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[摘要] 目的 回顾性分析实施锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位患者术后发生疼痛现象的原因。 方法 选取我院2015年4月～2016年4月实施锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术的44例患者为研究对象，观察患者术后疼痛位置及疼痛持续时间，依据Karlsson标准评估患者术后恢复的状况。 结果 出现术后疼痛的患者共32例，疼痛位置主要为肩部到喙突范圍内。其中17例患者的疼痛持续时间为术后1～2周，9例患者的疼痛持续时间为术后1个月，4例患者的疼痛持续时间为术后2～3个月，2例患者的疼痛持续时间已超过1年，疼痛情况还在持续。 结论 实施锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位患者术后发生疼痛现象很普遍，且痛点集中于肩部到喙突范围内。
[关键词] 锁骨钩钢板治疗；肩锁关节脱位术；疼痛现象；原因分析
[中图分类号] R687.4 3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）31-0029-03
肩锁关节脱位的病情发展十分迅速，患病人群占肩部损伤的5%～7%。其发病人群分布各个年龄层，其中以青年居多[1]。肩锁关节脱位的发病诱因多为暴力，当肩部受到外力攻击时可使肩胛骨及周围的组织发生移位，最终导致肩锁关节脱位现象[2]。临床表现型分为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型，常用X线检查来诊断其临床分型。若患者的表现型为Ⅰ型，可用绷带悬挂患肢1个月左右后，即可获得较好的治疗效果。而针对Ⅱ及Ⅲ型患者可以使用手术疗法，如锁骨钩钢板治疗方式[3]。本文回顾性分析44例肩锁关节脱位患者，分析患者在锁骨钩钢板术后的疼痛位置及疼痛持续时间，依据Karlsson标准评估患者术后恢复的状况，并取得了很好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院骨科 2015年4月～2016年4月实施锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术的患者44例作为研究对象。其中男31例，女13例，年龄20～57岁，平均（39.74±12.64）岁。其中摔伤11例，砸伤14例，暴力受伤19例。Ⅱ型9例，Ⅲ型35例。手术时长1～8 d，平均（4.35±5.74） d，纳入标准：①所有入选的患者经X线检查均满足肩锁关节脱位的诊断要求。②术后对患者进行长期的随访，且有完整的随访资料。③患者无心、肝、肾、脑等器质性疾病。④患者无精神相关性疾病。
1.2手术方法
依据患者的具体状况采用局部麻醉或全身麻醉的方式做术前处理。将患者的肩部处于较高的位置，以方便手术。于肩锁关节处切开，切口的位置为锁骨中间部位至肩峰外侧。暴露锁骨外侧及其周围的关节及韧带，并清除周围的组织及软骨。于肩峰上放置预先弯好的钢板，并将其固定于锁骨上。术后将切口缝好，并用绷带悬挂患肢1个月左右后，才可活动肩部。若患者于术后出现严重疼痛情况，可给予布洛芬止痛。
1.3 观察指标
观察患者术后的疼痛位置及疼痛持续时间，依据Karlsson标准评估患者术后恢复状况。采用Karlsson标准对术后治疗效果进行评价[4]，优：无痛，肩关节能够自由活动，X线检查显示关节之间的空隙≤5 mm；良：微痛，肩关节无法自由活动，X线检查显示5 mm<关节之间的空隙≤10 mm；差：疼痛，肩关节严重活动限制，X线检查显示关节处有脱位现象。
2 结果
44例患者中共出现术后疼痛32例，疼痛位置主要为肩部到喙突范围内。而且感到疼痛时均为患者在行功能性锻炼的情况下，特别是患者在做肩关节外展及前屈运动时痛感最为强烈。术后疼痛现象严重使患者的活动范围受限，如疼痛时患者肩关节外展的最大角度≤80°，而前屈时最大角度≤70°。痛感最强烈的时候为肩关节活动到最大限度时。手术后的治疗效果应用Karlsson标准评价，结果显示，优36例，良5例，差3例，优良率93.18%。结果表明锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位有较好的治疗效果。观察出现术后疼痛现象的患者，发现多数患者都存在明显的疼痛局限性压点，而这些疼痛压点的位置为肩部到喙突范围内。32例均在喙突及喙锁之间存在明显的疼痛性压点，15例还出现位于肩峰下面的疼痛点，但仅3例在关节脱位的位置出现疼痛点。其中17例的疼痛持续时间为术后1～2周，平均（1.56±0.45）周。9例患者的疼痛持续时间为术后1个月，4例患者的疼痛持续时间为术后2～3个月，平均（2.48±0.85）个月。2例患者的疼痛持续时间已超过1年，且情况还在持续。1年后对其进行随访，此2例患者的肩部活动受限，前屈的最大角度为90°，而外展的最大角度仅为75°。对2例患者进行X线检查，发现患者锁骨钩钢板位置良好，一切正常无异样，但2例患者出现肩峰上缝隙变窄的现象，其中1例患者出现关节钙化现象。对患者的资料进行分析，推测患者短时间内的疼痛主要是由于原发性损伤，如韧带损害及滑膜炎等导致，而术后患者长期疼痛是由创伤性肩峰下关节炎所致。
3讨论
肩锁关节脱位在日常生活中十分常见，采用牵拉式复位后，活动情况不灵活，所以大多数患者会采用手术治疗方法[5]。当肩部受到直接外力剧烈撞击或间接外力剧烈撞击时则可导致肩锁关节脱位。直接外力剧烈撞击的常见情况为摔倒时肩部先着地，受力向内延伸至锁骨部位，压迫锁骨向下移位。发生肩锁关节脱位的人群都会有过外伤的经历[6]。肩锁关节脱位后应根据不同的类型施予不同的处置方法。对于肩锁关节囊部位和损伤韧带且没有确定韧带是否断裂的情况，不需要进行特殊的处置，患者通过适当的休息或者用绷带悬吊患肢一定时间即可[7]。在肩部疼痛病症没有消失前和上肢功能还没有全部恢复的情况下，患者肩部尽量不要做剧烈运动，防止病症加重。若患者出现肩锁关节囊和韧带损伤严重或者锁骨远处半脱位的情况，则可使用吊带，与此同时将吊带及压垫共同使锁骨远端恢复原位，或者可以进行手术恢复原位[8]。若为喙锁关节和肩锁关节均断裂，且锁骨的远处全部脱位，患者应立刻行锁骨钩钢板手术治疗[9]。固定肩锁关节后，患者不会感到肩关节的活动显著受限。原因是做肩部外展的动作时，不仅是由肩锁关节控制锁骨的旋转与否，而且肩胛骨也在同步发生同样的运动，故对肩关节的运动影响较小[10，11]。 肩部關节的活动机制目前没有完全阐明，且肩锁关节约有一半关节面位置呈垂直状，剩下的关节面位置呈倾斜状。由于肩锁关节运动方式特殊，使常规的手术方式（克氏针与钢丝组合）治疗效果欠佳，而锁骨钩钢板所达到的效果更优一些[12-14]。锁骨钩钢板类型较特殊，其侧面有一横钩，可以将肩峰勾住，且钢板内侧上带有螺钉孔，能够将锁骨外侧固定好，使上抬的锁骨位置降低，恢复原位。本文以44例肩锁关节脱位患者为研究主体，分析患者在锁骨钩钢板术后的疼痛位置及疼痛持续时间，依据Karlsson标准评估患者术后恢复的状况。
位于肩峰下的关节组成为喙肩韧带、肩峰、肩袖、肩峰下滑囊，其结构基础直接决定肩部的前屈、外展等的活动功能。一般来说临床上肩关节旋转受限的患者是不能够很好的进行上举运动。锁骨钩的深度是指钢板长度，主要有15 mm和18 mm两种。锁骨钩深度对锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术的临床意义[15]：如果锁骨钩板选择过短，易造成复位困难以及复位后钩端的应力增大，易造成应力骨折、脱钩、断钩等。如果锁骨钩板选择过长，易进入肩峰下间隙，产生肩袖的损伤症状及钩端的磨损。
本文结果显示44例患者中出现术后疼痛的共有32例，疼痛的位置主要为肩部到喙突范围内。本研究中出现术后疼痛的15例患者使用的钢板长度均为18 mm，疼痛的原因可能为锁骨钩的深度选择过长所导致其进入肩峰下间隙，造成肩袖的损伤而出现疼痛现象。本研究发现共15例患者于肩下峰的位置出现疼痛点，造成疼痛的原因可能为过高的肩下峰下滑压力，及位于肩下峰下部的关节产生炎症等。患者于手术后，肩锁处的连接主要是依靠钢板钩端与肩峰互相所形成的压力。而关节可以在三维空间中任意的运动，易使软骨与钢板钩接触摩擦，从而在关节处产生炎症。
本研究中2例患者的疼痛时长已超过1年，疼痛情况还在持续。1年后对2例患者进行随访，发现2例患者的肩部活动受限，前屈的最大角度为90°，而外展的最大角度仅为75°。对2例患者进行X线检查，发现患者锁骨钩钢板位置良好，一切正常无异样，但2例患者的X线检查提示2例患者存在关节炎，鉴于2例患者的年龄较大，均超过50岁，其肩部软骨会退化、弹性不足且变薄，则患者患关节炎的机率增大。笔者认为若肩锁关节脱位的临床表现型为Ⅲ型，还是应将肩锁关节的位置恢复原样，才可达到最佳的治疗效果。
综上所述，本研究认为患者实施锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后发生近期疼痛现象是由创伤所导致，如韧带损害及滑膜炎等。而患者术后出现长期疼痛现象是由位于肩峰下面的关节产生炎症所导致，故可以适当地对钢板的钩端进行一定的改造，使其呈曲面状态，且尽可能地做薄，减少与软骨组织的摩擦。在手术的实际操作中，医师要根据关节面的位置放置好钢板，且动作一定要轻，以免因手术操作导致关节缝隙过小，造成疼痛。
[参考文献]
[1] 高原. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J]. 内蒙古中医药，2014，33（6）：32.
[2] 张经纬，李明，何贤峰，等. 带线锚钉与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2014， 29（7）：683-685.
[3] 苏兴平，王刚，李勇，等. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折68例临床观察[J]. 中国临床研究，2014， 27（2）：183-184.
[4] 阮永龙，谢杰，王双利，等. 带袢钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效比较[J]. 临床骨科杂志，2014，21 （4）：467-470.
[5] 王泽良. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧骨折128例[J]. 中国卫生产业，2014，36（12）：127.
[6] 徐林军，许永涛，汪勇刚，等. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端不稳定性骨折[J]. 临床骨科杂志，2014， 17（2）：203.
[7] 王树林. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效观察[J]. 中国卫生标准管理，2015，37 （8）：123-124.
[8] 孙宝余. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折后并发症的研究进展[J]. 医学理论与实践，2014，15（19）：2553-2555.
[9] 孙正阳. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]. 实用中西医结合临床，2015，15（7）：46-47.
[10] 苏兴平，王刚，李勇，等. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]. 临床骨科杂志，2014，17（3）：357.
[11] 袁福成. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]. 临床医学，2015，19（7）：87-88.
[12] 高杰，林勇，高英瑜，等. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2015，29 （22）：3341.
[13] 杨勇胜. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折临床疗效评价[J]. 当代医学，2015，24（6）：92-93.
[14] 梁家源，黎鉴秋，邓锦辉. 锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折疗效探讨[J]. 吉林医学，2015，36（7）：1288-1290.
[15] 冯锡光，唐俊，胡广健. 修补喙锁韧带对锁骨钩钢板内固定术治疗肩锁关节脱位临床效果的影响[J]. 山东医药，2016，56（20）：84-85.
（收稿日期：2016-08-15）
[关键词] 锁骨钩钢板治疗；肩锁关节脱位术；疼痛现象；原因分析
[中图分类号] R687.4 3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）31-0029-03
肩锁关节脱位的病情发展十分迅速，患病人群占肩部损伤的5%～7%。其发病人群分布各个年龄层，其中以青年居多[1]。肩锁关节脱位的发病诱因多为暴力，当肩部受到外力攻击时可使肩胛骨及周围的组织发生移位，最终导致肩锁关节脱位现象[2]。临床表现型分为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型，常用X线检查来诊断其临床分型。若患者的表现型为Ⅰ型，可用绷带悬挂患肢1个月左右后，即可获得较好的治疗效果。而针对Ⅱ及Ⅲ型患者可以使用手术疗法，如锁骨钩钢板治疗方式[3]。本文回顾性分析44例肩锁关节脱位患者，分析患者在锁骨钩钢板术后的疼痛位置及疼痛持续时间，依据Karlsson标准评估患者术后恢复的状况，并取得了很好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院骨科 2015年4月～2016年4月实施锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术的患者44例作为研究对象。其中男31例，女13例，年龄20～57岁，平均（39.74±12.64）岁。其中摔伤11例，砸伤14例，暴力受伤19例。Ⅱ型9例，Ⅲ型35例。手术时长1～8 d，平均（4.35±5.74） d，纳入标准：①所有入选的患者经X线检查均满足肩锁关节脱位的诊断要求。②术后对患者进行长期的随访，且有完整的随访资料。③患者无心、肝、肾、脑等器质性疾病。④患者无精神相关性疾病。
1.2手术方法
依据患者的具体状况采用局部麻醉或全身麻醉的方式做术前处理。将患者的肩部处于较高的位置，以方便手术。于肩锁关节处切开，切口的位置为锁骨中间部位至肩峰外侧。暴露锁骨外侧及其周围的关节及韧带，并清除周围的组织及软骨。于肩峰上放置预先弯好的钢板，并将其固定于锁骨上。术后将切口缝好，并用绷带悬挂患肢1个月左右后，才可活动肩部。若患者于术后出现严重疼痛情况，可给予布洛芬止痛。
1.3 观察指标
观察患者术后的疼痛位置及疼痛持续时间，依据Karlsson标准评估患者术后恢复状况。采用Karlsson标准对术后治疗效果进行评价[4]，优：无痛，肩关节能够自由活动，X线检查显示关节之间的空隙≤5 mm；良：微痛，肩关节无法自由活动，X线检查显示5 mm<关节之间的空隙≤10 mm；差：疼痛，肩关节严重活动限制，X线检查显示关节处有脱位现象。
2 结果
44例患者中共出现术后疼痛32例，疼痛位置主要为肩部到喙突范围内。而且感到疼痛时均为患者在行功能性锻炼的情况下，特别是患者在做肩关节外展及前屈运动时痛感最为强烈。术后疼痛现象严重使患者的活动范围受限，如疼痛时患者肩关节外展的最大角度≤80°，而前屈时最大角度≤70°。痛感最强烈的时候为肩关节活动到最大限度时。手术后的治疗效果应用Karlsson标准评价，结果显示，优36例，良5例，差3例，优良率93.18%。结果表明锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位有较好的治疗效果。观察出现术后疼痛现象的患者，发现多数患者都存在明显的疼痛局限性压点，而这些疼痛压点的位置为肩部到喙突范围内。32例均在喙突及喙锁之间存在明显的疼痛性压点，15例还出现位于肩峰下面的疼痛点，但仅3例在关节脱位的位置出现疼痛点。其中17例的疼痛持续时间为术后1～2周，平均（1.56±0.45）周。9例患者的疼痛持续时间为术后1个月，4例患者的疼痛持续时间为术后2～3个月，平均（2.48±0.85）个月。2例患者的疼痛持续时间已超过1年，且情况还在持续。1年后对其进行随访，此2例患者的肩部活动受限，前屈的最大角度为90°，而外展的最大角度仅为75°。对2例患者进行X线检查，发现患者锁骨钩钢板位置良好，一切正常无异样，但2例患者出现肩峰上缝隙变窄的现象，其中1例患者出现关节钙化现象。对患者的资料进行分析，推测患者短时间内的疼痛主要是由于原发性损伤，如韧带损害及滑膜炎等导致，而术后患者长期疼痛是由创伤性肩峰下关节炎所致。
3讨论
肩锁关节脱位在日常生活中十分常见，采用牵拉式复位后，活动情况不灵活，所以大多数患者会采用手术治疗方法[5]。当肩部受到直接外力剧烈撞击或间接外力剧烈撞击时则可导致肩锁关节脱位。直接外力剧烈撞击的常见情况为摔倒时肩部先着地，受力向内延伸至锁骨部位，压迫锁骨向下移位。发生肩锁关节脱位的人群都会有过外伤的经历[6]。肩锁关节脱位后应根据不同的类型施予不同的处置方法。对于肩锁关节囊部位和损伤韧带且没有确定韧带是否断裂的情况，不需要进行特殊的处置，患者通过适当的休息或者用绷带悬吊患肢一定时间即可[7]。在肩部疼痛病症没有消失前和上肢功能还没有全部恢复的情况下，患者肩部尽量不要做剧烈运动，防止病症加重。若患者出现肩锁关节囊和韧带损伤严重或者锁骨远处半脱位的情况，则可使用吊带，与此同时将吊带及压垫共同使锁骨远端恢复原位，或者可以进行手术恢复原位[8]。若为喙锁关节和肩锁关节均断裂，且锁骨的远处全部脱位，患者应立刻行锁骨钩钢板手术治疗[9]。固定肩锁关节后，患者不会感到肩关节的活动显著受限。原因是做肩部外展的动作时，不仅是由肩锁关节控制锁骨的旋转与否，而且肩胛骨也在同步发生同样的运动，故对肩关节的运动影响较小[10，11]。 肩部關节的活动机制目前没有完全阐明，且肩锁关节约有一半关节面位置呈垂直状，剩下的关节面位置呈倾斜状。由于肩锁关节运动方式特殊，使常规的手术方式（克氏针与钢丝组合）治疗效果欠佳，而锁骨钩钢板所达到的效果更优一些[12-14]。锁骨钩钢板类型较特殊，其侧面有一横钩，可以将肩峰勾住，且钢板内侧上带有螺钉孔，能够将锁骨外侧固定好，使上抬的锁骨位置降低，恢复原位。本文以44例肩锁关节脱位患者为研究主体，分析患者在锁骨钩钢板术后的疼痛位置及疼痛持续时间，依据Karlsson标准评估患者术后恢复的状况。
位于肩峰下的关节组成为喙肩韧带、肩峰、肩袖、肩峰下滑囊，其结构基础直接决定肩部的前屈、外展等的活动功能。一般来说临床上肩关节旋转受限的患者是不能够很好的进行上举运动。锁骨钩的深度是指钢板长度，主要有15 mm和18 mm两种。锁骨钩深度对锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术的临床意义[15]：如果锁骨钩板选择过短，易造成复位困难以及复位后钩端的应力增大，易造成应力骨折、脱钩、断钩等。如果锁骨钩板选择过长，易进入肩峰下间隙，产生肩袖的损伤症状及钩端的磨损。
本文结果显示44例患者中出现术后疼痛的共有32例，疼痛的位置主要为肩部到喙突范围内。本研究中出现术后疼痛的15例患者使用的钢板长度均为18 mm，疼痛的原因可能为锁骨钩的深度选择过长所导致其进入肩峰下间隙，造成肩袖的损伤而出现疼痛现象。本研究发现共15例患者于肩下峰的位置出现疼痛点，造成疼痛的原因可能为过高的肩下峰下滑压力，及位于肩下峰下部的关节产生炎症等。患者于手术后，肩锁处的连接主要是依靠钢板钩端与肩峰互相所形成的压力。而关节可以在三维空间中任意的运动，易使软骨与钢板钩接触摩擦，从而在关节处产生炎症。
本研究中2例患者的疼痛时长已超过1年，疼痛情况还在持续。1年后对2例患者进行随访，发现2例患者的肩部活动受限，前屈的最大角度为90°，而外展的最大角度仅为75°。对2例患者进行X线检查，发现患者锁骨钩钢板位置良好，一切正常无异样，但2例患者的X线检查提示2例患者存在关节炎，鉴于2例患者的年龄较大，均超过50岁，其肩部软骨会退化、弹性不足且变薄，则患者患关节炎的机率增大。笔者认为若肩锁关节脱位的临床表现型为Ⅲ型，还是应将肩锁关节的位置恢复原样，才可达到最佳的治疗效果。
综上所述，本研究认为患者实施锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后发生近期疼痛现象是由创伤所导致，如韧带损害及滑膜炎等。而患者术后出现长期疼痛现象是由位于肩峰下面的关节产生炎症所导致，故可以适当地对钢板的钩端进行一定的改造，使其呈曲面状态，且尽可能地做薄，减少与软骨组织的摩擦。在手术的实际操作中，医师要根据关节面的位置放置好钢板，且动作一定要轻，以免因手术操作导致关节缝隙过小，造成疼痛。
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[9] 孙正阳. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]. 实用中西医结合临床，2015，15（7）：46-47.
[10] 苏兴平，王刚，李勇，等. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]. 临床骨科杂志，2014，17（3）：357.
[11] 袁福成. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]. 临床医学，2015，19（7）：87-88.
[12] 高杰，林勇，高英瑜，等. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2015，29 （22）：3341.
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（收稿日期：2016-08-15）