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剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊着床于前次剖宫产术后切口瘢痕处，是剖宫产术后远期并发症和临床罕见异位妊娠之一【1】。其发生率为0.045%，占剖宫产后发生异位妊娠的6.1% 。随着近年来剖宫产率的不断攀升，CSP的发生率也呈现增加趋势。因其临床表现多样，早期容易漏诊，而此类疾病如不能早期及时处理，可出现子宫破裂和难以控制的大出血，危及患者生命，行子宫切除后致使患者失去生育能力等 。目前相关文献报道多为个案研究，尚缺乏对该疾病诊断和处理统一的认识。本文通过回顾性分析我院诊治的42例CSP患者的临床资料和国内外相关文献报道，以探索该病的早期诊断标准及规范化治疗措施，从而提高对该病的认识与诊治水平，降低不良反应发生率。现将相关研究内容报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文对我院妇产科2007年1月至2010年12月诊治的42例子宫下段横切口的CSP患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄24-41岁，平均(30.27±4.33)岁；孕次2-6次，产次1-3次；42例患者均至少有1次剖宫产史，其中3例有2次剖宫产史；本次妊娠距最近1次剖宫产间隔时间为0.5-13年，平均(4.72±2.29)年。诊断标准为（1）阴道彩超采用Godin 等提出的诊断标准：无宫腔内或宫颈管妊娠证据；孕囊生长在子宫下段前壁，其与膀胱之间的肌壁厚度≤5 mm；子宫下段肌层有缺损，肌壁连续性中断。（2）清宫组织经病理检查证实。（3）术中发现瘢痕部位异常并最后经病理检查确诊。
1.2 临床表现及辅助检查 （1）所有患者均有停经史，停经时间为37-83天，平均(59.74±7.04)天；34例以不同程度无痛性不规则阴道流血为主要临床表现，其中17例因院外误诊行药物流产或人工流产后阴道流血淋漓不尽，5例流产后出现阴道大量流血伴休克；我院误诊2例而行人工流产出现术中大出血；8例患者无明显腹痛及阴道流血。（2）妇科检查7例无明显异常；27例子宫如孕40-73天大小，宫颈管存在，宫颈未见变形；仅8例触及子宫下段膨大。（3）所有患者尿HCG均为阳性，血HCG值与正常妊娠者比较差异无显著性。超声图像42例患者宫腔及宫颈管内未见确切孕囊，子宫前壁下段形态和回声异常，其中13例可见胚芽和心血管搏动；其余29例表现为子宫前壁肌层变薄或连续性中断，厚度约1.5-4.6mm。
2 治疗及结局
2.1 药物保守治疗 22例患者因病情稳定，阴道流血量少给予甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）100 mg单次静脉滴注或20 mg静脉滴注，每天1次，连用5天（如10天后血β-HCG水平下降＜50％再行第2个疗程治疗），待血β-HCG水平基本恢复正常后，在超声监视下行清宫术。患者住院时间13天-3.5个月，平均(47.93±13.34)天。整个治疗过程中7例出现转氨酶升高，给予积极护肝保肝治疗后恢复正常水平；药物治疗中2例因阴道持续流血＞2000ml转为子宫切除；清宫术中出现阴道大出血者11例，均急行子宫切除治疗；转为子宫切除共13例，占61.90%。
2.2 子宫动脉介入治疗 明确诊断为CSP的17例患者治疗前血β-HGG值高于1500mIU/ml，行双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤各100mg，并各填塞明胶海绵屑100mg，待血β-HCG水平基本恢复正常后，于超声监视下行清宫术。17例患者均顺利完成治疗，住院时间8天-13个月，平均(11.17±2.01)天；术后无穿刺部位感染、盆腔感染或臀部缺血性疼痛及坏死等发生；仅1例出现下肢静脉血栓，予以抗凝治疗后恢复；另有1例因合并有多发性子宫肌瘤，且无生育要求，要求行全子宫切除。
2.3 手术治疗 3例患者因出血量大（出血总量＞2000ml）危及生命，且其中1例诊断明确，发现胎盘植入范围大，行全子宫切除治疗。此3例患者及转为手术切除治疗的14例患者，均顺利完成手术，术后无明显并发症发生，住院5-9天，平均(6.94±1.67)天。
3 讨论
目前CSP发生的确切发病机制尚不明确，多数学者认为其可能与手术所致子宫内膜损伤有关，即剖宫产术后子宫切口因愈合不良或炎症感染形成瘢痕部位微小裂隙，再次妊娠时的受精卵可通过穿透该微小裂隙在此著床 。由于此瘢痕处肌纤维少、收缩能力差，当胚胎与宫壁分离时，开放的血窦不易关闭，易发生致命性大出血【2】。
CSP的临床表现无特异性，诊断需要依靠临床病史、症状体征及辅助检查进行综合判断，其中有明确的剖宫产史及于瘢痕处发现妊娠囊是诊断该疾病的关键。超声检查在诊断CSP中发挥了重要作用，但仍存在鉴别的困难，临床诊断中需与宫颈妊娠或不全流产等疾病相鉴别。
目前临床对CSP的治疗以杀胚、排除妊娠囊、减少出血及保留子宫为原则，治疗方法包括药物保守治疗及动脉栓塞治疗。保守治疗多采用甲氨蝶呤，适用于患者一般情况较好、阴道流血少或基础医院。动脉栓塞治疗是目前首选针对出血较多患者行之有效的治疗方式，具有创伤小、安全、快捷等特点，但其后期是否影响卵巢功能还有待进一步研究。当血β-HCG 恢复或接近正常水平时，可采用超声检测下清宫术，以免多次刮宫和子宫穿孔的危险。针对停经时间长、胎盘植入范围广、程度深、难以控制的阴道出血或其他治疗失败及无生育要求的，可采用手术子宫切除治疗。
总之，随着人们对CSP认识的深入，对于有剖宫产病史的患者，再次妊娠时应警惕CSP的发生，及早行超声检测。对于确诊病例，应根据基本病情采取个性化的治疗方案，最终达到临床治愈。
参考文献
[1] 王红.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床诊治分析[J].中国全科医学，2010，13（3）：275-277．
[2] 李丽，马树强，陈曼诗，等.剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（30）：282-283
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文对我院妇产科2007年1月至2010年12月诊治的42例子宫下段横切口的CSP患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄24-41岁，平均(30.27±4.33)岁；孕次2-6次，产次1-3次；42例患者均至少有1次剖宫产史，其中3例有2次剖宫产史；本次妊娠距最近1次剖宫产间隔时间为0.5-13年，平均(4.72±2.29)年。诊断标准为（1）阴道彩超采用Godin 等提出的诊断标准：无宫腔内或宫颈管妊娠证据；孕囊生长在子宫下段前壁，其与膀胱之间的肌壁厚度≤5 mm；子宫下段肌层有缺损，肌壁连续性中断。（2）清宫组织经病理检查证实。（3）术中发现瘢痕部位异常并最后经病理检查确诊。
1.2 临床表现及辅助检查 （1）所有患者均有停经史，停经时间为37-83天，平均(59.74±7.04)天；34例以不同程度无痛性不规则阴道流血为主要临床表现，其中17例因院外误诊行药物流产或人工流产后阴道流血淋漓不尽，5例流产后出现阴道大量流血伴休克；我院误诊2例而行人工流产出现术中大出血；8例患者无明显腹痛及阴道流血。（2）妇科检查7例无明显异常；27例子宫如孕40-73天大小，宫颈管存在，宫颈未见变形；仅8例触及子宫下段膨大。（3）所有患者尿HCG均为阳性，血HCG值与正常妊娠者比较差异无显著性。超声图像42例患者宫腔及宫颈管内未见确切孕囊，子宫前壁下段形态和回声异常，其中13例可见胚芽和心血管搏动；其余29例表现为子宫前壁肌层变薄或连续性中断，厚度约1.5-4.6mm。
2 治疗及结局
2.1 药物保守治疗 22例患者因病情稳定，阴道流血量少给予甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）100 mg单次静脉滴注或20 mg静脉滴注，每天1次，连用5天（如10天后血β-HCG水平下降＜50％再行第2个疗程治疗），待血β-HCG水平基本恢复正常后，在超声监视下行清宫术。患者住院时间13天-3.5个月，平均(47.93±13.34)天。整个治疗过程中7例出现转氨酶升高，给予积极护肝保肝治疗后恢复正常水平；药物治疗中2例因阴道持续流血＞2000ml转为子宫切除；清宫术中出现阴道大出血者11例，均急行子宫切除治疗；转为子宫切除共13例，占61.90%。
2.2 子宫动脉介入治疗 明确诊断为CSP的17例患者治疗前血β-HGG值高于1500mIU/ml，行双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤各100mg，并各填塞明胶海绵屑100mg，待血β-HCG水平基本恢复正常后，于超声监视下行清宫术。17例患者均顺利完成治疗，住院时间8天-13个月，平均(11.17±2.01)天；术后无穿刺部位感染、盆腔感染或臀部缺血性疼痛及坏死等发生；仅1例出现下肢静脉血栓，予以抗凝治疗后恢复；另有1例因合并有多发性子宫肌瘤，且无生育要求，要求行全子宫切除。
2.3 手术治疗 3例患者因出血量大（出血总量＞2000ml）危及生命，且其中1例诊断明确，发现胎盘植入范围大，行全子宫切除治疗。此3例患者及转为手术切除治疗的14例患者，均顺利完成手术，术后无明显并发症发生，住院5-9天，平均(6.94±1.67)天。
3 讨论
目前CSP发生的确切发病机制尚不明确，多数学者认为其可能与手术所致子宫内膜损伤有关，即剖宫产术后子宫切口因愈合不良或炎症感染形成瘢痕部位微小裂隙，再次妊娠时的受精卵可通过穿透该微小裂隙在此著床 。由于此瘢痕处肌纤维少、收缩能力差，当胚胎与宫壁分离时，开放的血窦不易关闭，易发生致命性大出血【2】。
CSP的临床表现无特异性，诊断需要依靠临床病史、症状体征及辅助检查进行综合判断，其中有明确的剖宫产史及于瘢痕处发现妊娠囊是诊断该疾病的关键。超声检查在诊断CSP中发挥了重要作用，但仍存在鉴别的困难，临床诊断中需与宫颈妊娠或不全流产等疾病相鉴别。
目前临床对CSP的治疗以杀胚、排除妊娠囊、减少出血及保留子宫为原则，治疗方法包括药物保守治疗及动脉栓塞治疗。保守治疗多采用甲氨蝶呤，适用于患者一般情况较好、阴道流血少或基础医院。动脉栓塞治疗是目前首选针对出血较多患者行之有效的治疗方式，具有创伤小、安全、快捷等特点，但其后期是否影响卵巢功能还有待进一步研究。当血β-HCG 恢复或接近正常水平时，可采用超声检测下清宫术，以免多次刮宫和子宫穿孔的危险。针对停经时间长、胎盘植入范围广、程度深、难以控制的阴道出血或其他治疗失败及无生育要求的，可采用手术子宫切除治疗。
总之，随着人们对CSP认识的深入，对于有剖宫产病史的患者，再次妊娠时应警惕CSP的发生，及早行超声检测。对于确诊病例，应根据基本病情采取个性化的治疗方案，最终达到临床治愈。
参考文献
[1] 王红.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床诊治分析[J].中国全科医学，2010，13（3）：275-277．
[2] 李丽，马树强，陈曼诗，等.剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（30）：282-283