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摘要：目前为止，类风湿性关节炎（RA）的诊断还没有统一的严格标准，通常使用的诊断手法多是依赖于临床症状、影像学检查和实验室指标三个方面的综合考虑，其中影像学检查时对相关骨关节部门所进行的X线等多种检测指标。但是本文主张从循证医学角度对类风湿性关节炎的实验室诊断做出研究，以便提出最有利的诊断RA的实验室诊断方案。
关键词：类风湿关节炎实验诊断循证医学
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0097-01
循证医学是由加拿大麦克马斯大学的David Sackett教授等提出的，这是一种明确，谨慎而明智地利用目前最佳证据来对每一个患者做出诊断治疗。可以说，将循证医学原则运用到检验医学中，在遵守循证医学的基础上，可以按照临床科室与临床实验室的更紧密结合来促使实验有效性与实用性的提高。也就是说按照循证医学“以当前最佳证据为基础”的标准，对检验医学的研究设计与文献评价进行规范，其目的就是通过提供最佳的检验效果所获取的关于医患双方最有利的实验诊断效能成本与效果分析等来帮助临床医生做出诊断、预防与治疗。
1材料与方法
1.1文献收集。通过对美国NCBI与国内的维普万方知网等数据库检索发现，2000年至今，以类风湿关节炎为关键词的文献近两万篇，再按照类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗RA33、抗环瓜氨酸多肽等为检索词进行检索共计538篇，这些研究的RA诊断标准都与1987年美国风湿病学会修订的类风湿性关节炎诊断标准一致。但是目前国际上循证检验医学在证据质量分级上还缺少统一的标准，大多数诊断性研究相关文献多是使用Whiting等制定的QUADAS文献质量工具的十四条质量标准，通过“是、否与不清楚”三个层次进行划分：病例谱是否有各种病例及易混淆的疾病病例；研究对象是否具有明确的选择标准；在区分有病无病时，金标准是否准确；在避免出现疾病病情的变化时，金标准与待评价试验检测的间隔时间是否足够；所有的样本或随机选择的样本是否均接受了金标准试验；所有病例无论待评价试验的结果如何，是否都接受了相同的金标准试验；金标准试验是否已经与待评价试验分开；评价试验的操作描述的是否足够清楚且可重复；待评价试验的结果判读是否是在不知晓金标准试验结果的情况下进行的；金标准试验的结果判读是否是在不知晓待评价试验结果的情况下进行的；当解释试验结果时可获得的临床资料是否与实际应用中可获得的临床资料一致；是否报告了难以解释冲间试验结果；对退出研究的病例是否进行解释等。以上14条标准，如果所选研究适合条目，所选研究没有明确报告与所选研究是部分选择标准，分别对应“是、否与不清楚”。
1.2Meta-分析方法应用。按照系统所使用软件要求来获取四格表信息，采取X2检验比较诊断有时比，然后分析各个研究结果之间的异质性，设定显著性结果为P=0.1，通过I2对异质性大小进行评估，I2小于25%就异质性较小，大于25%小于50%就是中等异质性，大于50%就是表明研究结果之间存在着高度异质性。倘若存在着异质性，便需要进行敏感性分析，通过对敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比等的计算合并，结果：SROC曲线与AUC都可以用95%CI置信区间表示。
2结果
为了评价结果标准化，可以应用评分方法将文献资料进行分类分级，按是1分，否-1分，不清楚0分，按照评分对文献进行分类。然后研究Anti-CCP、IgM-RFs、AKA总体诊断效能评价，Anti-CCP与IgM-RFs的诊断效能比较，Anti-CCP与AKA的诊断效能比较与AKA与IgM-RFS诊断效能比较研究。
3结论
RA作为自身免疫性疾病，有着很高的致残率，如果早期能够进行有效地控制RA患者关节的发展，可以很大程度降低致残率，目前临床中较多时是RA实验室诊断项目，但是这些实验室诊断项目并没有一个较为有效的诊断敏感度与特异度，也就是说，在临床应用中各个实验室之间诊断项目的选择并不一致，这样也就不存在完整统一的诊断检测方法。
近年来医学界逐步对各抗体的检测加以重视，AKA、抗RA33、Anti-CCP、RFS等检测项目逐步受到人们认识、重视并被应用于临床。如果不对Cutoff值的差异进行考虑，检测Anti-CCP的15篇研究与7篇检测IgM-RFS的研究分别不存在一致性与存在高度的异质性，后7篇中其合并敏感度和合并特异度均较高。其中文献中Kamal12005的DOR明显与其他文献有着很大的异质性，不把这个文献计算在内，其他六篇也具有高度异质性，表明文献Kamal12005其DOR虽区别于其它，但在合并敏感度与合并特异度上没有较大的改变；5篇文献同时研究IgM-RFs与Anti-CCP对RA的诊断价值，IgM-RFs合并敏感度比Anti-CCP要高，但特异度却不如Anti-CCP，而AUC比较显示Anti-CCP对RA的诊断效能要比IgM-RFs优秀；12篇检测AKA的研究合并DOR分析，表明各研究间有中度异质性，其合并特异度较高；8篇文献同时研究AKA与Anti-CCP对RA的诊断价值，合并敏感度后者较高而合并特异度AKA较后者高，AUC比较显示AKA对RA的诊断效能不如Anti-CCP；4篇文献同时研究AKA与IgM-RFS对RA的诊断价值，IgM-RFS合并敏感度高于AKA，AKA合并特异度较理想，AUC比较显示AKA对RA的诊断效能优于IgM-RFs。
RA的诊断效能由高到低依次为Anti-CCP、AKA、IgM-RFs。Anti-eeP、IgM-RFs有着比较好的诊断RA的敏感度和特异度，AKA特异度最高。由于文献数量有限而且质量差别不小，同时国内文献研究又有着一定的趋同性，所以在RA诊断效能评价的相关检测项目的分析还不够充分，有待进一步研究。参考文献
[1]张英.类风湿关节炎实验室诊断的应用探讨[J]，中国实用医药，2011，08
[2]何羿婷.类风湿关节炎治疗方案研究[D]，广州中医药大学，2005药物流产终止早期
关键词：类风湿关节炎实验诊断循证医学
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0097-01
循证医学是由加拿大麦克马斯大学的David Sackett教授等提出的，这是一种明确，谨慎而明智地利用目前最佳证据来对每一个患者做出诊断治疗。可以说，将循证医学原则运用到检验医学中，在遵守循证医学的基础上，可以按照临床科室与临床实验室的更紧密结合来促使实验有效性与实用性的提高。也就是说按照循证医学“以当前最佳证据为基础”的标准，对检验医学的研究设计与文献评价进行规范，其目的就是通过提供最佳的检验效果所获取的关于医患双方最有利的实验诊断效能成本与效果分析等来帮助临床医生做出诊断、预防与治疗。
1材料与方法
1.1文献收集。通过对美国NCBI与国内的维普万方知网等数据库检索发现，2000年至今，以类风湿关节炎为关键词的文献近两万篇，再按照类风湿因子、抗角蛋白抗体、抗RA33、抗环瓜氨酸多肽等为检索词进行检索共计538篇，这些研究的RA诊断标准都与1987年美国风湿病学会修订的类风湿性关节炎诊断标准一致。但是目前国际上循证检验医学在证据质量分级上还缺少统一的标准，大多数诊断性研究相关文献多是使用Whiting等制定的QUADAS文献质量工具的十四条质量标准，通过“是、否与不清楚”三个层次进行划分：病例谱是否有各种病例及易混淆的疾病病例；研究对象是否具有明确的选择标准；在区分有病无病时，金标准是否准确；在避免出现疾病病情的变化时，金标准与待评价试验检测的间隔时间是否足够；所有的样本或随机选择的样本是否均接受了金标准试验；所有病例无论待评价试验的结果如何，是否都接受了相同的金标准试验；金标准试验是否已经与待评价试验分开；评价试验的操作描述的是否足够清楚且可重复；待评价试验的结果判读是否是在不知晓金标准试验结果的情况下进行的；金标准试验的结果判读是否是在不知晓待评价试验结果的情况下进行的；当解释试验结果时可获得的临床资料是否与实际应用中可获得的临床资料一致；是否报告了难以解释冲间试验结果；对退出研究的病例是否进行解释等。以上14条标准，如果所选研究适合条目，所选研究没有明确报告与所选研究是部分选择标准，分别对应“是、否与不清楚”。
1.2Meta-分析方法应用。按照系统所使用软件要求来获取四格表信息，采取X2检验比较诊断有时比，然后分析各个研究结果之间的异质性，设定显著性结果为P=0.1，通过I2对异质性大小进行评估，I2小于25%就异质性较小，大于25%小于50%就是中等异质性，大于50%就是表明研究结果之间存在着高度异质性。倘若存在着异质性，便需要进行敏感性分析，通过对敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比等的计算合并，结果：SROC曲线与AUC都可以用95%CI置信区间表示。
2结果
为了评价结果标准化，可以应用评分方法将文献资料进行分类分级，按是1分，否-1分，不清楚0分，按照评分对文献进行分类。然后研究Anti-CCP、IgM-RFs、AKA总体诊断效能评价，Anti-CCP与IgM-RFs的诊断效能比较，Anti-CCP与AKA的诊断效能比较与AKA与IgM-RFS诊断效能比较研究。
3结论
RA作为自身免疫性疾病，有着很高的致残率，如果早期能够进行有效地控制RA患者关节的发展，可以很大程度降低致残率，目前临床中较多时是RA实验室诊断项目，但是这些实验室诊断项目并没有一个较为有效的诊断敏感度与特异度，也就是说，在临床应用中各个实验室之间诊断项目的选择并不一致，这样也就不存在完整统一的诊断检测方法。
近年来医学界逐步对各抗体的检测加以重视，AKA、抗RA33、Anti-CCP、RFS等检测项目逐步受到人们认识、重视并被应用于临床。如果不对Cutoff值的差异进行考虑，检测Anti-CCP的15篇研究与7篇检测IgM-RFS的研究分别不存在一致性与存在高度的异质性，后7篇中其合并敏感度和合并特异度均较高。其中文献中Kamal12005的DOR明显与其他文献有着很大的异质性，不把这个文献计算在内，其他六篇也具有高度异质性，表明文献Kamal12005其DOR虽区别于其它，但在合并敏感度与合并特异度上没有较大的改变；5篇文献同时研究IgM-RFs与Anti-CCP对RA的诊断价值，IgM-RFs合并敏感度比Anti-CCP要高，但特异度却不如Anti-CCP，而AUC比较显示Anti-CCP对RA的诊断效能要比IgM-RFs优秀；12篇检测AKA的研究合并DOR分析，表明各研究间有中度异质性，其合并特异度较高；8篇文献同时研究AKA与Anti-CCP对RA的诊断价值，合并敏感度后者较高而合并特异度AKA较后者高，AUC比较显示AKA对RA的诊断效能不如Anti-CCP；4篇文献同时研究AKA与IgM-RFS对RA的诊断价值，IgM-RFS合并敏感度高于AKA，AKA合并特异度较理想，AUC比较显示AKA对RA的诊断效能优于IgM-RFs。
RA的诊断效能由高到低依次为Anti-CCP、AKA、IgM-RFs。Anti-eeP、IgM-RFs有着比较好的诊断RA的敏感度和特异度，AKA特异度最高。由于文献数量有限而且质量差别不小，同时国内文献研究又有着一定的趋同性，所以在RA诊断效能评价的相关检测项目的分析还不够充分，有待进一步研究。参考文献
[1]张英.类风湿关节炎实验室诊断的应用探讨[J]，中国实用医药，2011，08
[2]何羿婷.类风湿关节炎治疗方案研究[D]，广州中医药大学，2005药物流产终止早期