【摘  要】目的：探讨经腹氯化钾减胎术在多胎妊娠中的应用，并分析减胎后导致流产的风险因素。方法：收集2012年1月-2018年12月在中山市博爱医院产前诊断中心进行经腹氯化钾选择性减胎术的多胎妊娠病例共88例，根据保留胎儿的数目和减胎孕周分别分为单胎组和双胎组、早孕期组和中孕期组，比较保留胎儿数目、减胎孕周对妊娠结局的影响。对流产组和分娩组的母体孕产次、手术时间、进针次数、氯化钾用量进行单因素分析，探讨对减胎术后流产发生情况的影响。结果：88例减胎病例，一次性减胎成功率96.59%（85/88），9例流产，2例失访。减胎时孕周及保留胎儿个数对流产发生率无影响（P=0.698、P=1.0），保留胎儿数目对孕妇孕周和出生体重有影响（χ²=4.887，P=0.027、t=4.28，P=0.000）。孕妇孕产次、手术时间、进针次数和氯化钾用量对术后流产的发生无显著影响。结论：经腹氯化钾减胎术在早中孕期均可进行，可有效改善多胎妊娠的围产结局。减胎失败者可间隔2周后再次进行减胎术。术前严格掌握禁忌症，存在禁忌症的多胎妊娠孕妇应慎重选择减胎时机。

【关键词】多胎妊娠;减胎术;妊娠结局

【中图分类号】R473.71      【文献标识码】B      【文章编号】1004-7484（2020）09-0114-02
　　随着辅助生殖技术的快速发展以及我国二胎生育政策的开放，多胎妊娠孕妇以及高龄孕妇相比以往明显增多。由于多胎妊娠的诸多不良并发症和高龄孕妇自身的高危因素，有必要对多胎妊娠孕妇进行选择性减胎术，这使得各地减胎术数量较以往增多。国外也报道多胎妊娠减胎术逐年增加，且随着减胎术操作的不断改进和探索，行减胎术后的妊娠结局良好。本文就我中心近年来的多胎妊娠孕妇经腹氯化钾减胎术的病例进行分析总结，探讨经腹氯化钾减胎术在多胎妊娠中的应用价值，并分析减胎后导致流产的风险因素，总结经验、归纳不足，为指导今后临床减胎提供参考。
　　1、资料及方法
　　1.1 研究对象和分组
　　收集2012年1月-2018年12月在我院产前诊断中心进行多胎减胎的病例共88例，其中11例为自然受孕，9例为服用促排卵药物后受孕，68例为体外受精-胚胎移植技术受孕。包括双绒毛膜双羊膜囊双胎减胎43例，其中因双胎之一胎儿结构异常或染色体异常减胎者26例、因孕妇疤痕子宫减胎者9例、因家庭经济因素要求减胎者8例;三胎减胎45例，其中三绒毛膜三羊膜囊三胎减胎者24例、双绒毛膜三羊膜囊三胎减胎者20例、双绒毛膜双羊膜囊三胎减胎者1例。术前向孕妇及家属说明减胎的风险和必要性，并签署知情同意书。依据胎儿数目、绒毛膜性及孕妇要求，确定被减胎儿的数目。根据减胎后保留胎儿数目分为两组：保留单胎组、保留双胎组;根据减胎孕周分为：早孕期组、中孕期组。目前所有病例均已结束妊娠。
　　1.2 术前准备
　　术前孕妇完善血尿常规、凝血功能、心电图，并再次行B超检查，确定胎儿数目、方位、胎盘位置、绒毛膜性，测量胎儿生长径线。减胎当日测量生命体征，排除高血压和发热等禁忌症。
　　1.3 采用的仪器和试剂
　　Aloka超声仪、3.5MHz腹部穿刺探头、穿刺支架、22G PTC穿刺针、10%KCL溶液。
　　1.4 减胎方法
　　孕妇术前排空膀胱，取仰卧位，常规腹部消毒铺巾，用消毒套袖包裹超声探头和探头线，放置穿刺支架。再次确定被减胎儿，找到被减胎儿心脏的四腔心切面，并以最大平面显示，在超声引导下将22G PTC穿刺针快速刺入胎儿心脏，以是否回抽到血判定，快速注入4-10ml 10%KCL溶液，可见被减胎儿心跳减慢并逐渐停止，此时需观察5分钟，若胎心未恢复，即可拔针。减胎过程中注意观察保留胎儿的心率。术后嘱孕妇注意休息，并服用中成药保胎治疗，注意腹痛、阴道流血和流水情况。术后第2、7天复查超声，了解胎儿宫内情况，每2周复查凝血功能，减胎后随访有无流产、早产及妊娠期并发症情况。
　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS22.0分析软件对数据进行统计分析，对计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验，当P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2、結果
　　2.1 减胎手术情况
　　88例减胎孕妇的平均年龄为32.07岁（23-42岁），减胎孕周为12-36⁺¹周，早孕期减胎孕周为12-13⁺⁶周，成功率为86.67%（13/15）;中孕期减胎孕周为14-25⁺¹周，成功为98.59%（70/71）。5例因中孕期胎儿结构筛查超声提示双胎之一结构异常于孕34-36⁺¹周行减胎术。减去一胎者66例，减去两胎者22例。手术时间为4-30分钟，术中注射KCL溶液每胎平均6.07ml，最低剂量为3ml，最高剂量为20ml。85例孕妇一次减胎成功，3例孕妇因减胎后胎心恢复或首次减胎时无法刺入心脏而安排进行了第二次减胎术。每胎进针一次并减胎成功的孕妇占70.45%（62/88），存在多次进针的孕妇占29.55%（26/88）（见图表1）。
　　2.2减胎术后并发症及妊娠结局情况
　　1例孕妇于23⁺⁴周行减胎术，术后第11天（孕25⁺²周）发生流产;7例孕妇于12⁺⁴-19⁺³周行减胎术，减胎术5-12周后发生晚期流产，流产孕周为19⁺⁶周-27⁺³周;1例孕妇于孕12⁺⁴周减胎术，孕21⁺³周因超声发现保留胎儿死胎引产;1例孕妇于孕12⁺⁴周因双胎之一露脑畸形行减胎术，孕19⁺³周行保留胎羊膜腔穿刺术，术后第二天出现阴道流水，入院保胎治疗至21⁺⁴周，因孕妇出现宫内感染终止妊娠;2例术后失访。其余76例均分娩，其中孕27周分娩1例，孕28-32周分娩5例，32-36周分娩14例，37-41⁺³周分娩56例，新生儿体重平均体重为2569±659g。 　　2.3 减胎病例组间妊娠结局比较
　　88例减胎病例中，保留单胎组65例、保留双胎组23例，两组间的流产发生情况差异无统计学意义（P=0.698），保留胎儿的数目与是否发生早产和出生体重有统计学差异（χ²=4.887，P=0.027、t=4.28，P=0.000）。早孕期减胎15例、中孕期71例，其减胎孕周分别为12-13⁺⁷周、14-25⁺¹周，两组的流产情况差异无统计学意义。见图表2、图表3。
　　2.4减胎后流产病例的高危因素分析
　　在已知妊娠结局的减胎病例中，流产病例占10.23%（9/88），包括1例早孕期减胎和8例中孕期减胎。其中2例流产考虑为宫颈机能不全;1例术前检查提示C-反应蛋白升高;1例术前超声提示胎膜部分剥离，1例于孕19+周行羊膜腔穿刺术，术后2周发生流产;其余4例术前无特殊。具体见图表4。
　　对流产病例和分娩病例的孕产次、手术时间、进针次数、KCL用量进行单因素统计分析，结果显示两组间无差异，见图表5。
　　3讨论
　　近年来，随着辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠的发生率明显增多。多胎妊娠的孕妇，在孕期出现妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病及产后出血发生率明显增高，其胎儿发生早产、胎儿生长受限的风险也增加。为降低母胎并发症，改善围产儿结局，多胎妊娠减胎术被应用于临床并显示出重要的价值。
　　在多胎妊娠减胎术中，有学者就保留胎儿的数目是否对妊娠结局存在影响进行了报道。李南等报道了保留单胎与双胎的流产率以及34周内的早产率无统计学差异，但两组间新生儿平均体重分别为2997g和2223g，有统计学差异。本中心减胎术保留单胎和保留双胎的流产率差异无统计学意义，但两组在分娩时孕周及出生体重方面的差异均存在统计学意义。可见，多胎妊娠通过减胎术，降低了早产风险并改善了胎儿新生儿出生体重。尤其对于自身存在高龄、基础疾病等高危因素的多胎妊娠孕妇，进行减胎术并保留单胎可能获益更多。
　　既往有不少学者就减胎时机、保留胎儿数目与术后流产率的发生情况进行了报道，国内刘艳等认为实施选择性减胎术，需掌握合适的减胎时机，在孕16周前进行，可在一定程度上降低手术流产率。本文对母亲孕产次、手术时间、进针次数、KCL用量因素进行了单因素分析，结果显示在流产组和分娩组，产次、手术时间、进针次数及KCL用量均无显著差异。这与本中心减胎术均由有经验的高职称临床医师和超声医师进行，术中定位准确、掌握穿刺技巧使得减胎手术时间、进针次数及KCL用量能控制在理想范围内以及病例数目量较少有关。本研究中仅一例因孕35+周双胎之一复杂性心脏病行减胎术使用KCL量达20ml，但术后监测母体未发生不良反应。
　　随着多胎妊娠减胎術操作技术的成熟，在早中孕期进行减胎术，导致减胎后流产主要的原因是所减胎儿坏死物质的释放、感染、多胎妊娠及患者心理压力等。本中心9例流产病例中，除外2例宫颈技能不全、4例术前无特殊情况，其余3例中1例为减胎术1余月后行羊膜腔穿刺术、1例术前超声检查提示胎膜部分剥离、1例术前检查CRP15mg/L，孕妇要求行减胎术，在告知增加减胎术后流产风险并签署知情同意书后进行。这提示在进行减胎术前，必须严格掌握手术禁忌症，对存在禁忌症的多胎妊娠孕妇应慎重选择减胎时机，并在术前充分知情同意，才能有效地减少减胎术术后并发症。
　　经腹部氯化钾减胎术作为一项有创性的治疗措施，可为多胎妊娠孕妇改善围产期结局，在临床上具有重要的应用价值。本中心王德刚等曾对我科孕中期9例减胎术进行报道，现通过83例早、中孕期减胎术，并结合国内外报道，总结以下几点：①术前确定绒毛膜性，根据绒毛膜性选择减胎方法和目标胎儿。②准确定位：术中由有经验的超声医师定位，尽量显示胎儿四腔心，并避开肋骨、肢体。③快速注射KCL：确定穿刺针位于胎儿心脏内后需快速注入适量的KCL以使心脏停止跳动。④第一次减胎失败的孕妇，建议至少间隔2周后安排再次进行减胎术。本中心有3例因胎心恢复或胎动频繁减胎失败，间隔2周后再次进行均减胎成功并顺利分娩。⑤严格掌握术前禁忌症，严格控制术前检查是否合格，对存在禁忌症的多胎孕妇慎重选择时机，减胎后注意保胎治疗。
　　参考文献
　　[1]张轶乐，孙莹璞，郭艺红，等.妊娠中期经腹选择性减胎术临床应用[J].中国妇幼保健，2011，26（24）：3726-3728.
　　[2]李南，王佳燕，陈敏，等. 超声引导下氯化钾选择性减胎术131例分析[J].中国医学创新，2017，14（10）：1-4.
　　[3]刘艳，王谢桐，李红燕，等.多胎妊娠选择性减胎术的时机对妊娠结局的影响[J].中华围产医学杂志，2012，15（10）：605-609.
　　[4]胡琳莉，黄国宁，孙海翔，等. 多胎妊娠减胎术操作规范（2016）.生殖医学杂志，2017，26（3）：193-198.
　　[5]王德刚，董兴盛，江陵，等.孕中期经腹氯化钾减胎术的临床应用[J].中国计划生育和妇产科，2014，6（2）：18-21.
　　作者简介：
　　满婷婷（1986.09-），女，土家族，湖南慈利，研究生，研究方向：妇产科学。