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目的分析造成孕产妇死亡的主要原因及其影响因素．总结项目相关干预经验．探讨进一步有效降低项目地区孕产妇死亡率的干预措施。方法通过对典型个案的回顾性研究．总结分析死亡孕产妇的人口学特征、妇幼保健服务利用以及死亡原因等情况．结果孕产妇于家中分娩者占58．44％，家中和途中死亡者占50．65％；孕产妇死亡前2位死因依次为产后出血、妊娠合并心脏病，直接产科原因占84．41％，其中66123％的孕产妇死于产后出血；导致产后出血的主要原因为胎盘滞留（35．29％），子宫破裂（17．65％），副胎盘粘连（13．73％）等