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急腹症是由腹部外科疾病引起的急性腹痛,通常需外科手术或剖腹探查处理。但有些内科疾病也可引起酷似外科急腹症的急性腹痛,而此类疾病常需内科治疗。
单就急性腹痛而言,上述两者容易混淆,即把内科疾病引起的腹痛,误认为外科急腹症(所谓“似是而非”的急腹症)。因两者的处理原则截然相反,若把内科疾病当作外科急腹症错误开刀,势必造成严重后果。而此种误诊误治的病例,临床上屡见不鲜,教训很深刻,医生和患者都应对此提高警惕,注意区分,不要重蹈覆辙。
易误诊为外科急腹症的内科疾病主要有:
基底部肺炎有这样一位急性上腹痛患者,因曾有溃疡病史,被怀疑是胃穿孔,决定行剖腹探查。上手术台前,患者咯了一口血痰(先前无呼吸道症状),医生突然想到腹痛可能是肺部疾病所致。后拍胸片证实为基底部肺炎,肺炎治愈后,腹疼也随之消失。
这表明,在怀疑外科急腹症时做全面体检(包括胸部透视或摄片)是何等重要。肺炎发病24小时内肺部可无阴影,对可疑患者,即使肺部放射线检查正常,也不能急于开刀,应作动态观察,以免漏诊、误诊。
带状疱疹本病病变如侵犯了支配腹壁的肋间神经,则疼痛向腹部放射,可出现剧烈上腹痛,并有腹肌紧张和局部压痛,特别是在带状疱疹未出现前,很易和外科急腹症混淆。
鉴别要点 本病一般不发热,无恶心、呕吐,白细胞数不增高,肌紧张和压痛在病变侵犯的肋间神经走行区域也存在,不仅局限于腹部。
急性心肌梗死有统计显示,约8%的心肌梗死患者早期可主要表现为急性上腹剧痛,并伴恶心、呕吐、腹肌紧张和腹部压痛,易误诊为胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症急性发作或急性胰腺炎等。
鉴别要点 本病多发生在40岁以上,既往有高血压、动脉粥样硬化和心绞痛病史的患者,心电图检查有心肌梗死的特殊波形(早期心电图亦可正常,如连续追踪检查,则可出现心梗的典型波形)。
肠道蛔虫症肠道內蛔虫太多可引起腹部剧痛。曾遇到过一腹痛剧烈的患者,疑为急腹症行剖腹探查,术中发现结肠內有大量蛔虫缠绕聚集成团形成肠梗阻,取出大小蛔虫700多条后,腹痛消失。
鉴别要点 本病患者粪便中可发现蛔虫卵,腹痛虽剧烈但腹肌紧张不明显,无 “板样硬”的急腹症体征,局部可摸到包块,既往曾有间断性急性腹痛和排蛔虫病史。
糖尿病酮症酸中毒此病因水电解质紊乱造成肌肉痉挛,也可发生阵发性腹部剧痛,并可伴恶心、呕吐、腹肌紧张和腹部压痛。
有人统计过114例糖尿病酮症酸中毒患者,其中有11例被误诊为急性阑尾炎、急性胆囊炎和肠梗阻等病,误诊率达10%。
鉴别要点 本病患者既往有糖尿病史,血糖增高,尿糖酮体呈强阳性,二氧化碳结合力明显降低;外科急腹症则无上述现象。
此外,酮症酸中毒先呕吐后腹痛,外科急腹症则先腹痛后呕吐,或腹痛、呕吐同时发生。
腹型过敏性紫癜本病腹痛常突然发作,并伴恶心、呕吐、便血等消化道症状,极易误诊为外科急腹症而施行手术。
鉴别要点 本病常有服药(氯霉素、磺胺等)、食鱼虾蟹和对花粉过敏史,且体征(腹肌紧张)不如症状(腹痛)明显,并有血中嗜酸性细胞增多,血清生化检查白蛋白减少、球蛋白增多。
腹型癫痫本病常突发剧烈腹痛,并伴恶心、呕吐和腹泻。
鉴别要点 本病多发生在儿童,有产伤感染或家族史;急性腹痛反复发作,发作中疼痛常突然停止,间歇期宛如常人;无发热和白细胞增高;发作时多有意识障碍、嗜睡、流涎和吞咽咀嚼动作;脑电图符合癫痫波形。
慢性铅中毒突发剧烈腹疼,每隔几分钟至数小时发作1次,可持续数小时、数日乃至数周,常伴呕吐,酷似外科急腹症。
鉴别要点 与铅有长期接触史;牙龈出现铅线;皮肤、黏膜苍白;腹部平坦、柔软,无固定压痛点;24小时尿铅检出量超过0.08毫克∕升;每百万个红细胞中,点彩红细胞数超过300个。
点彩红细胞多见于某些重金属中毒的情况,正常人血中极少见。
急性铊中毒急性腹痛情况与慢性铅中毒大致相同。
鉴别要点 本病有误食铊盐史。铊盐多为毒鼠剂,如不注意有可能误服,儿童尤易发生。
脂膜炎部分患者病变可累及内脏,如侵犯肠系膜,临床上可有急性腹痛,局部有压痛和包块,并有恶心和呕吐。
鉴别要点 本病有反复发生和消失的皮下结节和片块;每次发生持续一段时间后消失,然后再次发生,反反复复,病程呈慢性经过;皮损发生时有高热;皮损局部活检,可以确诊。
血紫质病此病是一种代谢障碍疾病,可能与遗传有关。可突然发生腹部剧痛,常为绞痛,也可呈紧缩性或重压性疼痛。疼痛持续时间由数小时至数天,很易误诊为外科急腹症。
鉴别要点 该病腹痛发作时尿液呈红色,或尿液在阳光暴露下变为红色;无腹肌紧张、按压腹部无反跳痛、无固定压痛点、腹壁柔软;血白细胞不增多;发作时尿中紫胆原与尿紫质至少一项呈阳性,如上述二项加粪紫质均阳性可确诊无疑。
腹型风湿热有报告显示,一组风湿热患者中6%出现腹部剧痛,并伴呕吐、腹泻、高热,曾误诊为外科急腹症。
鉴别要点 此病无腹肌紧张,腹部压痛点不固定,血清抗链球菌溶血素“O”效价及血沉增高,经抗风湿药物治疗后,腹痛与发热能缓解,是与急腹症鉴别的主要依据。
编辑/杨丽伟 yangliwei@jtyy.com
单就急性腹痛而言,上述两者容易混淆,即把内科疾病引起的腹痛,误认为外科急腹症(所谓“似是而非”的急腹症)。因两者的处理原则截然相反,若把内科疾病当作外科急腹症错误开刀,势必造成严重后果。而此种误诊误治的病例,临床上屡见不鲜,教训很深刻,医生和患者都应对此提高警惕,注意区分,不要重蹈覆辙。
易误诊为外科急腹症的内科疾病主要有:
基底部肺炎有这样一位急性上腹痛患者,因曾有溃疡病史,被怀疑是胃穿孔,决定行剖腹探查。上手术台前,患者咯了一口血痰(先前无呼吸道症状),医生突然想到腹痛可能是肺部疾病所致。后拍胸片证实为基底部肺炎,肺炎治愈后,腹疼也随之消失。
这表明,在怀疑外科急腹症时做全面体检(包括胸部透视或摄片)是何等重要。肺炎发病24小时内肺部可无阴影,对可疑患者,即使肺部放射线检查正常,也不能急于开刀,应作动态观察,以免漏诊、误诊。
带状疱疹本病病变如侵犯了支配腹壁的肋间神经,则疼痛向腹部放射,可出现剧烈上腹痛,并有腹肌紧张和局部压痛,特别是在带状疱疹未出现前,很易和外科急腹症混淆。
鉴别要点 本病一般不发热,无恶心、呕吐,白细胞数不增高,肌紧张和压痛在病变侵犯的肋间神经走行区域也存在,不仅局限于腹部。
急性心肌梗死有统计显示,约8%的心肌梗死患者早期可主要表现为急性上腹剧痛,并伴恶心、呕吐、腹肌紧张和腹部压痛,易误诊为胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症急性发作或急性胰腺炎等。
鉴别要点 本病多发生在40岁以上,既往有高血压、动脉粥样硬化和心绞痛病史的患者,心电图检查有心肌梗死的特殊波形(早期心电图亦可正常,如连续追踪检查,则可出现心梗的典型波形)。
肠道蛔虫症肠道內蛔虫太多可引起腹部剧痛。曾遇到过一腹痛剧烈的患者,疑为急腹症行剖腹探查,术中发现结肠內有大量蛔虫缠绕聚集成团形成肠梗阻,取出大小蛔虫700多条后,腹痛消失。
鉴别要点 本病患者粪便中可发现蛔虫卵,腹痛虽剧烈但腹肌紧张不明显,无 “板样硬”的急腹症体征,局部可摸到包块,既往曾有间断性急性腹痛和排蛔虫病史。
糖尿病酮症酸中毒此病因水电解质紊乱造成肌肉痉挛,也可发生阵发性腹部剧痛,并可伴恶心、呕吐、腹肌紧张和腹部压痛。
有人统计过114例糖尿病酮症酸中毒患者,其中有11例被误诊为急性阑尾炎、急性胆囊炎和肠梗阻等病,误诊率达10%。
鉴别要点 本病患者既往有糖尿病史,血糖增高,尿糖酮体呈强阳性,二氧化碳结合力明显降低;外科急腹症则无上述现象。
此外,酮症酸中毒先呕吐后腹痛,外科急腹症则先腹痛后呕吐,或腹痛、呕吐同时发生。
腹型过敏性紫癜本病腹痛常突然发作,并伴恶心、呕吐、便血等消化道症状,极易误诊为外科急腹症而施行手术。
鉴别要点 本病常有服药(氯霉素、磺胺等)、食鱼虾蟹和对花粉过敏史,且体征(腹肌紧张)不如症状(腹痛)明显,并有血中嗜酸性细胞增多,血清生化检查白蛋白减少、球蛋白增多。
腹型癫痫本病常突发剧烈腹痛,并伴恶心、呕吐和腹泻。
鉴别要点 本病多发生在儿童,有产伤感染或家族史;急性腹痛反复发作,发作中疼痛常突然停止,间歇期宛如常人;无发热和白细胞增高;发作时多有意识障碍、嗜睡、流涎和吞咽咀嚼动作;脑电图符合癫痫波形。
慢性铅中毒突发剧烈腹疼,每隔几分钟至数小时发作1次,可持续数小时、数日乃至数周,常伴呕吐,酷似外科急腹症。
鉴别要点 与铅有长期接触史;牙龈出现铅线;皮肤、黏膜苍白;腹部平坦、柔软,无固定压痛点;24小时尿铅检出量超过0.08毫克∕升;每百万个红细胞中,点彩红细胞数超过300个。
点彩红细胞多见于某些重金属中毒的情况,正常人血中极少见。
急性铊中毒急性腹痛情况与慢性铅中毒大致相同。
鉴别要点 本病有误食铊盐史。铊盐多为毒鼠剂,如不注意有可能误服,儿童尤易发生。
脂膜炎部分患者病变可累及内脏,如侵犯肠系膜,临床上可有急性腹痛,局部有压痛和包块,并有恶心和呕吐。
鉴别要点 本病有反复发生和消失的皮下结节和片块;每次发生持续一段时间后消失,然后再次发生,反反复复,病程呈慢性经过;皮损发生时有高热;皮损局部活检,可以确诊。
血紫质病此病是一种代谢障碍疾病,可能与遗传有关。可突然发生腹部剧痛,常为绞痛,也可呈紧缩性或重压性疼痛。疼痛持续时间由数小时至数天,很易误诊为外科急腹症。
鉴别要点 该病腹痛发作时尿液呈红色,或尿液在阳光暴露下变为红色;无腹肌紧张、按压腹部无反跳痛、无固定压痛点、腹壁柔软;血白细胞不增多;发作时尿中紫胆原与尿紫质至少一项呈阳性,如上述二项加粪紫质均阳性可确诊无疑。
腹型风湿热有报告显示,一组风湿热患者中6%出现腹部剧痛,并伴呕吐、腹泻、高热,曾误诊为外科急腹症。
鉴别要点 此病无腹肌紧张,腹部压痛点不固定,血清抗链球菌溶血素“O”效价及血沉增高,经抗风湿药物治疗后,腹痛与发热能缓解,是与急腹症鉴别的主要依据。
编辑/杨丽伟 yangliwei@jtyy.com