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【摘 要】 高血压是临床最常见的疾病之一，农村老年人患病率极高，引起的各种并发症是老年人主要死亡原因之一，虽然各种健康理念和专业知识不断普及，但由于农村的地域环境原因，高血压及其危象的诊断、治疗仍存在不少问题，通过对农村高血压病及高血压危象特点及治疗进行有益的探讨，有助于基层医务人员对高血压及其危象的诊断及治疗有一个更进一步的理解。
【关键词】 老年性高血压 高血压危象 高血压脑病 恶性高血压 动脉粥样硬化 脑卒中 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 ACEI β受体阻滞剂
高血压是我国最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，它不仅患病率高，且常引起严重的心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。由于我国全民生活水平的提高，老龄人口逐年增多，老年高血压病人较以前大大提高，在临床上统计约1/3—2/5的老年人有高血压或血压异常，仅1/3左右老年人血压正常。流行病学调查显示，高血压发病率城市高于农村、北方高于南方，并有随年龄而增高的趋势，女性在绝经期前低于男性，绝经期后高于男性。
1 老年性高血压的诊断
老年性高血压病是指实际年龄超过60岁，血压持续或非同日3次以上达到或超过高血压病的诊断标准，即血压≧160/95mmhg.就可以考虑诊断为老年高血压，由于血压受多种内外因素影响，同一患者在不同时间其所测得血压读数不尽相同，有时可能差距很大。昼夜24小时内血压都有波动，一般在正常生活节奏者上午9—10时血压最高，夜间熟睡时血压降至最低，两者可相差20—40mmhg，早晨睡醒时，血压可再次上升，必要时可采用24小时动态血压测量法结果显示更为准确，因此，在测量血压时，不能凭一次血压测值超过正常范围值就轻易下高血压的诊断。在测量血压之前，受检者必须处于安静状态，且至少应测定3次非同日血压，若首次测定血压偏高，则最好能间隔1—2周再测第二第三次。有条件者也可让受检者在家中自测，每次测量血压至少测量3次，取其均值作为血压测定值，由此判断受检者血压是否正常或偏高。
2 老年性高血压的特点及发病机理
老年高血压有以下特点：（1）.半数以上以收缩压升高为主，多伴发于动脉硬化。包括大动脉粥样硬化，其血流动力学特点为外周血管阻力增高，而心输出量正常或降低，且多属低肾素型高血压。（2）.由中年原发性高血压延续而来者，则多属于收缩压和舒张压均增高的混合型，以舒张压增高为主的高血容量型高血压在老年人中较为少见，（3）.老年高血压病人，心、脑、肾等器官均有不同程度老化和血管硬化，因此老年高血压患者上述靶器官的并发症如脑出血、脑梗塞、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较为常见，且预后较差。
老年高血压发病机理未明，可能与下列因素有关：（1）.大动脉粥样硬化导致动脉变硬，弹性减退，顺应性降低，即使心输出量正常甚至降低，仍可促使收缩压增高，而舒张压可以正常或降低，脉压差增大。（3）.随年龄增长肾功能减退，肾排钠能力减退，可引起体内水钠潴留，（3）.老年人对去甲肾上腺素灭活和清除能力减退，血浆去甲肾上腺素浓度升高，加上随年龄增长血管壁β—受体数目降低，而a—受体数目不变或相应增多，导致交感神经系统a—受体功能亢进，血管收缩而血压升高，（4）.主动脉弓和颈动脉窦的高压压力感受器功能降低，（5）.总外周阻力增高。老年人继发性高血压以肾动脉硬化所致肾血管性高血压最多见，至于嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和恶性高血压，在老年人群中并不多见。
3 高血压危象概念及主要危险
高血压危象是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，由于在某种诱因作用下，使血压急剧升高，病情恶化以及由于高血压引起的心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。临床上若舒张压高于142.5mmhg或收缩压高于225mmhg，不論症状有无均视为高血压危象。高血压危象可造成如下危险：1.高血压脑病：指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生激烈头痛、呕吐、抽搐或昏迷的症状。2.颅内出血：由血压的急剧增高或情绪激动致使颅内出血，包括脑实质、脑室内、蛛网膜下腔出血。3.高血压并发急性肾功能衰竭，恶性高血压对肾血管网的损害十分严重，患者出现蛋白尿、血尿及管型尿，肾小球滤过率下降，血肌酐及尿素氮升高，短期进展至尿毒症。4.急性心力衰竭，长期高血压引起的心脏形态和功能改变，急性左心衰并有肺水肿表现。5.急性冠状动脉供血不足，高血压致使冠状动脉内膜受损，脂质沉积及冠状动脉粥样硬化，使心肌供血不足，发生心绞痛或心肌梗塞。6.急进型高血压，又称恶性高血压。是高血压发病过程中由于诱因使血压骤然上升而引起一系列神经—血管变化。临床有乏力、口渴、多尿等症状。视力多迅速减退，眼底见视网膜出血及渗出、双侧视乳头水肿、蛋白尿、血尿，病程发展迅速。
4 普通老年高血压的治疗
一般情况下采用阶梯疗法。首先利尿剂或钙拮抗剂，同时应限钠饮食，为避免电解质紊乱，可采用噻嗪类与储钾利尿剂联用。β受体阻滞剂一般不作首选，仅适用于高肾素型（老年高血压少见）或肾血管性高血压，或伴有心绞痛和心肌梗塞、心动过速等患者。但要密切注意观察，对具有潜在窦房结病变（如病态窦房结综合征）、左心功能不全和慢性阻塞性肺部疾病的老年高血压者，不宜使用β受体阻滞剂。钙拮抗剂治疗老年高血压，其疗效优于β受体阻滞剂，尤适用于重症难治性高血压、高血压危象和冠心病心绞痛者。交感神经节阻滞剂，对老年高血压虽有效，但易引起血压波动和骤降，一般不宜使用，仅适用于其他降压药无效的中重度高血压。 哌唑嗪在老年人可引起严重的体位性低血压，因此被限制使用。ACEI对老年高血压有效，一般用于同时并发心衰或伴有中重度舒张压增高型高血压，或在钙拮抗剂、利尿剂治疗无效后联用，治疗重度或顽固性高血压。
5 老年性高血压危象的治疗要点
高血压危象一旦确诊，即属危急重症，应立即治疗，争分夺秒，尽快降压，制止抽搐和发生严重并发症。可使用的降压药首选硝普钠50mg，5%葡萄糖液溶解后再用同一溶液500ml稀释（容器避光），以每分钟不超过3ug/kg的速度滴注，平均剂量为每分钟150ug，持续滴注，严密监测血压，直到血压控制满意后改用钙通道阻滞剂尼群地平20mg、每日两次，口服使用。以后根据患者血压逐步调整用药量，使血压降至临床满意程度。
6 老年性高血压治疗过程中注意事项
（1）.老年性高血压患者多有全身动脉硬化，因此切忌急剧降压和血压大幅度波动，以免影响重要脏器的血供，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗塞和脑血管意外。（2）.老年人的心肌收缩力和窦房结功能已减弱，因此应避免单独使用具有抑制心肌收缩力和影响心脏传导系统的降压药，（3）.老年人多有肾动脉硬化和不同程度肾功能减退，降压药物的剂量应控制在常规用量的1/2—2/3左右，以免造成药物蓄积和毒副反应，此外，对肾有损害的降压药应避免使用。（4）.老年人植物神经功能较差，应尽量避免使用交感神经节阻滞剂，并应注意发生体位性低血压。（5）.尽量避免使用强烈髓袢利尿剂，以免造成水电解质紊乱。（6）.一般宜将收缩压控制在160mmhg，舒张压控制在90—100mmhg为好，血压降得过低反而会造成心、肾、脑等重要脏器供血不足。
7 老年高血压危象治疗过程中注意事项
7.1 注意降压的速度和程度，原血压过高者可不必以完全达到正常血压为治疗目的。因老年患者血管顺应性较差，加压发射迟钝，过快、过度的降压会导致心脏、肾和视网膜等靶器官的血流量极度降低，而引起失眠、昏迷、抽搐、心绞痛和肾小管坏死等。
7.2 患者的年龄，以前高血压病程及用药情况，目前体液容量状态及抗高血压治疗情况。
8 老年高血压危象治疗过程中特殊情况的处理.
8.1 高血压合并左心衰竭，治疗目的是控制血压，减轻压力负荷，利尿减轻容量负荷。增加心肌排血量，减少脏器淤血，首选硝普钠，维护水电解质平衡。
8.2 高血压合并哮喘或慢性阻塞性肺气肿，首选的药物为血管紧张素2受体阻滞剂，卡托普利，避免使用β受体阻滞剂，以免加重支气管痉挛，利尿剂也应慎用，同时合用氨茶碱和糖皮质激素。
作者简介：李阳林，男，甘肃省舟曲县人，1964年7月出生 ，大专学历，内科，主治医师。
【关键词】 老年性高血压 高血压危象 高血压脑病 恶性高血压 动脉粥样硬化 脑卒中 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 ACEI β受体阻滞剂
高血压是我国最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，它不仅患病率高，且常引起严重的心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。由于我国全民生活水平的提高，老龄人口逐年增多，老年高血压病人较以前大大提高，在临床上统计约1/3—2/5的老年人有高血压或血压异常，仅1/3左右老年人血压正常。流行病学调查显示，高血压发病率城市高于农村、北方高于南方，并有随年龄而增高的趋势，女性在绝经期前低于男性，绝经期后高于男性。
1 老年性高血压的诊断
老年性高血压病是指实际年龄超过60岁，血压持续或非同日3次以上达到或超过高血压病的诊断标准，即血压≧160/95mmhg.就可以考虑诊断为老年高血压，由于血压受多种内外因素影响，同一患者在不同时间其所测得血压读数不尽相同，有时可能差距很大。昼夜24小时内血压都有波动，一般在正常生活节奏者上午9—10时血压最高，夜间熟睡时血压降至最低，两者可相差20—40mmhg，早晨睡醒时，血压可再次上升，必要时可采用24小时动态血压测量法结果显示更为准确，因此，在测量血压时，不能凭一次血压测值超过正常范围值就轻易下高血压的诊断。在测量血压之前，受检者必须处于安静状态，且至少应测定3次非同日血压，若首次测定血压偏高，则最好能间隔1—2周再测第二第三次。有条件者也可让受检者在家中自测，每次测量血压至少测量3次，取其均值作为血压测定值，由此判断受检者血压是否正常或偏高。
2 老年性高血压的特点及发病机理
老年高血压有以下特点：（1）.半数以上以收缩压升高为主，多伴发于动脉硬化。包括大动脉粥样硬化，其血流动力学特点为外周血管阻力增高，而心输出量正常或降低，且多属低肾素型高血压。（2）.由中年原发性高血压延续而来者，则多属于收缩压和舒张压均增高的混合型，以舒张压增高为主的高血容量型高血压在老年人中较为少见，（3）.老年高血压病人，心、脑、肾等器官均有不同程度老化和血管硬化，因此老年高血压患者上述靶器官的并发症如脑出血、脑梗塞、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较为常见，且预后较差。
老年高血压发病机理未明，可能与下列因素有关：（1）.大动脉粥样硬化导致动脉变硬，弹性减退，顺应性降低，即使心输出量正常甚至降低，仍可促使收缩压增高，而舒张压可以正常或降低，脉压差增大。（3）.随年龄增长肾功能减退，肾排钠能力减退，可引起体内水钠潴留，（3）.老年人对去甲肾上腺素灭活和清除能力减退，血浆去甲肾上腺素浓度升高，加上随年龄增长血管壁β—受体数目降低，而a—受体数目不变或相应增多，导致交感神经系统a—受体功能亢进，血管收缩而血压升高，（4）.主动脉弓和颈动脉窦的高压压力感受器功能降低，（5）.总外周阻力增高。老年人继发性高血压以肾动脉硬化所致肾血管性高血压最多见，至于嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和恶性高血压，在老年人群中并不多见。
3 高血压危象概念及主要危险
高血压危象是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，由于在某种诱因作用下，使血压急剧升高，病情恶化以及由于高血压引起的心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。临床上若舒张压高于142.5mmhg或收缩压高于225mmhg，不論症状有无均视为高血压危象。高血压危象可造成如下危险：1.高血压脑病：指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生激烈头痛、呕吐、抽搐或昏迷的症状。2.颅内出血：由血压的急剧增高或情绪激动致使颅内出血，包括脑实质、脑室内、蛛网膜下腔出血。3.高血压并发急性肾功能衰竭，恶性高血压对肾血管网的损害十分严重，患者出现蛋白尿、血尿及管型尿，肾小球滤过率下降，血肌酐及尿素氮升高，短期进展至尿毒症。4.急性心力衰竭，长期高血压引起的心脏形态和功能改变，急性左心衰并有肺水肿表现。5.急性冠状动脉供血不足，高血压致使冠状动脉内膜受损，脂质沉积及冠状动脉粥样硬化，使心肌供血不足，发生心绞痛或心肌梗塞。6.急进型高血压，又称恶性高血压。是高血压发病过程中由于诱因使血压骤然上升而引起一系列神经—血管变化。临床有乏力、口渴、多尿等症状。视力多迅速减退，眼底见视网膜出血及渗出、双侧视乳头水肿、蛋白尿、血尿，病程发展迅速。
4 普通老年高血压的治疗
一般情况下采用阶梯疗法。首先利尿剂或钙拮抗剂，同时应限钠饮食，为避免电解质紊乱，可采用噻嗪类与储钾利尿剂联用。β受体阻滞剂一般不作首选，仅适用于高肾素型（老年高血压少见）或肾血管性高血压，或伴有心绞痛和心肌梗塞、心动过速等患者。但要密切注意观察，对具有潜在窦房结病变（如病态窦房结综合征）、左心功能不全和慢性阻塞性肺部疾病的老年高血压者，不宜使用β受体阻滞剂。钙拮抗剂治疗老年高血压，其疗效优于β受体阻滞剂，尤适用于重症难治性高血压、高血压危象和冠心病心绞痛者。交感神经节阻滞剂，对老年高血压虽有效，但易引起血压波动和骤降，一般不宜使用，仅适用于其他降压药无效的中重度高血压。 哌唑嗪在老年人可引起严重的体位性低血压，因此被限制使用。ACEI对老年高血压有效，一般用于同时并发心衰或伴有中重度舒张压增高型高血压，或在钙拮抗剂、利尿剂治疗无效后联用，治疗重度或顽固性高血压。
5 老年性高血压危象的治疗要点
高血压危象一旦确诊，即属危急重症，应立即治疗，争分夺秒，尽快降压，制止抽搐和发生严重并发症。可使用的降压药首选硝普钠50mg，5%葡萄糖液溶解后再用同一溶液500ml稀释（容器避光），以每分钟不超过3ug/kg的速度滴注，平均剂量为每分钟150ug，持续滴注，严密监测血压，直到血压控制满意后改用钙通道阻滞剂尼群地平20mg、每日两次，口服使用。以后根据患者血压逐步调整用药量，使血压降至临床满意程度。
6 老年性高血压治疗过程中注意事项
（1）.老年性高血压患者多有全身动脉硬化，因此切忌急剧降压和血压大幅度波动，以免影响重要脏器的血供，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗塞和脑血管意外。（2）.老年人的心肌收缩力和窦房结功能已减弱，因此应避免单独使用具有抑制心肌收缩力和影响心脏传导系统的降压药，（3）.老年人多有肾动脉硬化和不同程度肾功能减退，降压药物的剂量应控制在常规用量的1/2—2/3左右，以免造成药物蓄积和毒副反应，此外，对肾有损害的降压药应避免使用。（4）.老年人植物神经功能较差，应尽量避免使用交感神经节阻滞剂，并应注意发生体位性低血压。（5）.尽量避免使用强烈髓袢利尿剂，以免造成水电解质紊乱。（6）.一般宜将收缩压控制在160mmhg，舒张压控制在90—100mmhg为好，血压降得过低反而会造成心、肾、脑等重要脏器供血不足。
7 老年高血压危象治疗过程中注意事项
7.1 注意降压的速度和程度，原血压过高者可不必以完全达到正常血压为治疗目的。因老年患者血管顺应性较差，加压发射迟钝，过快、过度的降压会导致心脏、肾和视网膜等靶器官的血流量极度降低，而引起失眠、昏迷、抽搐、心绞痛和肾小管坏死等。
7.2 患者的年龄，以前高血压病程及用药情况，目前体液容量状态及抗高血压治疗情况。
8 老年高血压危象治疗过程中特殊情况的处理.
8.1 高血压合并左心衰竭，治疗目的是控制血压，减轻压力负荷，利尿减轻容量负荷。增加心肌排血量，减少脏器淤血，首选硝普钠，维护水电解质平衡。
8.2 高血压合并哮喘或慢性阻塞性肺气肿，首选的药物为血管紧张素2受体阻滞剂，卡托普利，避免使用β受体阻滞剂，以免加重支气管痉挛，利尿剂也应慎用，同时合用氨茶碱和糖皮质激素。
作者简介：李阳林，男，甘肃省舟曲县人，1964年7月出生 ，大专学历，内科，主治医师。