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摘 要：目的：探讨脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍的康复护理方法。方法：将46例脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍患者随机分为对照组22例和康复组24例，对照组采用神经内科常规治疗与护理和鼻饲插管，康复组除常规治疗与护理及鼻饲插管外，采用洼田氏饮水试验进行评价及吞咽功能、摄食功能的康复训练。结果：两组4周后进行吞咽功能评价，康复组有效率95.8%，对照组有效率69.2%，两组比较有显著性差异（P<0.01）。结论：脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍的患者接受吞咽功能和摄食训练治疗能明显改善吞咽障碍，可减少并发症，并减轻护士及家属的负担。
关键词：脑卒中；假性球麻痹；吞咽障碍；康复
Abstract：Objective：To explore rehabilitated nursing care in the treatment of dysphagia caused by pseudobulbar palsy after stroke.Methods：Forty six patients with dysphagia were randomly divided into control group（n=22）and rehabilita-tion group（n=24）.In contol group，using conventional treatment and neurological care and nasal feeding；in rehagbilita-tion group，in addition to conventional treatment and care and nasogastric intubation，using Watian drinking water test to evaluate patients's wallowing function and feeding functional rehabilitation.Results：Four weeks after the evaluation of swallowing function，the effective rate in rehabilitaion group was 95.8%and 69.2% in control group.There were significantly differences between the two groups（P<0.01）.Conclusion：For the patients with dysphagia caused by pseudobulbar palsy after stroke，swallowing function and feeding training can significantly improve the treatment of dysphagia，reduce complications and the burden of nurses and their families as well.
Key words：Stroke； Pseudobulbar palsy； Dysphagia；Rehabilitation
2008年1月—2009年3月，我们对24例脑卒中后意识清楚、吞咽障碍的患者进行吞咽功能和摄食功能训练等康复方法配合药物治疗，效果满意。现报告如下。
1、资料与方法
1.1临床资料 本组46例，均经头颅MRI确诊，其中脑出血10例，脑梗死13例，基底节、内囊病变8例，桥脑病变12例，皮层、皮层下病变3例，全部患者均为假性球麻痹。随机分为对照组和康复组，对照组22例，男16例，女6例，年龄50-78岁。康复组24例，男14例，女10例，年龄53-80岁。两组患者性别、年龄、吞咽障碍程度等方面比较无显著性差异（P>0.05）。
1.2方法 对照组按神经内科常规治疗与护理及鼻饲插管。康复组入院后生命体征稳定，神经系统症状不再进展后48h进行康复训练，除按神经内科常规治疗与护理及鼻饲插管外，有康复治疗师给予吞咽功能的康复训练。
2、结果
2.1评价标准 ①采用洼田氏饮水实验进行评价[3]，1级：5s内30ml温水1次咽下，无呛咳。2级：大于5 s 内一饮而进，无呛咳或分2次以上饮尽，无呛咳。3级：能一次饮下，但有呛咳。4级：2次以上咽下，有呛咳。5级：呛咳多次发生，不能饮尽。②显著：吞咽障碍消失，饮水试验评价1级。有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评价2级。无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评价3级。
2.2康复训练4周后，两组治疗效果比较，见表地1。
3、康复护理
3.1心理护理 做好心理护理是训练成功的基础和保证。脑卒中发病急，且常伴有多种障碍并存，尤其是合并吞咽困难，患者最基本生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至出现拒食等心理。有效的沟通和良好的护患关系，适时的健康教育可以使患者增强自信心，积极配合治疗。
3.2吞咽障碍训练 对于中重度吞咽障碍的意识清楚的患者，有康复治疗师对患者实施吞咽功能训练。①吞咽训练冷湿的棉棒反复刺派患者软腭及咽后壁，然后患者做动作，冷刺激可提高吞咽的敏感度和速度，使吞咽功能得到强化。②闭锁声门练习：让患者大声发“啊”，可训练患者随意闭合声带，可有效地预防误咽。③面部、舌肌和咀嚼肌的运动；嘱患者作微笑和皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进行，3次/d。如患者不能自行伸舌，康复治疗师可用纱布轻轻把患者的舌头抓住，进行上下左右运动，反复进行10次，然后把舌放回原处，轻托患者下颌做闭唇、左右咬动牙齿，每天上、下午各进行1次。如患者能自行伸舌，则尽力向外伸，然后舔下唇、左右口角、上唇，闭口磨牙咬10次，每天上、下午各一次。④促进吞咽反射：用手指上下按摩甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动和舌部前后运动，继而引起吞咽。⑤喉抬高训练：患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉到甲状软骨向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿上述动作20次。⑥吸吮训练：患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉每次吸吮20次。⑦屏气-发声运动：患者价值于椅上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门大开，呼气发生，此运动不仅可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物。⑧吞咽治疗仪治疗：将电极正极放在颈后迹下，负极放于颈前环状软骨处，专用绷带固定，选择INDICAT功能，病症选择DYSPHAGA，预热7min，引起患者感觉预值，选择圳频电流MAF、MT治疗时间20min，1次/d。⑨咳嗽训练：努力咳嗽，建立排除气管异物的防御反射。 3.3进食训练 ①进食体位：能坐起患者取躯干垂直头正中位，颈轻度向前曲，气道得到最大保护[1]。不能坐起者取躯干300仰卧头部前屈。②食物选择：根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的有适当黏性且不易松散食物，并且易于咀嚼，通过咽部及食管容易变形，不宜在黏膜上滞留的食物，如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。③进食协助：每次进食前诱发吞咽动作，观察喉结运动，确定有吞咽动作才能进食，进食环境要安静，精力要集中。进食时将头偏向麻痹侧，使食物绕过喉前面的一侧，以提高咽对食团的推动力[2]。开始以少量（3-4ml）试之，以后酌情增加，直至正常。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误入气管，在进食时先嘱患者吸气，吞咽前及吞咽时憋气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣，咽部如有食物滞留，可空吞咽，固体食物和流质食物交替吞咽，占头吞咽等，可去除滞留在咽部的食物残渣。当患者插胃管经口进食，能吞下200ml以上流质食物，无呛咳，无发热时，可拔出胃管，逐步进食半流质饮食、软饭直至正常，并做好口腔护理。
4、讨论
脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍，轻者影响患者的饮食和发育，重者造成患者营养成分摄入不足、吸入性肺炎、窒息的发生，导致病情加剧，甚至危及患者生命。实施早期规范的吞咽、摄食功能训练可使患者吞咽功能得到恢复或症状减轻。本结果显示，神经科常规护理鼻饲插管与吞咽功能康复训练两种方法治疗4周后，康复组总有效率显著增高。表明在神经科常规药物治疗、护理基础上，辅以吞咽功能训练、进食训练和吞咽治疗仪等康复措施是治疗脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍较理想的方法，值得在临床上推广应用。吞咽功能训练、进食训练等通过不断向脑细胞输主刺激信息，促进运动神经突触延长与病灶周围的神经突触形成新的传导通路，恢复和建立神经功能及反馈通路。康复训练也是对与吞咽、摄食有关的器官进行功能训练，以改善这些器官功能，使他们的动作更加协调。吞咽治疗仪通过输出电流，刺激喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽有关的神经，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，加强吞咽肌群的运动，缓解肌肉废用性萎缩，加强其功能，改善咽喉血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建。[4]
参考文献：
[1] 王立芳.脑卒中患者的康复护理[J]。齐鲁护理杂志，2005，11（10）：1462.
[2] 张婧.卒中后吞咽困难评价和治疗[J].世界医学杂志，2002地，6（20）：14.
[3] 朱月琴.脑卒中吞咽障碍患者系统康复训练疗效观察[J].护理学杂志，2006，5（9）：63.
[4] 孙延文，何静，朱宁等.综合康复疗法治疗脑卒中吞咽功能障碍的效果观察[J].齐鲁护理杂志，2006，12（4）：583-584.
关键词：脑卒中；假性球麻痹；吞咽障碍；康复
Abstract：Objective：To explore rehabilitated nursing care in the treatment of dysphagia caused by pseudobulbar palsy after stroke.Methods：Forty six patients with dysphagia were randomly divided into control group（n=22）and rehabilita-tion group（n=24）.In contol group，using conventional treatment and neurological care and nasal feeding；in rehagbilita-tion group，in addition to conventional treatment and care and nasogastric intubation，using Watian drinking water test to evaluate patients's wallowing function and feeding functional rehabilitation.Results：Four weeks after the evaluation of swallowing function，the effective rate in rehabilitaion group was 95.8%and 69.2% in control group.There were significantly differences between the two groups（P<0.01）.Conclusion：For the patients with dysphagia caused by pseudobulbar palsy after stroke，swallowing function and feeding training can significantly improve the treatment of dysphagia，reduce complications and the burden of nurses and their families as well.
Key words：Stroke； Pseudobulbar palsy； Dysphagia；Rehabilitation
2008年1月—2009年3月，我们对24例脑卒中后意识清楚、吞咽障碍的患者进行吞咽功能和摄食功能训练等康复方法配合药物治疗，效果满意。现报告如下。
1、资料与方法
1.1临床资料 本组46例，均经头颅MRI确诊，其中脑出血10例，脑梗死13例，基底节、内囊病变8例，桥脑病变12例，皮层、皮层下病变3例，全部患者均为假性球麻痹。随机分为对照组和康复组，对照组22例，男16例，女6例，年龄50-78岁。康复组24例，男14例，女10例，年龄53-80岁。两组患者性别、年龄、吞咽障碍程度等方面比较无显著性差异（P>0.05）。
1.2方法 对照组按神经内科常规治疗与护理及鼻饲插管。康复组入院后生命体征稳定，神经系统症状不再进展后48h进行康复训练，除按神经内科常规治疗与护理及鼻饲插管外，有康复治疗师给予吞咽功能的康复训练。
2、结果
2.1评价标准 ①采用洼田氏饮水实验进行评价[3]，1级：5s内30ml温水1次咽下，无呛咳。2级：大于5 s 内一饮而进，无呛咳或分2次以上饮尽，无呛咳。3级：能一次饮下，但有呛咳。4级：2次以上咽下，有呛咳。5级：呛咳多次发生，不能饮尽。②显著：吞咽障碍消失，饮水试验评价1级。有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评价2级。无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评价3级。
2.2康复训练4周后，两组治疗效果比较，见表地1。
3、康复护理
3.1心理护理 做好心理护理是训练成功的基础和保证。脑卒中发病急，且常伴有多种障碍并存，尤其是合并吞咽困难，患者最基本生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至出现拒食等心理。有效的沟通和良好的护患关系，适时的健康教育可以使患者增强自信心，积极配合治疗。
3.2吞咽障碍训练 对于中重度吞咽障碍的意识清楚的患者，有康复治疗师对患者实施吞咽功能训练。①吞咽训练冷湿的棉棒反复刺派患者软腭及咽后壁，然后患者做动作，冷刺激可提高吞咽的敏感度和速度，使吞咽功能得到强化。②闭锁声门练习：让患者大声发“啊”，可训练患者随意闭合声带，可有效地预防误咽。③面部、舌肌和咀嚼肌的运动；嘱患者作微笑和皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进行，3次/d。如患者不能自行伸舌，康复治疗师可用纱布轻轻把患者的舌头抓住，进行上下左右运动，反复进行10次，然后把舌放回原处，轻托患者下颌做闭唇、左右咬动牙齿，每天上、下午各进行1次。如患者能自行伸舌，则尽力向外伸，然后舔下唇、左右口角、上唇，闭口磨牙咬10次，每天上、下午各一次。④促进吞咽反射：用手指上下按摩甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动和舌部前后运动，继而引起吞咽。⑤喉抬高训练：患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉到甲状软骨向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿上述动作20次。⑥吸吮训练：患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉每次吸吮20次。⑦屏气-发声运动：患者价值于椅上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门大开，呼气发生，此运动不仅可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物。⑧吞咽治疗仪治疗：将电极正极放在颈后迹下，负极放于颈前环状软骨处，专用绷带固定，选择INDICAT功能，病症选择DYSPHAGA，预热7min，引起患者感觉预值，选择圳频电流MAF、MT治疗时间20min，1次/d。⑨咳嗽训练：努力咳嗽，建立排除气管异物的防御反射。 3.3进食训练 ①进食体位：能坐起患者取躯干垂直头正中位，颈轻度向前曲，气道得到最大保护[1]。不能坐起者取躯干300仰卧头部前屈。②食物选择：根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的有适当黏性且不易松散食物，并且易于咀嚼，通过咽部及食管容易变形，不宜在黏膜上滞留的食物，如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。③进食协助：每次进食前诱发吞咽动作，观察喉结运动，确定有吞咽动作才能进食，进食环境要安静，精力要集中。进食时将头偏向麻痹侧，使食物绕过喉前面的一侧，以提高咽对食团的推动力[2]。开始以少量（3-4ml）试之，以后酌情增加，直至正常。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误入气管，在进食时先嘱患者吸气，吞咽前及吞咽时憋气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣，咽部如有食物滞留，可空吞咽，固体食物和流质食物交替吞咽，占头吞咽等，可去除滞留在咽部的食物残渣。当患者插胃管经口进食，能吞下200ml以上流质食物，无呛咳，无发热时，可拔出胃管，逐步进食半流质饮食、软饭直至正常，并做好口腔护理。
4、讨论
脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍，轻者影响患者的饮食和发育，重者造成患者营养成分摄入不足、吸入性肺炎、窒息的发生，导致病情加剧，甚至危及患者生命。实施早期规范的吞咽、摄食功能训练可使患者吞咽功能得到恢复或症状减轻。本结果显示，神经科常规护理鼻饲插管与吞咽功能康复训练两种方法治疗4周后，康复组总有效率显著增高。表明在神经科常规药物治疗、护理基础上，辅以吞咽功能训练、进食训练和吞咽治疗仪等康复措施是治疗脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍较理想的方法，值得在临床上推广应用。吞咽功能训练、进食训练等通过不断向脑细胞输主刺激信息，促进运动神经突触延长与病灶周围的神经突触形成新的传导通路，恢复和建立神经功能及反馈通路。康复训练也是对与吞咽、摄食有关的器官进行功能训练，以改善这些器官功能，使他们的动作更加协调。吞咽治疗仪通过输出电流，刺激喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽有关的神经，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，加强吞咽肌群的运动，缓解肌肉废用性萎缩，加强其功能，改善咽喉血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建。[4]
参考文献：
[1] 王立芳.脑卒中患者的康复护理[J]。齐鲁护理杂志，2005，11（10）：1462.
[2] 张婧.卒中后吞咽困难评价和治疗[J].世界医学杂志，2002地，6（20）：14.
[3] 朱月琴.脑卒中吞咽障碍患者系统康复训练疗效观察[J].护理学杂志，2006，5（9）：63.
[4] 孙延文，何静，朱宁等.综合康复疗法治疗脑卒中吞咽功能障碍的效果观察[J].齐鲁护理杂志，2006，12（4）：583-584.