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一、循证医学的定义
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是自上个世纪末以来，医学临床实践中最重要的“思维模式转变”。其核心内容就是强调任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。它要求临床医生能够慎重、准确以及明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，结合个人专业技能和多年实践经验，同时考虑病人的经济能力和治疗目的，将三者完美地结合起来从而制定出病人的诊疗策略[1]。
EBM与传统医学的区别在于，传统医学过分强调个人经验，诊治病人的依据大多来自于医学书本、医生本身的从医经历以及高年资医师的指导等等。而循证医学要求临床医师在增强医疗经验的基础上必须遵循科学的研究依据来指导临床实践。这种科研依据主要是指大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis) [2]。按质量和可靠程度这些科研依据又可分为五级（可靠性依次降低）：Ⅰ大样本多中心RCT或收集这些RCT所作的系统评价和/或荟萃分析；Ⅱ单个的大样本RCT；Ⅲ设有对照组的临床试验；Ⅳ无对照组的系列研究；Ⅴ专家意见、描述性研究和病案报告。在遵循科研证据的同时还要考虑不同种族、不同地区人群的基因差别，运用于临床实践时仍需进一步总结适合本地区人群更优化的治疗策略。
EBM的出现对所有医务工作者提出了更高的标准。任何的临床实践必须时刻遵循EBM的原则。首先，临床医师应具备扎实的基本功，积累更多的临床经验，不断提高临床业务技能；其次，临床医师必须培养EBM思维，任何医疗决策都必须依据客观的临床科学研究证据；完全摒弃凭借“个人经验医学”来进行临床实践。最后，不仅要熟练掌握获取临床科研资料的方法，如熟练掌握各种文献检索工具的应用，提高阅读科研文献资料的能力，还要不断提高进行RCT或注册研究（Registry）的科研能力。
二、风湿病学的特点以及风湿科住院医师培训要点
风湿病学是一门飞速发展的新兴学科，它包括多种系统性自身免疫性疾病，主要影响骨、关节及周围软组织（肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经）和内脏、内脏血管及结缔组织成分的一组疾病[3]，此外，风湿病学还包括一系列骨代谢性疾病。但风湿病最关键的病理学机制是自身免疫系统的紊乱。近几年，风湿病学在诊断、治疗及病因病理学机制方面取得了飞跃性的进步，这些都基于临床免疫学、分子生物学、遗传基因学等研究进展所致。可见，风湿病学作为一门新兴学科，与科研进展密不可分并互相促进，它的诊断、临床检验、治疗以及疗效评价等都完全依赖于科学研究的深入发展。而循证医学就为风湿科临床医生提供了良好的学习思维模式，将可靠的科研成果与临床实践紧密结合，互为利用，为风湿病学的更好的发展提供更有价值的实践指导。
依据以上风湿病学的学科特点，把握循证医学“四原则”：1）基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究；2）参考当前最好的证据决策；3）关注实践的效果；4）后效评价、止于至善，风湿科住院医师的培训需注意以下几个要点：1、熟练掌握各类风湿免疫性疾病的分类诊断标准，夯实三基（基础理论、基本知识、基本技能）；2、紧跟风湿免疫性疾病科学研究进展，学会从临床问题到寻找循证医学证据，从临床科学研究证据（RCT或Registry）到临床实践、验证，形成有效的正反馈临床培训体系；3、培养科研素质，熟练掌握各类临床研究科研方法，包括文献检索、流行病学调查、科研设计等，尝试由临床问题设计RCT或Registry科研解决方案。
三、如何将循证医学思维运用到风湿科住院医师培训
基于风湿科住院医师培训要点，为更好及便捷的引入EBM教育，又可细分为以下几个基本步骤[4]:
1.根据临床实践，提出亟待解决的疾病预防、诊断、预后、治疗以及病因方面的问题。
2.时刻把握循证医学思维，以EBM来指导临床实践。
3.检索相关医学研究文献，并根据循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床可行性。
4.应用研究证据并结合临床专业知识，指导医疗决策。
5.评价实践后的临床疗效，不断增强业务素质。
6.在缺乏现有的循证医学研究证据时，要开展相关的循证医学研究并进行探索。
以目前生物制剂在强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）中的应用为例，我们采用循证医学思维模式对风湿科住院医师进行临床培训。根据强直性脊柱炎疾病特点，我们首先希望解决的是以下几个问题：什么患者可以使用生物制剂治疗？生物制剂的用法？用药疗程？治疗相比较传统疗法其优劣处在哪里？其次，指导住院医师熟练应用Pubmed等便捷的搜索工具，运用互联网检索相关文献，获得基于以上问题的现有的循证医学信息，并根据问题提纲，将检索文献按照循证等级分类，进行归纳总结。我们会在临床工作间隙，组织住院医师将对AS患者使用生物制剂治疗的相关文献以多媒体形式进行文献汇报，并让所有的住院医师及高年资医师参与其中，共同学习讨论分析。接着，住院医师需要将所获得的科研背景资料与临床实践进一步融会贯通，在高年资医师的协助下，将这些最新、最优的循证医学指导下的临床治疗理念，运用于真实的AS患者治疗的临床实践过程中去，并进一步评价临床疗效，不断提高风湿病诊疗水平。在此循证医学指导临床实践的过程中，由于生物制剂应用临床时间有限，尽管已有相关的RCT研究，但仍缺乏后续的长期疗效评价、安全性评价等等，出于完善生物制剂临床应用的相关问题，我们应在使用生物制剂治疗AS的临床实践中，设计相关的Registry研究，进一步解决生物制剂应用治疗的长期疗效、安全性问题，为后续更好的治疗AS提供更多可靠的循证医学证据。
循证医学思维是科学严谨的治学行医模式，循证医学是专业知识、临床经验和最佳证据的完美结合。在对临床住院医师培训中，我们必须遵循此思维模式，才能使住院医师的培训更科学、更完善、更高效。它不仅仅应用于指导风湿科住院医师培训，更应广泛应用于各学科专业的临床住院医师培训甚至医学临床教学、实习过程中去，这样才能提高医疗行业的核心竞争力，进一步提高医疗服务水平与质量，才能更有效促进我国医药卫生事业不断进步发展。
参考文献：
[1]Sacket t DL, Recharden NS, Rosenberg WR. Evdence-based Medicine: How to practice and teach EBM [M]. New York: Churchill Living Stone, 1997:8212.
[2]王家良.《循证医学》.人民卫生出版社.2010.7
[3]蒋明.《中华风湿病学》.华夏出版社.2004.8
[4]Vinod Srihari. Evidence-Based Medicine in the Education of Psychiatrists. Academic Psychiatry, 2008; 32:463–469
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是自上个世纪末以来，医学临床实践中最重要的“思维模式转变”。其核心内容就是强调任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。它要求临床医生能够慎重、准确以及明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，结合个人专业技能和多年实践经验，同时考虑病人的经济能力和治疗目的，将三者完美地结合起来从而制定出病人的诊疗策略[1]。
EBM与传统医学的区别在于，传统医学过分强调个人经验，诊治病人的依据大多来自于医学书本、医生本身的从医经历以及高年资医师的指导等等。而循证医学要求临床医师在增强医疗经验的基础上必须遵循科学的研究依据来指导临床实践。这种科研依据主要是指大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis) [2]。按质量和可靠程度这些科研依据又可分为五级（可靠性依次降低）：Ⅰ大样本多中心RCT或收集这些RCT所作的系统评价和/或荟萃分析；Ⅱ单个的大样本RCT；Ⅲ设有对照组的临床试验；Ⅳ无对照组的系列研究；Ⅴ专家意见、描述性研究和病案报告。在遵循科研证据的同时还要考虑不同种族、不同地区人群的基因差别，运用于临床实践时仍需进一步总结适合本地区人群更优化的治疗策略。
EBM的出现对所有医务工作者提出了更高的标准。任何的临床实践必须时刻遵循EBM的原则。首先，临床医师应具备扎实的基本功，积累更多的临床经验，不断提高临床业务技能；其次，临床医师必须培养EBM思维，任何医疗决策都必须依据客观的临床科学研究证据；完全摒弃凭借“个人经验医学”来进行临床实践。最后，不仅要熟练掌握获取临床科研资料的方法，如熟练掌握各种文献检索工具的应用，提高阅读科研文献资料的能力，还要不断提高进行RCT或注册研究（Registry）的科研能力。
二、风湿病学的特点以及风湿科住院医师培训要点
风湿病学是一门飞速发展的新兴学科，它包括多种系统性自身免疫性疾病，主要影响骨、关节及周围软组织（肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经）和内脏、内脏血管及结缔组织成分的一组疾病[3]，此外，风湿病学还包括一系列骨代谢性疾病。但风湿病最关键的病理学机制是自身免疫系统的紊乱。近几年，风湿病学在诊断、治疗及病因病理学机制方面取得了飞跃性的进步，这些都基于临床免疫学、分子生物学、遗传基因学等研究进展所致。可见，风湿病学作为一门新兴学科，与科研进展密不可分并互相促进，它的诊断、临床检验、治疗以及疗效评价等都完全依赖于科学研究的深入发展。而循证医学就为风湿科临床医生提供了良好的学习思维模式，将可靠的科研成果与临床实践紧密结合，互为利用，为风湿病学的更好的发展提供更有价值的实践指导。
依据以上风湿病学的学科特点，把握循证医学“四原则”：1）基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究；2）参考当前最好的证据决策；3）关注实践的效果；4）后效评价、止于至善，风湿科住院医师的培训需注意以下几个要点：1、熟练掌握各类风湿免疫性疾病的分类诊断标准，夯实三基（基础理论、基本知识、基本技能）；2、紧跟风湿免疫性疾病科学研究进展，学会从临床问题到寻找循证医学证据，从临床科学研究证据（RCT或Registry）到临床实践、验证，形成有效的正反馈临床培训体系；3、培养科研素质，熟练掌握各类临床研究科研方法，包括文献检索、流行病学调查、科研设计等，尝试由临床问题设计RCT或Registry科研解决方案。
三、如何将循证医学思维运用到风湿科住院医师培训
基于风湿科住院医师培训要点，为更好及便捷的引入EBM教育，又可细分为以下几个基本步骤[4]:
1.根据临床实践，提出亟待解决的疾病预防、诊断、预后、治疗以及病因方面的问题。
2.时刻把握循证医学思维，以EBM来指导临床实践。
3.检索相关医学研究文献，并根据循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床可行性。
4.应用研究证据并结合临床专业知识，指导医疗决策。
5.评价实践后的临床疗效，不断增强业务素质。
6.在缺乏现有的循证医学研究证据时，要开展相关的循证医学研究并进行探索。
以目前生物制剂在强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）中的应用为例，我们采用循证医学思维模式对风湿科住院医师进行临床培训。根据强直性脊柱炎疾病特点，我们首先希望解决的是以下几个问题：什么患者可以使用生物制剂治疗？生物制剂的用法？用药疗程？治疗相比较传统疗法其优劣处在哪里？其次，指导住院医师熟练应用Pubmed等便捷的搜索工具，运用互联网检索相关文献，获得基于以上问题的现有的循证医学信息，并根据问题提纲，将检索文献按照循证等级分类，进行归纳总结。我们会在临床工作间隙，组织住院医师将对AS患者使用生物制剂治疗的相关文献以多媒体形式进行文献汇报，并让所有的住院医师及高年资医师参与其中，共同学习讨论分析。接着，住院医师需要将所获得的科研背景资料与临床实践进一步融会贯通，在高年资医师的协助下，将这些最新、最优的循证医学指导下的临床治疗理念，运用于真实的AS患者治疗的临床实践过程中去，并进一步评价临床疗效，不断提高风湿病诊疗水平。在此循证医学指导临床实践的过程中，由于生物制剂应用临床时间有限，尽管已有相关的RCT研究，但仍缺乏后续的长期疗效评价、安全性评价等等，出于完善生物制剂临床应用的相关问题，我们应在使用生物制剂治疗AS的临床实践中，设计相关的Registry研究，进一步解决生物制剂应用治疗的长期疗效、安全性问题，为后续更好的治疗AS提供更多可靠的循证医学证据。
循证医学思维是科学严谨的治学行医模式，循证医学是专业知识、临床经验和最佳证据的完美结合。在对临床住院医师培训中，我们必须遵循此思维模式，才能使住院医师的培训更科学、更完善、更高效。它不仅仅应用于指导风湿科住院医师培训，更应广泛应用于各学科专业的临床住院医师培训甚至医学临床教学、实习过程中去，这样才能提高医疗行业的核心竞争力，进一步提高医疗服务水平与质量，才能更有效促进我国医药卫生事业不断进步发展。
参考文献：
[1]Sacket t DL, Recharden NS, Rosenberg WR. Evdence-based Medicine: How to practice and teach EBM [M]. New York: Churchill Living Stone, 1997:8212.
[2]王家良.《循证医学》.人民卫生出版社.2010.7
[3]蒋明.《中华风湿病学》.华夏出版社.2004.8
[4]Vinod Srihari. Evidence-Based Medicine in the Education of Psychiatrists. Academic Psychiatry, 2008; 32:463–469