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摘要：剖宫产术是产科最常见的手术，但术中胎儿娩出困难时有发生，迅速、安全的娩出胎儿，确保胎儿生命是剖宫产术的目的，能否迅速而顺利的娩出胎头，是剖宫产术的关键，现对本院近年150例剖宫产术中胎儿娩出困难的原因及处理方法进行分析。
关键词：新式剖宫产术 胎儿娩出困难 原因分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0237-02
剖宫产术是产科最常见的手术，但术中胎儿娩出困难时有发生，迅速、安全的娩出胎儿，确保胎儿生命是剖宫产术的目的，能否迅速而顺利的娩出胎头，是剖宫产术的关键，现对本院近年150例剖宫产术中胎儿娩出困难的原因及处理方法进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料。2010年1月至2012年1月在我院施行新式剖宫手术其中胎儿娩出困难者150例，其中头先露者，140例，臀先露者10例。
1.2 诊断标准。徒手取胎时间>60S或<60S却用器械助产者为胎儿娩出困难。
2 方法
2.1 切口一定要足够大，如果切口过小，需要术中延长切口，一定注意勿伤及母体肠管、膀胱及胎儿，助手用腹腔拉钩拉开切口一侧腹壁，术者将食、中指垫入宫壁，看清局部解剖后再剪开伸入两指向上弧形剪开2cm，以免伤及子宫动静脉。
2.2 切口高度应根据位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平即下段膨隆处为宜。
2.3 手术时产钳的应用：对于胎头高深者可采用。
2.4 当胎头压至切口面时，压肠板放入子宫切口上缘轻轻下压胎头的同时，右手借助杠杆的原理将胎头娩出。
2.5 胎头高浮时，助手适时加压，先压推宫底，应在术者右手将胎头以枕前位向子宫切口外上方托出的同时，助手在子宫底加压逼出胎儿。
2.6 胎头深陷时，消毒外阴，台下助手经阴道上推胎头，台上助手向上推胎肩，注意手法要轻柔。
2.7 麻醉时间尽量充足，尽量不用局麻，取得最好镇痛效果。
2.8 注意手术操作规范化，腹直肌前鞘剪开长度要充分，分离程度要足够，尽量使胎头旋转以最小径线娩出。
3 结果
胎儿娩出困难率为21.0%，与纵切口有2%～3%的娩出困难率相比显著升高。
3 发生胎儿娩出困难的原因
3.1 切口大小与娩出顺利与否关系密切。腹壁横切口如果不足够大，加上腹直肌阻碍，切口暴露相对小，胎儿娩出困难发生率增加。
3.2 胎头高浮。均为胎头高浮，术者手握胎头光滑，支点不固定，无法使胎头固定在切口面，胎头娩出困难。
3.3 胎头深嵌。胎头深嵌骨盆内，术者右手深入骨盆挖胎头，左手上推胎肩，胎头娩出困难，且易致子宫切口延裂而大出血。
3.4 麻醉效果不佳，使腹肌紧张，造成切口相对偏小，刺激使子宫收缩，娩胎儿困难，其中1例因深嵌取出困难。向上作“丄”形切口，内倒转取出胎儿。没有一种麻醉剂不穿过胎盘屏障，针对这一点，麻醉师用药就比较有顾虑，如果胎儿处于窘迫状态，就必须迅速娩出胎儿，可能要在麻醉效果未达到最佳时就进行手术。
3.5 术者经验不足，助手加压过早及不够，均可使胎儿娩出困难。
3.6 手术操作时某些细节不规范，如果腹直肌前鞘剪开不充分，钝性分离腹直肌黏着部位长度不够。切口相对变小，娩出胎儿困难。
3.7 胎头不是旋转以最小径线娩出而发生娩出困难。
4 讨论
剖宫产术中娩出胎儿是手术的关键，为了避免胎儿娩出困难，施术者必须在手术前对胎儿大小、先露高低、胎头大小、麻醉效果等有充分估计和准备，术中对子宫旋转方向及程度，下段形成情况，以估计子宫切口的位置与大小，手术难易和准备相应措施并备好助产器械。
术者思想上不能有惧怕，要沉着冷静，必要时做内倒转取出胎儿。术者如果估计短时间内娩不出胎儿，不能反复做无把握的托头，多次滑脱可刺激胎儿，使之吸入羊水，导致新生儿吸入性肺炎，甚至缺氧。其中1例胎头深陷骨盆，台上助手上推胎肩，台下助手经阴道推胎头，效果不佳，此时，胎儿一只手臂已在子宫切口外，取胎头娩出困难，急给予子宫“丄”形切口，术者右手在宫腔寻找到胎儿双足，给予内倒转娩出胎儿。体重4.1kg，评分：1min评7分，5min评9分，10min评10分，30min评10分。另外术者要对手术技术熟练掌握，助手在何时加压，加多大压力及方向也要掌握，对子宫底的压力作用主要以逼出力帮助分娩，如果不成功，可用产钳代替。否则，可能造成新生儿骨折，窒息甚至死亡。
虽然新式剖宫产术有许多优点，但是如果胎儿过大，胎儿宫内窘迫，或估计胎儿娩出困难大的患者，应放弃新式剖宫产术，做纵行剖宫产术，毕竟在取出胎儿前的时间要节省4～6min不等。所以，我们在临床工作中要不断总结经验教训，认真阅读手术图谱，手术操作细节规范化，减少剖宫产术中胎儿娩出困难及新生儿窒息发生率。
参考文献
[1] 姜树玲，张启林，徐永前.胎头助娩器在剖宫产术中的应用体会[J].现代妇产科进展，2007，16（3）：234-235
[2] 韩亚，王豫黔.剖宫产手术指征的研究进展[J].亚太传统医药，2009，5（11）：171-172
关键词：新式剖宫产术 胎儿娩出困难 原因分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0237-02
剖宫产术是产科最常见的手术，但术中胎儿娩出困难时有发生，迅速、安全的娩出胎儿，确保胎儿生命是剖宫产术的目的，能否迅速而顺利的娩出胎头，是剖宫产术的关键，现对本院近年150例剖宫产术中胎儿娩出困难的原因及处理方法进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料。2010年1月至2012年1月在我院施行新式剖宫手术其中胎儿娩出困难者150例，其中头先露者，140例，臀先露者10例。
1.2 诊断标准。徒手取胎时间>60S或<60S却用器械助产者为胎儿娩出困难。
2 方法
2.1 切口一定要足够大，如果切口过小，需要术中延长切口，一定注意勿伤及母体肠管、膀胱及胎儿，助手用腹腔拉钩拉开切口一侧腹壁，术者将食、中指垫入宫壁，看清局部解剖后再剪开伸入两指向上弧形剪开2cm，以免伤及子宫动静脉。
2.2 切口高度应根据位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平即下段膨隆处为宜。
2.3 手术时产钳的应用：对于胎头高深者可采用。
2.4 当胎头压至切口面时，压肠板放入子宫切口上缘轻轻下压胎头的同时，右手借助杠杆的原理将胎头娩出。
2.5 胎头高浮时，助手适时加压，先压推宫底，应在术者右手将胎头以枕前位向子宫切口外上方托出的同时，助手在子宫底加压逼出胎儿。
2.6 胎头深陷时，消毒外阴，台下助手经阴道上推胎头，台上助手向上推胎肩，注意手法要轻柔。
2.7 麻醉时间尽量充足，尽量不用局麻，取得最好镇痛效果。
2.8 注意手术操作规范化，腹直肌前鞘剪开长度要充分，分离程度要足够，尽量使胎头旋转以最小径线娩出。
3 结果
胎儿娩出困难率为21.0%，与纵切口有2%～3%的娩出困难率相比显著升高。
3 发生胎儿娩出困难的原因
3.1 切口大小与娩出顺利与否关系密切。腹壁横切口如果不足够大，加上腹直肌阻碍，切口暴露相对小，胎儿娩出困难发生率增加。
3.2 胎头高浮。均为胎头高浮，术者手握胎头光滑，支点不固定，无法使胎头固定在切口面，胎头娩出困难。
3.3 胎头深嵌。胎头深嵌骨盆内，术者右手深入骨盆挖胎头，左手上推胎肩，胎头娩出困难，且易致子宫切口延裂而大出血。
3.4 麻醉效果不佳，使腹肌紧张，造成切口相对偏小，刺激使子宫收缩，娩胎儿困难，其中1例因深嵌取出困难。向上作“丄”形切口，内倒转取出胎儿。没有一种麻醉剂不穿过胎盘屏障，针对这一点，麻醉师用药就比较有顾虑，如果胎儿处于窘迫状态，就必须迅速娩出胎儿，可能要在麻醉效果未达到最佳时就进行手术。
3.5 术者经验不足，助手加压过早及不够，均可使胎儿娩出困难。
3.6 手术操作时某些细节不规范，如果腹直肌前鞘剪开不充分，钝性分离腹直肌黏着部位长度不够。切口相对变小，娩出胎儿困难。
3.7 胎头不是旋转以最小径线娩出而发生娩出困难。
4 讨论
剖宫产术中娩出胎儿是手术的关键，为了避免胎儿娩出困难，施术者必须在手术前对胎儿大小、先露高低、胎头大小、麻醉效果等有充分估计和准备，术中对子宫旋转方向及程度，下段形成情况，以估计子宫切口的位置与大小，手术难易和准备相应措施并备好助产器械。
术者思想上不能有惧怕，要沉着冷静，必要时做内倒转取出胎儿。术者如果估计短时间内娩不出胎儿，不能反复做无把握的托头，多次滑脱可刺激胎儿，使之吸入羊水，导致新生儿吸入性肺炎，甚至缺氧。其中1例胎头深陷骨盆，台上助手上推胎肩，台下助手经阴道推胎头，效果不佳，此时，胎儿一只手臂已在子宫切口外，取胎头娩出困难，急给予子宫“丄”形切口，术者右手在宫腔寻找到胎儿双足，给予内倒转娩出胎儿。体重4.1kg，评分：1min评7分，5min评9分，10min评10分，30min评10分。另外术者要对手术技术熟练掌握，助手在何时加压，加多大压力及方向也要掌握，对子宫底的压力作用主要以逼出力帮助分娩，如果不成功，可用产钳代替。否则，可能造成新生儿骨折，窒息甚至死亡。
虽然新式剖宫产术有许多优点，但是如果胎儿过大，胎儿宫内窘迫，或估计胎儿娩出困难大的患者，应放弃新式剖宫产术，做纵行剖宫产术，毕竟在取出胎儿前的时间要节省4～6min不等。所以，我们在临床工作中要不断总结经验教训，认真阅读手术图谱，手术操作细节规范化，减少剖宫产术中胎儿娩出困难及新生儿窒息发生率。
参考文献
[1] 姜树玲，张启林，徐永前.胎头助娩器在剖宫产术中的应用体会[J].现代妇产科进展，2007，16（3）：234-235
[2] 韩亚，王豫黔.剖宫产手术指征的研究进展[J].亚太传统医药，2009，5（11）：171-172