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随着术后放、化疗及中低位直肠癌保肛手术病例的增加，灌肠后肠穿孔的病例报道增加，人们常将护理操作不当作为引起穿孔的主要原因，笔者收集近3a来本科所遇到的灌肠后肠穿孔病例3例，经对患者所患疾病、全身与局部情况及灌肠操作过程的综合分析，认为引起灌肠后肠穿孔的原因可能有多种，大多穿孔部位的肠壁或有病理改变存在或有解剖位置改变存在，灌肠可能只是一种直接诱因，要避免这些肠穿孔的发生，必须根据每位患者的个体情况，分别采取预防措施。