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【摘 要】 目的：探讨膀胱癌患者术后膀胱灌注的方法及护理措施。方法：对64例保留膀胱的膀胱癌术后患者用羟基喜树碱行膀胱灌注，并对膀胱灌注化疗前、灌注中、灌注后的护理进行总结。结果：64例患者跟踪随访，随访时间1～2年，经膀胱灌注化疗两年内均明显好转和得到控制。结论：熟练规范的操作技术及正确有效的护理是预防及减少患者不适，完成全程灌注化疗，确保疗效的关键。
【关键词】 膀胱癌 膀胱灌注 羟基喜树碱 护理
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，以浅表性膀胱癌多见，早期以手术切除为主，但任何保留膀胱的手术治疗，约50%在2年内肿瘤可能复发[1]。膀胱灌注化疗是预防其复发和进展的重要措施，常用的灌注药物有卡介苗、羟基喜树碱、表柔比星、丝裂霉素等，而恰当的灌注方法和精心的护理，可防止或减少患者在灌注治疗过程中的不适，保证灌注治疗的连续性，对提高治疗效果，预防肿瘤复发有着重要意义。我院于2003年4月—2012年8月对64例膀胱癌术后患者用羟基喜树碱行膀胱灌注化疗，预防肿瘤复发，效果满意。现将灌注治疗的方法及护理简述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组64例，男41例，女13例，年龄44～72岁，平均56岁。分化不良的膀胱癌常发生在高龄病例，绝大多数已无痛、肉眼血尿就医，血尿间歇出现，可自行停止或减轻，一般表现为全程血尿，终末加重，出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。分化良好的乳头状肿瘤，可有严重血尿；反之，分化不良的浸润性癌血尿不严重，非上皮性肿瘤血尿较轻。膀胱肿瘤病例偶有以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者，多数已属晚期。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块、严重贫血、水肿等。盆腔广泛浸润时腰底部疼痛、下肢水肿。鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状[2]。
1.2 分级：癌症可分为三级：Ⅰ级分化良好，属于低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。浸润深度是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据，可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为Ⅱ、Ⅲ级。膀胱乳头状瘤限于其细胞和正常移行上皮无区别者，较罕见，未列入临床和病理分期。病理分期（P）同临床。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。
1.3 治疗方法：全部患者于术后1～2周开始灌注，用50ml的注射器将羟基喜树碱20mg溶于40ml生理盐水中并充分摇匀，在无菌操作下置导尿管，确定导尿管在膀胱腔内，导尿后经尿道将稀释的药液注入膀胱内。导尿前用1ml消毒石蜡油+1ml利多卡因润滑尿道，2min后再给予导尿，以减少对尿道的刺激。注入释释的药液后再注入15ml生理盐水，以防拔除尿管时管内残留的药液对尿道引起刺激反应，夹闭或拔除尿管后让药液在膀胱内保留120min后自主排出尿液。灌注疗法1次/周，8次后改为1次/月，维持2年[3]。
2 护理
2.1 心理护理：针对膀胱癌有其多发性、易复发性、且需长期反复治疗的特点，护士需耐心向患者介绍膀胱药物灌注的必要性，不隐瞒病情，让患者了解膀胱灌注化疗能使药物迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度，且全身吸收量少，不良反应少。使患者及家属对治疗有一个正确的认识，解除他们的思想顾虑，取得信任与合作，以最佳的心理状态积极配合治疗。
2.2 灌注前的准备：膀胱灌注前，要注意操作环境，适当的使用遮挡屏，保护患者的隐私，使患者较为放松地接受治疗。配化疗药物时护士要注意自我保护，采取戴双层胶手套等防护措施。灌注前4h嘱患者少饮水或不饮水，以免影响灌注药物在膀胱内保留时间，以利于药液在膀胱内停留较长时间而充分发挥作用。化疗药物对老年患者的会阴部皮肤和阴茎有较强的刺激性，要加强保护。灌注应在早晨进行，灌注前排空膀胱，灌注时导尿管一定要选择较细的8～10号无菌导尿管最适宜，插管要轻，避免损伤尿道黏膜。对于有下尿路梗阻的老年患者，残余尿多，药物在膀胱滞留时间过长，可使毒性增加，致膀胱刺激症状加重，可嘱患者在注药液2h后饮水，加速尿液生成，促使药液尽快排尽，减少对膀胱长时间刺激，降低药液排除体外经过尿道时的浓度，防止药液性膀胱炎，膀胱挛缩，尿道炎等。
2.3 灌注后护理：加强营养，多食高蛋白、高热量及高维生素饮食，忌烟酒，适量活动，以增加机体抵抗力。多饮水，保持每天尿量在2500—3000ml以上，护士提醒患者养成经常排尿习惯，降低膀胱内诱癌物质的浓度。嘱患者定期来医院复查膀胱镜，开始每3个月复查1次，半年后6个月复查1次，两年后每年1次，同时辅以尿脱落细胞检查，并做好记录。
2.4 灌注后并发症的护理
2.4.1 膀胱刺激征：严格执行无菌操作，适当应用抗生素，延长灌注间歇时间，置入尿管后注入2%的利多卡因，在膀胱内保留5min后连同尿液一块排尽，可有效减轻膀胱刺激症状。对尿流不畅的患者，灌注完毕可保留尿管。
2.4.2 白细胞降低：白细胞<4×109/L时，可口服生白细胞的药物；白细胞<3×109/L时，应暂停化疗，积极采取综合护理，防止感染。
3 小结
膀胱内灌注化疗药物是治疗膀胱癌的有效手段，正确有效的护理是保证患者顺利完成治疗，避免或减少不良反应发生的关键所在。只有耐心细致做好患者的心理护理，使患者积极配合治疗，同时规范操作，才能提高其治疗效果，保持灌注治疗的连续性，降低复发率。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M]北京：人民卫生出版社，2005：715.
[2]裘法祖.外科學[M].北京：人民卫生出版社，1988：88，125.
[3]陈桂玲，刘 艳，金艳红.介苗膀胱灌注的护理[J].中华现代护理杂志，2006，3（7）：672.
【关键词】 膀胱癌 膀胱灌注 羟基喜树碱 护理
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，以浅表性膀胱癌多见，早期以手术切除为主，但任何保留膀胱的手术治疗，约50%在2年内肿瘤可能复发[1]。膀胱灌注化疗是预防其复发和进展的重要措施，常用的灌注药物有卡介苗、羟基喜树碱、表柔比星、丝裂霉素等，而恰当的灌注方法和精心的护理，可防止或减少患者在灌注治疗过程中的不适，保证灌注治疗的连续性，对提高治疗效果，预防肿瘤复发有着重要意义。我院于2003年4月—2012年8月对64例膀胱癌术后患者用羟基喜树碱行膀胱灌注化疗，预防肿瘤复发，效果满意。现将灌注治疗的方法及护理简述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组64例，男41例，女13例，年龄44～72岁，平均56岁。分化不良的膀胱癌常发生在高龄病例，绝大多数已无痛、肉眼血尿就医，血尿间歇出现，可自行停止或减轻，一般表现为全程血尿，终末加重，出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。分化良好的乳头状肿瘤，可有严重血尿；反之，分化不良的浸润性癌血尿不严重，非上皮性肿瘤血尿较轻。膀胱肿瘤病例偶有以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者，多数已属晚期。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块、严重贫血、水肿等。盆腔广泛浸润时腰底部疼痛、下肢水肿。鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状[2]。
1.2 分级：癌症可分为三级：Ⅰ级分化良好，属于低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。浸润深度是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据，可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为Ⅱ、Ⅲ级。膀胱乳头状瘤限于其细胞和正常移行上皮无区别者，较罕见，未列入临床和病理分期。病理分期（P）同临床。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。
1.3 治疗方法：全部患者于术后1～2周开始灌注，用50ml的注射器将羟基喜树碱20mg溶于40ml生理盐水中并充分摇匀，在无菌操作下置导尿管，确定导尿管在膀胱腔内，导尿后经尿道将稀释的药液注入膀胱内。导尿前用1ml消毒石蜡油+1ml利多卡因润滑尿道，2min后再给予导尿，以减少对尿道的刺激。注入释释的药液后再注入15ml生理盐水，以防拔除尿管时管内残留的药液对尿道引起刺激反应，夹闭或拔除尿管后让药液在膀胱内保留120min后自主排出尿液。灌注疗法1次/周，8次后改为1次/月，维持2年[3]。
2 护理
2.1 心理护理：针对膀胱癌有其多发性、易复发性、且需长期反复治疗的特点，护士需耐心向患者介绍膀胱药物灌注的必要性，不隐瞒病情，让患者了解膀胱灌注化疗能使药物迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度，且全身吸收量少，不良反应少。使患者及家属对治疗有一个正确的认识，解除他们的思想顾虑，取得信任与合作，以最佳的心理状态积极配合治疗。
2.2 灌注前的准备：膀胱灌注前，要注意操作环境，适当的使用遮挡屏，保护患者的隐私，使患者较为放松地接受治疗。配化疗药物时护士要注意自我保护，采取戴双层胶手套等防护措施。灌注前4h嘱患者少饮水或不饮水，以免影响灌注药物在膀胱内保留时间，以利于药液在膀胱内停留较长时间而充分发挥作用。化疗药物对老年患者的会阴部皮肤和阴茎有较强的刺激性，要加强保护。灌注应在早晨进行，灌注前排空膀胱，灌注时导尿管一定要选择较细的8～10号无菌导尿管最适宜，插管要轻，避免损伤尿道黏膜。对于有下尿路梗阻的老年患者，残余尿多，药物在膀胱滞留时间过长，可使毒性增加，致膀胱刺激症状加重，可嘱患者在注药液2h后饮水，加速尿液生成，促使药液尽快排尽，减少对膀胱长时间刺激，降低药液排除体外经过尿道时的浓度，防止药液性膀胱炎，膀胱挛缩，尿道炎等。
2.3 灌注后护理：加强营养，多食高蛋白、高热量及高维生素饮食，忌烟酒，适量活动，以增加机体抵抗力。多饮水，保持每天尿量在2500—3000ml以上，护士提醒患者养成经常排尿习惯，降低膀胱内诱癌物质的浓度。嘱患者定期来医院复查膀胱镜，开始每3个月复查1次，半年后6个月复查1次，两年后每年1次，同时辅以尿脱落细胞检查，并做好记录。
2.4 灌注后并发症的护理
2.4.1 膀胱刺激征：严格执行无菌操作，适当应用抗生素，延长灌注间歇时间，置入尿管后注入2%的利多卡因，在膀胱内保留5min后连同尿液一块排尽，可有效减轻膀胱刺激症状。对尿流不畅的患者，灌注完毕可保留尿管。
2.4.2 白细胞降低：白细胞<4×109/L时，可口服生白细胞的药物；白细胞<3×109/L时，应暂停化疗，积极采取综合护理，防止感染。
3 小结
膀胱内灌注化疗药物是治疗膀胱癌的有效手段，正确有效的护理是保证患者顺利完成治疗，避免或减少不良反应发生的关键所在。只有耐心细致做好患者的心理护理，使患者积极配合治疗，同时规范操作，才能提高其治疗效果，保持灌注治疗的连续性，降低复发率。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M]北京：人民卫生出版社，2005：715.
[2]裘法祖.外科學[M].北京：人民卫生出版社，1988：88，125.
[3]陈桂玲，刘 艳，金艳红.介苗膀胱灌注的护理[J].中华现代护理杂志，2006，3（7）：672.