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【摘要】目的：探讨剖宫产后子宫瘢痕妊娠的制病机理和个性化治疗方法。方法：临床检查并确诊后，针对患者病情、生育情况、年龄等酌情采用个性化治疗方法，主要包括药物治疗、手术治疗和子宫动脉栓塞等，可单独使用，也可联合使用。结果：保留住子宫且仍具有生育能力者21例（65.63%），保留住子宫但无再次生育能力者5例（15.63%），子宫切除者6例（18.75%）。结论：子宫瘢痕妊娠的发病机制是剖宫产对子宫内膜及宫壁等的损伤造成孕囊着床错位，临床危害大，应注意诊断的准确性和及时治疗，并根据患者具体情况选择适当的治疗方法。
【关键词】剖宫产，子宫瘢痕妊娠，临床分析
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）主要指具有剖宫产史的妇女再次妊娠时，孕卵、胚胎等着床于原剖宫产切口的瘢痕处，对患者危害较大，也是剖宫产的一种远期并发症[1]。随着技术的进步和人们思想观念的转变，剖宫产的患者数逐年增长，CSP也越来越多的发生。个性化治疗是CSP的主要临床治疗方法，笔者选取我院2009年3月至2010年3月间治疗患者32例进行临床观察，报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
32例患者平均年龄（32.3±3.6）岁；均有1次以上剖宫产史；剖宫产至CSP发病间隔最短6个月，最长12年，平均6年。
1.2入选标准
入选标准参照《妇产科学》[2]，包括：①经询问患者有阴道出血史或停经史；②经查患者血、尿HCG呈阳性；③阴道超声检查发现妊娠囊生长位置在子宫下段前壁处，与膀胱间的肌壁厚低于5mm，肌壁有连续性中断，且子宫下段的肌层出现缺损；④术中取切片进行病理检查并确诊为CSP。
1.3治疗方法
临床检查并确诊后，针对患者病情、生育情况、年龄等酌情采用个性化治疗方法，主要包括药物治疗、手术治疗和子宫动脉栓塞等，可单独使用，也可联合使用。
1.3.1药物治疗 米非司酮每次25mg，每日2次，连用5日；同时肌肉注射甲氨蝶呤，剂量20mg，每日1次，连用5日。
1.3.2手术治疗 药物治疗后进行腹腔镜下清宫术；如病灶大小超过3cm并且超声显示血供丰富者，采取腹腔镜下包块切除手术；如临床出现较难控制的大出血或者子宫修补无法实现时，实施子宫切除术。
1.3.3子宫动脉栓塞术 对术后有淋漓出血或中度阴道流血患者实行子宫动脉栓塞术。
2 结果
术后统计患者中行单纯性药物治疗后超声检查正常者5例（15.63%）；药物联合超声下清宫术13例（40.63%）；药物联合腹腔镜下子宫切除术6例（18.75%）；药物联合子宫动脉栓塞术8例（25%）。保留住子宫且仍具有生育能力者21例，保留住子宫但无再次生育能力者5例，子宫切除者6例。
3 讨论
3.1CSP的制病机理
虽然剖宫产的生产速度快、能减轻妇女妊娠的痛苦、也可使妇女体形易于恢复，但其远期危害较大，CSP就是其中的一种。目前对CSP的发病机制尚无定论，一些学者认为剖宫产手术会对子宫壁造成一定的破坏，子宫肌层的连续性中断进而产生通向宫腔的窦道，易使妇女再次妊娠时，因受精卵着床于该窦道而产生对妊娠妇女的危害，形成CSP[3]；另有人认为，CSP主要由于剖宫产后引起了妇女子宫内腊间质蜕膜出现缺陷或缺乏，从而使受精卵有机会通过缺陷处通道侵入子宫肌层，着床错位[4]。但无论是以上认为的哪种机制，CSP的形成都与剖宫产手术有着密切的关联，尤其是手术操作方法、对子宫内膜和宫壁等的损伤情况等，是影响CSP发生率的主要因素。据Seow等的研究报道，具有剖宫产史的患者异位妊娠发生率达6.1%，而CSP的发病率可达0.15%[5]。
3.2CSP的危害性
虽然目前医疗技术较为发达，包括超声检查、药物治疗、HCG检测、腹腔镜手术、动脉栓塞等多种诊断和治疗手段，但因为妇女妊娠部位的血流相对较为丰富，子宫瘢痕的肌层又出现明显的连续性中断，从而造成血窦难以关闭、瘢痕收缩较差等不良现象。CSP临床上缺乏特异性表现，若医疗工作者对于CSP的认识较浅，临床处理不当，易将其误诊为早孕、宫内妊娠等。误诊后，若未及时治疗则可能延误最佳治疗时机；若按照误诊病症施治，则易在治疗时造成吸宫不全、大出血、子宫穿孔等不良反应，甚至不得以进行子宫切除手术，影响妊娠者的再生育能力。因此建议若超声检查无法确诊时，可进一步实施MRI检查，更加清晰的对子宫内膜腔体、孕囊着床部位、妊娠瘢痕等进行分辨，以减少误诊率。
3.3个性化治疗方法在CSP治疗中的应用
CSP在确诊后，首先应迅速终止患者妊娠，方法多通过药物杀死胚胎，包括米非司酮、MTX、天花粉等，本组研究中笔者主要采用了米非司酮口服配合甲氨蝶呤肌注的方法。临床治疗过程中，应全面考虑患者的情况，不仅应包括病情、发病部位、病灶大小等，还应深入了解患者经济情况、个人要求等，为选择适当的治疗方法或组合方法提供帮助。在患者被确诊为CSP后，应避免其下床活动。
治疗过程中应严密监视其临床病征，尤其是阴道出血情况，并定期全长超声检查包块的变化、HCG值等。HCG是CSP治疗效果的一个有力评价指标，当HCG值出现明显下降且超声检查发现包块周围无血流时，说明胚胎基本死亡，可进行清宫术将妊娠组织排出。清宫时应注意选择低压力负压吸引，最好选择经验丰富的医师操作。临床发现患者出血较多时，应及时采取保守性治疗手段，比如动脉栓塞或腹腔镜局部切除修补术，仅在大出血难以控制时，再考虑进行子宫切除术，当然，子宫切除术患者须无再生育要求。
当然，避免CSP出现的最好方法还在于预防，对于已有剖宫产手术史前的早孕患者应格外重视。如行剖宫产术后妇女已无再次生育要求，应严格采取避孕措施或戴环，减少CSP的发生。当然，对于正常生产的妇女而言，建议尽量进行正常分娩，不要单纯为了体形保持或减少疼痛等而选择剖宫产，其远期危害可能还不仅仅如此。
参考文献
[1] 巩丽梅，薄乃秀，边俊霞，等. 子宫瘢痕妊娠个性化治疗12例临床分析[J]. 中国计划生育学杂志，2010，9（180）：550-552.
[2] 乐杰. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：132.
[3] 薛玉珍，张倩君，刘萍，等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的早期诊断与治疗[J]. 中国现代手术学杂志，2010，14（4）：307-308.
[4] 学杂志，2003，24（2）：893-896.
魏菁，杜秀云. 剖宫产后子宫瘢痕妊娠13例临床分析[J]. 中国实用医药，2009，4（24）：177.
[5] 魏佑荣，徐依传，庞秀芝. 剖宫產术后子宫瘢痕妊娠45例临床诊治分析[J]. 中外医疗，2010，18：52-53.
[6] 凌玲，汪炼. 13例剖宫产切口瘢痕早期妊娠临床分析[J]. 重庆医学，2010，39（13）：1731-1734.
[7] 张康. 浅析剖宫产术的子宫瘢痕妊娠[J]. 中国健康月刊，2010，29（6）：88-90.
[8] 王剑南. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠9例临床分析[J]. 蚌埠医学院学报，2008，33（4）：463-464.
【关键词】剖宫产，子宫瘢痕妊娠，临床分析
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）主要指具有剖宫产史的妇女再次妊娠时，孕卵、胚胎等着床于原剖宫产切口的瘢痕处，对患者危害较大，也是剖宫产的一种远期并发症[1]。随着技术的进步和人们思想观念的转变，剖宫产的患者数逐年增长，CSP也越来越多的发生。个性化治疗是CSP的主要临床治疗方法，笔者选取我院2009年3月至2010年3月间治疗患者32例进行临床观察，报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
32例患者平均年龄（32.3±3.6）岁；均有1次以上剖宫产史；剖宫产至CSP发病间隔最短6个月，最长12年，平均6年。
1.2入选标准
入选标准参照《妇产科学》[2]，包括：①经询问患者有阴道出血史或停经史；②经查患者血、尿HCG呈阳性；③阴道超声检查发现妊娠囊生长位置在子宫下段前壁处，与膀胱间的肌壁厚低于5mm，肌壁有连续性中断，且子宫下段的肌层出现缺损；④术中取切片进行病理检查并确诊为CSP。
1.3治疗方法
临床检查并确诊后，针对患者病情、生育情况、年龄等酌情采用个性化治疗方法，主要包括药物治疗、手术治疗和子宫动脉栓塞等，可单独使用，也可联合使用。
1.3.1药物治疗 米非司酮每次25mg，每日2次，连用5日；同时肌肉注射甲氨蝶呤，剂量20mg，每日1次，连用5日。
1.3.2手术治疗 药物治疗后进行腹腔镜下清宫术；如病灶大小超过3cm并且超声显示血供丰富者，采取腹腔镜下包块切除手术；如临床出现较难控制的大出血或者子宫修补无法实现时，实施子宫切除术。
1.3.3子宫动脉栓塞术 对术后有淋漓出血或中度阴道流血患者实行子宫动脉栓塞术。
2 结果
术后统计患者中行单纯性药物治疗后超声检查正常者5例（15.63%）；药物联合超声下清宫术13例（40.63%）；药物联合腹腔镜下子宫切除术6例（18.75%）；药物联合子宫动脉栓塞术8例（25%）。保留住子宫且仍具有生育能力者21例，保留住子宫但无再次生育能力者5例，子宫切除者6例。
3 讨论
3.1CSP的制病机理
虽然剖宫产的生产速度快、能减轻妇女妊娠的痛苦、也可使妇女体形易于恢复，但其远期危害较大，CSP就是其中的一种。目前对CSP的发病机制尚无定论，一些学者认为剖宫产手术会对子宫壁造成一定的破坏，子宫肌层的连续性中断进而产生通向宫腔的窦道，易使妇女再次妊娠时，因受精卵着床于该窦道而产生对妊娠妇女的危害，形成CSP[3]；另有人认为，CSP主要由于剖宫产后引起了妇女子宫内腊间质蜕膜出现缺陷或缺乏，从而使受精卵有机会通过缺陷处通道侵入子宫肌层，着床错位[4]。但无论是以上认为的哪种机制，CSP的形成都与剖宫产手术有着密切的关联，尤其是手术操作方法、对子宫内膜和宫壁等的损伤情况等，是影响CSP发生率的主要因素。据Seow等的研究报道，具有剖宫产史的患者异位妊娠发生率达6.1%，而CSP的发病率可达0.15%[5]。
3.2CSP的危害性
虽然目前医疗技术较为发达，包括超声检查、药物治疗、HCG检测、腹腔镜手术、动脉栓塞等多种诊断和治疗手段，但因为妇女妊娠部位的血流相对较为丰富，子宫瘢痕的肌层又出现明显的连续性中断，从而造成血窦难以关闭、瘢痕收缩较差等不良现象。CSP临床上缺乏特异性表现，若医疗工作者对于CSP的认识较浅，临床处理不当，易将其误诊为早孕、宫内妊娠等。误诊后，若未及时治疗则可能延误最佳治疗时机；若按照误诊病症施治，则易在治疗时造成吸宫不全、大出血、子宫穿孔等不良反应，甚至不得以进行子宫切除手术，影响妊娠者的再生育能力。因此建议若超声检查无法确诊时，可进一步实施MRI检查，更加清晰的对子宫内膜腔体、孕囊着床部位、妊娠瘢痕等进行分辨，以减少误诊率。
3.3个性化治疗方法在CSP治疗中的应用
CSP在确诊后，首先应迅速终止患者妊娠，方法多通过药物杀死胚胎，包括米非司酮、MTX、天花粉等，本组研究中笔者主要采用了米非司酮口服配合甲氨蝶呤肌注的方法。临床治疗过程中，应全面考虑患者的情况，不仅应包括病情、发病部位、病灶大小等，还应深入了解患者经济情况、个人要求等，为选择适当的治疗方法或组合方法提供帮助。在患者被确诊为CSP后，应避免其下床活动。
治疗过程中应严密监视其临床病征，尤其是阴道出血情况，并定期全长超声检查包块的变化、HCG值等。HCG是CSP治疗效果的一个有力评价指标，当HCG值出现明显下降且超声检查发现包块周围无血流时，说明胚胎基本死亡，可进行清宫术将妊娠组织排出。清宫时应注意选择低压力负压吸引，最好选择经验丰富的医师操作。临床发现患者出血较多时，应及时采取保守性治疗手段，比如动脉栓塞或腹腔镜局部切除修补术，仅在大出血难以控制时，再考虑进行子宫切除术，当然，子宫切除术患者须无再生育要求。
当然，避免CSP出现的最好方法还在于预防，对于已有剖宫产手术史前的早孕患者应格外重视。如行剖宫产术后妇女已无再次生育要求，应严格采取避孕措施或戴环，减少CSP的发生。当然，对于正常生产的妇女而言，建议尽量进行正常分娩，不要单纯为了体形保持或减少疼痛等而选择剖宫产，其远期危害可能还不仅仅如此。
参考文献
[1] 巩丽梅，薄乃秀，边俊霞，等. 子宫瘢痕妊娠个性化治疗12例临床分析[J]. 中国计划生育学杂志，2010，9（180）：550-552.
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[4] 学杂志，2003，24（2）：893-896.
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