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摘 要 目的：研究早期颅骨修补术对于去骨瓣减压患者认知功能恢复的影响。方法：30例去骨瓣减压术后患者，严格分为两组，早期颅骨修补组(术后1个月)和晚期颅骨修补组(术后6个月)，两组患者分别于术后1个月和6个月行颅骨修补术，对比两组术前和术后蒙特利尔认知评分。结果：早期行颅骨修补组认知功能恢复明显优于晚期颅骨修补组，两组差异具有显著性(P＜0.05)。结论：早期行颅骨修补术有利于去骨瓣减压术患者认知功能恢复。
关键词 早期 颅骨修补术 认知功能 去骨瓣减压术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.189
自从去骨瓣减压术应用于颅脑创伤救治以来，颅脑损伤患者的手术成功率及救治率得到了很大的提高，但是去骨瓣减压术后并发症对于患者所造成的影响在临床中逐渐体现出来，颅脑损伤后行去骨瓣减压术后，由于术后颅骨缺损，造成脑脊液循环紊乱、脑皮质血流和代谢的异常，导致患者神经功能恢复和意识恢复障碍。因此，越来越多的研究表明［1］，早期进行颅骨缺损的修复，可以有效的提高患者的病情恢复并且减少去骨瓣减压所带来的并发症。2008～2010年收治30例患者，分别于去骨瓣减压后6～8周和6个月行颅骨修补术，观察比较手术前后两组认知功能恢复情况。
资料与方法
本组患者30例，男23例，女7例，年龄16～50岁，平均34.56±9.25岁。所有患者均排除受伤前有先天性智力障碍、外伤前有精神障碍或者长期饮酒史，以及排除受伤后有视力、听力障碍和失语者。
入院时情况：①受伤至手术时间：＜6小时16例；6～12小时10例；12～24小时4例。②手术前GCS评分：3～5分8例；6～8分18例；9～12分4例。③受伤的机制：加速伤22例，减速伤8例。④受伤后CT表现血肿的部位：额颞部广泛硬膜下血肿并蛛网膜下腔出血18例，额颞叶血肿并蛛网膜下腔出血7例，额颞部硬膜外血肿5例。
分组：每组病例根据入院时受伤的机制、受伤后CT表现血肿的部位以及受教育程度严格1:1分组，两组病例在性别、年龄、术前时间、GCS评分及其术前蒙特利尔评分等方面差异无显著性，P＞0.05具有可比性，见表1。
手术方法：所有病例均行标准去骨瓣减压术，分别于术后6～8周和6个月行颅骨缺损修补，颅骨修补材料采用钛合金材料。沿原皮瓣切口切开头皮和颞肌，暴露骨窗，分离头皮、颞肌和硬脑膜，用双氧水反复冲洗切口，有硬脑膜破损时用颞肌筋膜修补，防止皮下积液，将钛网塑形后，修剪到和骨窗大小相适应，用钛钉固定钛网，依次缝合颞肌和头皮，术后加压包扎。
疗效评价：采用中文版蒙特利尔认知评估量表进行评估，蒙特利尔认知评估量表(Mo-CA)包括7项评分，总分30分。分别根据定向(ORT)、视空间与执行功能(EF)、命名(NAM)、记忆(MEM)、注意(ATT)、语言(LANG)、抽象思维(ABS)，总分≤26分表示有认知功能障碍。分别于术后1周、3个月、6个月进行认知功能的评估。
统计学处理：用SPSS11.5软件包分析统计数据，用单因素方差分析检验结果，数据以(X±S)表示，α=0.05为检验水准，P＜0.05表示差异有显著性。
结 果
6～8周行颅骨缺损修补组在术后1周、3个月、6个月蒙特利尔认知评分较术前明显改善，差异具有显著性(P＜0.05)，有统计学意义，见表2。
术后6个月颅骨修补组手术前后蒙特利尔认知评分改善不明显，差异无显著性(P＞0.05)，见表3。
讨 论
重型颅脑损伤死亡的主要原因是脑组织损伤后继发颅内高压，引起脑组织受压移位，脑疝的形成压迫脑干引起呼吸和循环障碍。标准去骨瓣减压手术能够有效的降低颅内高压，减少脑疝的形成，减轻颅内高压对脑干的压迫，提高患者的救治率。但是自从去骨瓣减压实施以来，回顾性实验表明［2］，伴随去骨瓣减压的并发症如脑积水、硬膜下积液、癫痫、骨质吸收等也随之产生。去骨瓣加压后能短期增加患者脑灌注压和脑血流，提高脑组织氧供应和代谢。但长期缺少颅骨对脑组织的保护作用，以及大气压的作用，引起头皮塌陷，引起大脑代谢紊乱和脑脊液动力学改变和脑灌注压的改变［3］。研究表明，在颅骨缺损的1周后，脑脊液循环开始出现紊乱，导致患者的记忆力、定向力和复述能力等认知功能的障碍；同时患者缺少颅骨，影响美观，也造成一定的心理障碍，对颅脑损伤患者的恢复造成极为不利的影响。
对于过去临床资料回顾性总结，去骨瓣减压术后1个月脑积水和颅骨缺损综合征并发症开始增多，影响患者的认知功能恢复，颅脑损伤后，神经系统最佳的恢复时机为伤后3个月内，早期行颅骨修补，能尽快改善患者的颅内压力，排除大气压对颅内压的影响，改善患者脑血流量和神经功能恢复，Liang W等报道，在去骨瓣减压术后1个月行颅骨修补，能有效的改善患者的意识状态，促进神经功能的恢复，减少患者的致残率，同时，尽早的进行颅骨修补，能改善脑脊液循环通路，减少脑积水的形成，同时提高患者脑组织的葡萄糖代谢水。Isago T研究表明，颅骨修补术能明显提高患者的脑血流量，改善患者的神经功能和意识状态。而失去骨瓣的保护作用，患者的脑血流量和神经功能具有明显的障碍。研究表明早期颅骨修补术在恢复颅脑正常的解剖结构，改善神经功能和意识状态具有关键的作用。
过去一直认为，颅骨缺损的修补时间为去骨瓣减压术后6个月，这时进行颅骨修补，可以减少手术出血，便于手术分离及减少术后并发症。越来越多的研究表明，手术后1个月内进行颅骨修补，手术中出血，手术操作时间、术后并发症等均比6个月后行颅骨缺损修补减少。Beauchamp KM等研究认为，术后6个月进行颅骨修补，并不能减少术后感染的发生率，也不能有效的改善脑脊液动力学，认为早期修补对改善脑脊液动力学具有明显的效果。Trnovec S等应用经颅多普勒超声进行研究表明，术后1个月进行颅骨第三脑室增大明显小于术后6个月，提示早期颅骨修补对于减少脑积水的发生具有一定的预防作用。Zhang GL等认为，去骨瓣减压术后早期进行颅骨修补的患者，其日常生活量表评分明显高于晚期颅骨修补的患者，提示早期进行颅骨成形术有助于提高患者以后的生活质量。
采用蒙特利尔认知评分量表，分析早期和晚期两组认知功能的改善状态，结果两组差异显著，尤其是颅骨修补术后3个月，认知功能改善明显，表明早期颅骨修补对于神经功能的恢复，具有重要的意义，同时，早期进行颅骨修补，纠正了患者的颅骨外观，改善了患者的心理状态和自卑心理，使患者更好地融合到社会当中，也促进了神经功能和认知功能的恢复。在手术后发现，早期和晚期进行颅骨修补，在硬膜下积液、切口感染、继发血肿发生等方面，均无明显差异，表明早期行颅骨修补的可行性。
总之，在去骨瓣减压术后早期，根据患者的具体情况，掌握适应证的情况下，早期进行颅骨修补，恢复患者颅脑的正常解剖结构，对于患者的认知神经功能恢复，具有明显的意义。
参考文献
1 Chibbaro S,Di Rocco F,Mirone G,et al.Decompressive craniectomy and early cranioplasty for the management of severe head injury:a prospective multicenter study on 147 patients［J］.World Neurosurg,2011,75(3-4):558-562.
2 Honeybul S.Complications of decompressive craniectomy for head injury［J］.J Clin Neurosci,2010,17(4):430-435.
3 Han PY,Kim JH,Kang HI,et al.“Syndrome of the sinking skin-flap” secondary to the ventriculoperitoneal shunt after craniectomy［J］.J Korean Neurosurg Soc,2008,43(1):51-53.
关键词 早期 颅骨修补术 认知功能 去骨瓣减压术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.189
自从去骨瓣减压术应用于颅脑创伤救治以来，颅脑损伤患者的手术成功率及救治率得到了很大的提高，但是去骨瓣减压术后并发症对于患者所造成的影响在临床中逐渐体现出来，颅脑损伤后行去骨瓣减压术后，由于术后颅骨缺损，造成脑脊液循环紊乱、脑皮质血流和代谢的异常，导致患者神经功能恢复和意识恢复障碍。因此，越来越多的研究表明［1］，早期进行颅骨缺损的修复，可以有效的提高患者的病情恢复并且减少去骨瓣减压所带来的并发症。2008～2010年收治30例患者，分别于去骨瓣减压后6～8周和6个月行颅骨修补术，观察比较手术前后两组认知功能恢复情况。
资料与方法
本组患者30例，男23例，女7例，年龄16～50岁，平均34.56±9.25岁。所有患者均排除受伤前有先天性智力障碍、外伤前有精神障碍或者长期饮酒史，以及排除受伤后有视力、听力障碍和失语者。
入院时情况：①受伤至手术时间：＜6小时16例；6～12小时10例；12～24小时4例。②手术前GCS评分：3～5分8例；6～8分18例；9～12分4例。③受伤的机制：加速伤22例，减速伤8例。④受伤后CT表现血肿的部位：额颞部广泛硬膜下血肿并蛛网膜下腔出血18例，额颞叶血肿并蛛网膜下腔出血7例，额颞部硬膜外血肿5例。
分组：每组病例根据入院时受伤的机制、受伤后CT表现血肿的部位以及受教育程度严格1:1分组，两组病例在性别、年龄、术前时间、GCS评分及其术前蒙特利尔评分等方面差异无显著性，P＞0.05具有可比性，见表1。
手术方法：所有病例均行标准去骨瓣减压术，分别于术后6～8周和6个月行颅骨缺损修补，颅骨修补材料采用钛合金材料。沿原皮瓣切口切开头皮和颞肌，暴露骨窗，分离头皮、颞肌和硬脑膜，用双氧水反复冲洗切口，有硬脑膜破损时用颞肌筋膜修补，防止皮下积液，将钛网塑形后，修剪到和骨窗大小相适应，用钛钉固定钛网，依次缝合颞肌和头皮，术后加压包扎。
疗效评价：采用中文版蒙特利尔认知评估量表进行评估，蒙特利尔认知评估量表(Mo-CA)包括7项评分，总分30分。分别根据定向(ORT)、视空间与执行功能(EF)、命名(NAM)、记忆(MEM)、注意(ATT)、语言(LANG)、抽象思维(ABS)，总分≤26分表示有认知功能障碍。分别于术后1周、3个月、6个月进行认知功能的评估。
统计学处理：用SPSS11.5软件包分析统计数据，用单因素方差分析检验结果，数据以(X±S)表示，α=0.05为检验水准，P＜0.05表示差异有显著性。
结 果
6～8周行颅骨缺损修补组在术后1周、3个月、6个月蒙特利尔认知评分较术前明显改善，差异具有显著性(P＜0.05)，有统计学意义，见表2。
术后6个月颅骨修补组手术前后蒙特利尔认知评分改善不明显，差异无显著性(P＞0.05)，见表3。
讨 论
重型颅脑损伤死亡的主要原因是脑组织损伤后继发颅内高压，引起脑组织受压移位，脑疝的形成压迫脑干引起呼吸和循环障碍。标准去骨瓣减压手术能够有效的降低颅内高压，减少脑疝的形成，减轻颅内高压对脑干的压迫，提高患者的救治率。但是自从去骨瓣减压实施以来，回顾性实验表明［2］，伴随去骨瓣减压的并发症如脑积水、硬膜下积液、癫痫、骨质吸收等也随之产生。去骨瓣加压后能短期增加患者脑灌注压和脑血流，提高脑组织氧供应和代谢。但长期缺少颅骨对脑组织的保护作用，以及大气压的作用，引起头皮塌陷，引起大脑代谢紊乱和脑脊液动力学改变和脑灌注压的改变［3］。研究表明，在颅骨缺损的1周后，脑脊液循环开始出现紊乱，导致患者的记忆力、定向力和复述能力等认知功能的障碍；同时患者缺少颅骨，影响美观，也造成一定的心理障碍，对颅脑损伤患者的恢复造成极为不利的影响。
对于过去临床资料回顾性总结，去骨瓣减压术后1个月脑积水和颅骨缺损综合征并发症开始增多，影响患者的认知功能恢复，颅脑损伤后，神经系统最佳的恢复时机为伤后3个月内，早期行颅骨修补，能尽快改善患者的颅内压力，排除大气压对颅内压的影响，改善患者脑血流量和神经功能恢复，Liang W等报道，在去骨瓣减压术后1个月行颅骨修补，能有效的改善患者的意识状态，促进神经功能的恢复，减少患者的致残率，同时，尽早的进行颅骨修补，能改善脑脊液循环通路，减少脑积水的形成，同时提高患者脑组织的葡萄糖代谢水。Isago T研究表明，颅骨修补术能明显提高患者的脑血流量，改善患者的神经功能和意识状态。而失去骨瓣的保护作用，患者的脑血流量和神经功能具有明显的障碍。研究表明早期颅骨修补术在恢复颅脑正常的解剖结构，改善神经功能和意识状态具有关键的作用。
过去一直认为，颅骨缺损的修补时间为去骨瓣减压术后6个月，这时进行颅骨修补，可以减少手术出血，便于手术分离及减少术后并发症。越来越多的研究表明，手术后1个月内进行颅骨修补，手术中出血，手术操作时间、术后并发症等均比6个月后行颅骨缺损修补减少。Beauchamp KM等研究认为，术后6个月进行颅骨修补，并不能减少术后感染的发生率，也不能有效的改善脑脊液动力学，认为早期修补对改善脑脊液动力学具有明显的效果。Trnovec S等应用经颅多普勒超声进行研究表明，术后1个月进行颅骨第三脑室增大明显小于术后6个月，提示早期颅骨修补对于减少脑积水的发生具有一定的预防作用。Zhang GL等认为，去骨瓣减压术后早期进行颅骨修补的患者，其日常生活量表评分明显高于晚期颅骨修补的患者，提示早期进行颅骨成形术有助于提高患者以后的生活质量。
采用蒙特利尔认知评分量表，分析早期和晚期两组认知功能的改善状态，结果两组差异显著，尤其是颅骨修补术后3个月，认知功能改善明显，表明早期颅骨修补对于神经功能的恢复，具有重要的意义，同时，早期进行颅骨修补，纠正了患者的颅骨外观，改善了患者的心理状态和自卑心理，使患者更好地融合到社会当中，也促进了神经功能和认知功能的恢复。在手术后发现，早期和晚期进行颅骨修补，在硬膜下积液、切口感染、继发血肿发生等方面，均无明显差异，表明早期行颅骨修补的可行性。
总之，在去骨瓣减压术后早期，根据患者的具体情况，掌握适应证的情况下，早期进行颅骨修补，恢复患者颅脑的正常解剖结构，对于患者的认知神经功能恢复，具有明显的意义。
参考文献
1 Chibbaro S,Di Rocco F,Mirone G,et al.Decompressive craniectomy and early cranioplasty for the management of severe head injury:a prospective multicenter study on 147 patients［J］.World Neurosurg,2011,75(3-4):558-562.
2 Honeybul S.Complications of decompressive craniectomy for head injury［J］.J Clin Neurosci,2010,17(4):430-435.
3 Han PY,Kim JH,Kang HI,et al.“Syndrome of the sinking skin-flap” secondary to the ventriculoperitoneal shunt after craniectomy［J］.J Korean Neurosurg Soc,2008,43(1):51-53.