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1病例报告
患者，27岁，G1P0。因停经2月余，下腹坠痛伴阴道流血3于2012年4月25日急诊入院。平素月经规律，末次月经：2012年2月15日。1月前因停经40天在当地医院行人工流产术，自诉手术顺利，术后1周阴道流血停止，绒毛情况不详。3天前无诱因突发下腹坠痛伴阴道流血就诊我院，门诊以“异位妊娠破裂，腹腔内出血，失血性休克”急诊收住院。患者既往体健。入院查体：贫血貌，血压80／50 mmHg，脉搏不清；心肺听诊未见异常；下腹部稍隆起，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，移动性浊
音阳性。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈举痛明显，阴道后穹隆饱满，触痛阳性，盆腔触诊不满意。尿妊娠试验阳性。
血红蛋白65g／L。妇科B超检查示：靠近左官底部位探及3.3cm×1.9 cm不均质回声，直肠子宫陷凹暗区7.8cm。初步诊断：异位妊娠破裂，腹腔内出血，失血性休克。立即在全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中见盆腔大量积血及血凝块2000m1，子宫稍大，极软。子宫前壁及官底可见数个紫色囊性突起，界限清楚，直径0.5～2 cm。官底处结节直径l cm，破溃，见新鲜血喷出，破口周围组织糟脆。双侧附件外观未见异常。术中考虑为妊娠滋细胞肿瘤可能。立即缝合破裂口，止血。并取破裂口周围组织送病理检查。术中共输去白悬浮红细胞6单位。术后病理检查示：凝血块及胎盘绒毛组织伴滋养细胞增生，血β—HCG13970U／L。术后查双肺CT：多发结节考虑转移灶可能；肝、胆、胰、脾、肾及头颅CT检查均未见异常。术后诊断明确：侵蚀性葡萄胎Ⅲ期。术后第3天即给予EMA—CO方案化疗，化疗过程顺利。3疗程后复查血β一HCG降至正常；复查肺CT提示未见异常。继续巩固化疗3疗程后出院。患者目前随访中，未见复发。
2讨论
侵蚀性葡萄胎(invasive mole，IM)基本上均起源于良性葡萄胎。但临床上常凶病史不详或流产标本未作详细检查而未发现葡萄胎病史。因该病发病率低，是一种少见的疾病，我国良性葡萄糖的发病率为1：1238次妊娠，而葡萄胎的恶变率为14.5％。
且因临床症状和体征没有特异性，与妊娠相关性常见疾病如流产不全、异位妊娠破裂内出血等极易混淆而误诊。本病例为腹腔内出血、休克急诊收住院手术患者，术前检查不完善，无血B—HCG和胸片、肺CT检查结果是误诊的主要原因；另外，术前未仔细分析妇科B超检杳结果：左宫底部位探及3.3 cm×1.9cm不均质回声，这与异位妊娠的常见B超影像在卵巢旁探及不均质包块是有差别的。本病例未加认真思考而按常规思路诊断均是造成误诊的原因。lM和绒毛膜癌的鉴别依据病理组织学诊断：只要任何部位见到绒毛结构或退化的绒毛阴影即诊断为IM，未见绒毛结构诊断为绒毛膜癌。本病例结合术中所见、高血β-HCG指标、肺CT检查结果及病理检查结果最后明确诊断。
IM组织具有侵蚀母体组织和血管的特点，可发生血行迁移，可侵入子官肌层突破子宫壁致腹腔内出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物而破裂出血，也可经过子宫壁血管进入血液循环转移至肺、脑、肾或其他器官，所以偶尔以非妇科症状如咳血、头痛、呕吐、腰痛等症状就珍于其他科室造成误诊。因此，临床上凡遇到妇科急腹症大出血患者时应详细询问病史，对于有停经、流产史、不规则阴道流血、腹痛的患者，除需与不全流产、异位妊娠内出血、胎盘残留、胎盘植入等常见病、多发病疾病相鉴别外，一定要除外妊娠滋养细胞肿瘤(gestational tropho-blastic neoplasia,GTN)。
GTN是一组与妊娠相关的疾病。包括：IM、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。该类肿瘤由于肿瘤细胞倍增时间短，大约48小时，对化疗高度敏感。在化疗药物应用于临床之前死亡率高达90％左右。随着有效化疗药物的应用，GTN成为迄今预后最好的肿瘤，也是目前唯一可治愈的肿瘤。目前低危GTN的治愈率达100％，高危GTN存活率86％，总体治愈率在90％以上。
GTN的治疗原则上以化疗为主，辅以手术、放疗、介入治疗等其他手段。化疗方案的选择应根据FIGO分期与评分、年龄、对生育的要求和经济状况综合分析，实施分层、个体化治疗。低危患者首选单一药物化疗，甲氨蝶呤是目前治疗低危GTN的首选单药化疗药物。高危GTN的治疗原则首选联合化疗。由于EMA—CO方案毒副反应轻，达到完全缓解所需时间短和高完全缓解率。EMA—CO方案是目前国内外治疗高危GTN的首选方案。但有文献报道EMA—CO方案可诱发骨髓细胞样白血病(1.5％)、黑色素瘤、结肠癌、乳腺癌等。所以，目前认为EMA —CO方案指征应严格，仅适用于那些必须应用EMA—CO的病例。
患者，27岁，G1P0。因停经2月余，下腹坠痛伴阴道流血3于2012年4月25日急诊入院。平素月经规律，末次月经：2012年2月15日。1月前因停经40天在当地医院行人工流产术，自诉手术顺利，术后1周阴道流血停止，绒毛情况不详。3天前无诱因突发下腹坠痛伴阴道流血就诊我院，门诊以“异位妊娠破裂，腹腔内出血，失血性休克”急诊收住院。患者既往体健。入院查体：贫血貌，血压80／50 mmHg，脉搏不清；心肺听诊未见异常；下腹部稍隆起，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，移动性浊
音阳性。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈举痛明显，阴道后穹隆饱满，触痛阳性，盆腔触诊不满意。尿妊娠试验阳性。
血红蛋白65g／L。妇科B超检查示：靠近左官底部位探及3.3cm×1.9 cm不均质回声，直肠子宫陷凹暗区7.8cm。初步诊断：异位妊娠破裂，腹腔内出血，失血性休克。立即在全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中见盆腔大量积血及血凝块2000m1，子宫稍大，极软。子宫前壁及官底可见数个紫色囊性突起，界限清楚，直径0.5～2 cm。官底处结节直径l cm，破溃，见新鲜血喷出，破口周围组织糟脆。双侧附件外观未见异常。术中考虑为妊娠滋细胞肿瘤可能。立即缝合破裂口，止血。并取破裂口周围组织送病理检查。术中共输去白悬浮红细胞6单位。术后病理检查示：凝血块及胎盘绒毛组织伴滋养细胞增生，血β—HCG13970U／L。术后查双肺CT：多发结节考虑转移灶可能；肝、胆、胰、脾、肾及头颅CT检查均未见异常。术后诊断明确：侵蚀性葡萄胎Ⅲ期。术后第3天即给予EMA—CO方案化疗，化疗过程顺利。3疗程后复查血β一HCG降至正常；复查肺CT提示未见异常。继续巩固化疗3疗程后出院。患者目前随访中，未见复发。
2讨论
侵蚀性葡萄胎(invasive mole，IM)基本上均起源于良性葡萄胎。但临床上常凶病史不详或流产标本未作详细检查而未发现葡萄胎病史。因该病发病率低，是一种少见的疾病，我国良性葡萄糖的发病率为1：1238次妊娠，而葡萄胎的恶变率为14.5％。
且因临床症状和体征没有特异性，与妊娠相关性常见疾病如流产不全、异位妊娠破裂内出血等极易混淆而误诊。本病例为腹腔内出血、休克急诊收住院手术患者，术前检查不完善，无血B—HCG和胸片、肺CT检查结果是误诊的主要原因；另外，术前未仔细分析妇科B超检杳结果：左宫底部位探及3.3 cm×1.9cm不均质回声，这与异位妊娠的常见B超影像在卵巢旁探及不均质包块是有差别的。本病例未加认真思考而按常规思路诊断均是造成误诊的原因。lM和绒毛膜癌的鉴别依据病理组织学诊断：只要任何部位见到绒毛结构或退化的绒毛阴影即诊断为IM，未见绒毛结构诊断为绒毛膜癌。本病例结合术中所见、高血β-HCG指标、肺CT检查结果及病理检查结果最后明确诊断。
IM组织具有侵蚀母体组织和血管的特点，可发生血行迁移，可侵入子官肌层突破子宫壁致腹腔内出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物而破裂出血，也可经过子宫壁血管进入血液循环转移至肺、脑、肾或其他器官，所以偶尔以非妇科症状如咳血、头痛、呕吐、腰痛等症状就珍于其他科室造成误诊。因此，临床上凡遇到妇科急腹症大出血患者时应详细询问病史，对于有停经、流产史、不规则阴道流血、腹痛的患者，除需与不全流产、异位妊娠内出血、胎盘残留、胎盘植入等常见病、多发病疾病相鉴别外，一定要除外妊娠滋养细胞肿瘤(gestational tropho-blastic neoplasia,GTN)。
GTN是一组与妊娠相关的疾病。包括：IM、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。该类肿瘤由于肿瘤细胞倍增时间短，大约48小时，对化疗高度敏感。在化疗药物应用于临床之前死亡率高达90％左右。随着有效化疗药物的应用，GTN成为迄今预后最好的肿瘤，也是目前唯一可治愈的肿瘤。目前低危GTN的治愈率达100％，高危GTN存活率86％，总体治愈率在90％以上。
GTN的治疗原则上以化疗为主，辅以手术、放疗、介入治疗等其他手段。化疗方案的选择应根据FIGO分期与评分、年龄、对生育的要求和经济状况综合分析，实施分层、个体化治疗。低危患者首选单一药物化疗，甲氨蝶呤是目前治疗低危GTN的首选单药化疗药物。高危GTN的治疗原则首选联合化疗。由于EMA—CO方案毒副反应轻，达到完全缓解所需时间短和高完全缓解率。EMA—CO方案是目前国内外治疗高危GTN的首选方案。但有文献报道EMA—CO方案可诱发骨髓细胞样白血病(1.5％)、黑色素瘤、结肠癌、乳腺癌等。所以，目前认为EMA —CO方案指征应严格，仅适用于那些必须应用EMA—CO的病例。