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473200河南省方城县人民医院神经内科
关键词 基底动脉尖综合征 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.033
基底动脉尖综合征（TOBS）临床少见，近年随着磁共振在基层医院广泛应用，本病逐渐被基层医师认识。笔者于2004年1月～2010年7月，共诊治脑梗死患者2000余例，发现基底动脉尖综合征19例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：19例TOBS患者中，男10例，女9例，年龄40～76岁；有高血压病史17例，糖尿病史6例，高脂血症19例。
临床症状：短暂意识障碍19例，抽搐3例，眩晕呕吐5例，复视3例，偏身感觉障碍5例，幻觉3例，偏盲4例，轻偏瘫6例，上消化道出血3例，尿失禁12例。
临床体征：垂直性眼球麻痹18例，单眼内收位3例，双眼内收位4例，眼球震颤6例，眼球反侧偏斜2例，瞳孔不等大17例，眼睑下垂14例，皮质盲5例。共济失调8例，偏身感觉障碍4例，轻偏瘫6例。
头颅MRI：19例中，头颅MRI显示中脑、丘脑2处梗死灶3例；显示双侧丘脑、单侧枕叶3处梗死灶2例；显示中脑、小脑、单侧枕叶3处梗死灶2例；显示中脑、小脑、丘脑3处梗死灶3例；显示桥脑、小脑、枕叶3处梗死灶2例；显示单侧丘脑、双枕叶3处梗死灶2例；显示双侧丘脑及枕叶3处梗死灶3例；显示中脑、双侧小脑及单侧枕叶4处梗死灶4例。
治疗：19例入院后，按重症处理，给以吸氧、心电监护、特护，给以抗血小板、抗凝、抗自由基、降颅压、防治并发症处理。同时对于基础病，特别是糖尿病进行控制血糖处理。
结 果
19例中12例治愈，7例遗留有共济失调、眼睑下垂、轻偏瘫及偏盲。
讨 论
TOBS是因基底动脉尖端血液循环障碍引起的一组临床综合征。caplan等1980年首先报道，国内自1991年以来陆续有报道。随着磁共振在基层医院广泛使用，本病逐渐被基层神经内科医师认识，并引起重视。
基底动脉尖端分出小脑上动脉及大脑后动脉二对血管，其分枝供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶，故基底动脉尖分杈处闭塞，常引起以上部位病变的症状与体征。TOBS多因动脉硬化性脑血栓形成及心源性或动脉源性栓塞引起，少数可由动脉炎、动脉瘤引起。
TOBS的临床表现：①患者多在40～79岁发病；②眼球运动障碍及瞳孔异常（垂直麻痹、会聚障碍、假性外展神经麻痹、上睑痉挛、眼球反侧偏斜、瞳孔不等大、双侧扩瞳孔扩大等）；③意识障碍（多为短暂性，也可反复发作）；④对侧偏盲
外伤性双侧额底部脑挫裂伤44例治疗分析
李旭【sup】1【/sup】 毛东方【sup】2【/sup】
473012河南南阳市第二人民医院神经外科【sup】1【/sup】
473000河南南阳市中心医院【sup】2【/sup】
摘 要 目的：探讨双额叶脑挫裂伤合理的治疗方法及手术指征。方法：回顾性分析44例双侧额底脑挫裂伤患者的临床资料。结果：44例患者行冠状开颅加去骨瓣减压术11例，冠状开颅骨瓣复位20例，冠状双额去大骨瓣术13例。术后随访6个月，根据格拉斯哥预后评分：恢复良好15例，中度残疾14例，重度残疾5例，植物生存3例，死亡7例。结论：对双额叶脑挫裂伤患者要严密观察神志瞳孔情况，动态头颅CT复查，脱水剂不可过快过早减量停用，正确掌握手术适应证，早期手术能够提高抢救成功率，明显改善预后。
关键词 双额叶脑挫裂伤 手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.034
额叶脑挫裂伤是一种临床比较常见的颅脑损伤，早期症状轻，患者可能仅有精神症状而缺乏意识障碍或意识障碍较轻，但这类患者病情变化较快，特别是额叶底部脑挫裂伤患者病情更易恶化。我院自2006年1月～2010年1月共收治脑挫裂伤患者44例，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者中男30例，女l4例；年龄18～71岁，平均42.4岁。就诊时间于伤后2～18小时。损伤原因：车祸伤30例，坠落伤6例，跌伤4例，重物击伤（砸伤）4例。入院时格拉斯哥治疗结果分析（GCS）评分：＜5分7例，5～8分11例，9～12分14例，13～15分12例。临床表现：伤后原发昏迷31例，神态清醒伴头痛、头晕、恶心17例，意识呈谵妄状态14例，肢体瘫痪5例，失语7例，有精神症状者24例。所有患者于入院当时即行头颅CT检查，提示单侧额叶脑挫裂伤29例，双额叶脑挫裂伤15例；伴硬膜外血肿6例，硬膜下血肿7例，伴颅骨骨折9例。
治疗方法： 所有患者均采用限制人出量，脱水、抗炎、降颅内压、止血、保持呼吸道通畅，控制高热、躁动、癫痫，控制液体人量，维持水、电解质与酸碱平衡，抗生素，脑细胞活化剂以及加强监护等治疗。术前快速滴注20%甘露醇，采用双额叶冠状切口（双侧发际内），骨皮瓣分离，手术时保留中间颅骨骨梁，术中彻底清除血肿及挫裂伤灶，酌情祛除骨瓣减压，减压骨瓣要足够大并尽量靠近颅底，同时清除挫伤失活的额叶脑组织，必要时行额极切除，用颞肌筋膜或人工脑膜密切减张修补硬脑膜。对合并脑脊液鼻漏严重的行修补术。
结 果
44例患者行冠状开颅加去骨瓣减压术11例，冠状开颅骨瓣复位20例，冠状双额去大骨瓣术13例。术后随访6个月，根据格拉斯哥预后评分：恢复良好15例，中度残疾14例，重度残疾5例，植物生存3例，死亡7例。
讨 论
双额叶脑挫裂伤的发生机制较为复杂，多为枕部着力的减速对冲伤，另有一部分是前额接触的冲击伤，由于着力时头颅突然停止运动，而脑组织的惯性运动使额极撞击前颅底所致。又因额骨眶板表面粗糙不平，易使移动的额叶底面因磨擦而造成损伤 ，导致急性脑血管扩张，脑水肿以及伴发急性弥漫性脑肿胀的发生率高且进行性加重【sup】［1］【/sup】，其次双额叶后部为视丘下部及脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，常突发形成脑疝，病人常病情突然恶化，由意识清楚可迅速发展为昏迷并双侧瞳孔散大，对光反射消失，继之呼吸停止、死亡。故双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，有弥漫性脑肿胀即便神志清楚也应早期手术。
在临床出现以下情况时应立即手术治疗：①单一血肿＞30ml者；②对于实质性脑损伤（脑挫裂伤、脑内血肿），如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应者；中线移位＞5mm，伴或不伴基底池受压者；③急性脑实质损伤，灶占位＞50ml者；④急性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压＞25mmHg，脑灌注压≤65mmHg者；对于急性脑实质损伤无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未见明显占位效应，可保守治疗。必须严密观察生命体征变化，尤其是意识变化，动态复查CT。一旦意识状态转差，CT示脑水肿加重或占位明显，都应立即手术治疗。
参考文献
1 王忠诚.神经外科［M］.武汉:湖北科学科技出版社,2005:418-422.
或皮质盲；⑤可有严重的记忆障碍；⑥幻觉（大脑后桥幻觉、脑桥幻觉）。
根据梗死部位的不同，TOBS分为脑干首端梗死及大脑后动脉区梗死。脑干首端梗死：中脑及丘脑网状激活系统缺血，表现从从嗜睡至昏迷不同程度的意识障碍，可呈一过性，持续数日或反复发作。少数患者出现大脑幻觉，特殊虚构症伴睡眠障碍，很少发生。可见瞳孔散大，眼球运动障碍，运动感觉障碍。大脑后动脉梗死：除视野缺损（对侧偏盲）或皮质盲，可有行为异常、虚构回答（常不能区分梦境与现实）、视觉失认等。颞叶内侧受累，可有严重记忆障碍，但一个患者不会出现所有症状。
体会：临床遇有卒中危险因素的中老年人，突发意识障碍，又较快恢复，无明显运动障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视麻痹，应想到TOBS可能。如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍，更支持诊断。此时要进行MRI头部检查。如果MRI检查发现双侧丘脑、丘脑下部、中脑、桥脑、小脑、颞叶内侧及枕叶2个或2个以上部位梗死灶，可确诊。确诊后要重视此類病人，按重症处理，进行综合有效的治疗，大部分可以得到救治。
参考文献
1 胡维铭,王维治,主编.神经内科主治医生900问.中国协和医科大学出版社,2007:554-556.
2 吴江,主编.神经病学.北京:人民卫生出版社,2005:159-161.
关键词 基底动脉尖综合征 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.033
基底动脉尖综合征（TOBS）临床少见，近年随着磁共振在基层医院广泛应用，本病逐渐被基层医师认识。笔者于2004年1月～2010年7月，共诊治脑梗死患者2000余例，发现基底动脉尖综合征19例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：19例TOBS患者中，男10例，女9例，年龄40～76岁；有高血压病史17例，糖尿病史6例，高脂血症19例。
临床症状：短暂意识障碍19例，抽搐3例，眩晕呕吐5例，复视3例，偏身感觉障碍5例，幻觉3例，偏盲4例，轻偏瘫6例，上消化道出血3例，尿失禁12例。
临床体征：垂直性眼球麻痹18例，单眼内收位3例，双眼内收位4例，眼球震颤6例，眼球反侧偏斜2例，瞳孔不等大17例，眼睑下垂14例，皮质盲5例。共济失调8例，偏身感觉障碍4例，轻偏瘫6例。
头颅MRI：19例中，头颅MRI显示中脑、丘脑2处梗死灶3例；显示双侧丘脑、单侧枕叶3处梗死灶2例；显示中脑、小脑、单侧枕叶3处梗死灶2例；显示中脑、小脑、丘脑3处梗死灶3例；显示桥脑、小脑、枕叶3处梗死灶2例；显示单侧丘脑、双枕叶3处梗死灶2例；显示双侧丘脑及枕叶3处梗死灶3例；显示中脑、双侧小脑及单侧枕叶4处梗死灶4例。
治疗：19例入院后，按重症处理，给以吸氧、心电监护、特护，给以抗血小板、抗凝、抗自由基、降颅压、防治并发症处理。同时对于基础病，特别是糖尿病进行控制血糖处理。
结 果
19例中12例治愈，7例遗留有共济失调、眼睑下垂、轻偏瘫及偏盲。
讨 论
TOBS是因基底动脉尖端血液循环障碍引起的一组临床综合征。caplan等1980年首先报道，国内自1991年以来陆续有报道。随着磁共振在基层医院广泛使用，本病逐渐被基层神经内科医师认识，并引起重视。
基底动脉尖端分出小脑上动脉及大脑后动脉二对血管，其分枝供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶，故基底动脉尖分杈处闭塞，常引起以上部位病变的症状与体征。TOBS多因动脉硬化性脑血栓形成及心源性或动脉源性栓塞引起，少数可由动脉炎、动脉瘤引起。
TOBS的临床表现：①患者多在40～79岁发病；②眼球运动障碍及瞳孔异常（垂直麻痹、会聚障碍、假性外展神经麻痹、上睑痉挛、眼球反侧偏斜、瞳孔不等大、双侧扩瞳孔扩大等）；③意识障碍（多为短暂性，也可反复发作）；④对侧偏盲
外伤性双侧额底部脑挫裂伤44例治疗分析
李旭【sup】1【/sup】 毛东方【sup】2【/sup】
473012河南南阳市第二人民医院神经外科【sup】1【/sup】
473000河南南阳市中心医院【sup】2【/sup】
摘 要 目的：探讨双额叶脑挫裂伤合理的治疗方法及手术指征。方法：回顾性分析44例双侧额底脑挫裂伤患者的临床资料。结果：44例患者行冠状开颅加去骨瓣减压术11例，冠状开颅骨瓣复位20例，冠状双额去大骨瓣术13例。术后随访6个月，根据格拉斯哥预后评分：恢复良好15例，中度残疾14例，重度残疾5例，植物生存3例，死亡7例。结论：对双额叶脑挫裂伤患者要严密观察神志瞳孔情况，动态头颅CT复查，脱水剂不可过快过早减量停用，正确掌握手术适应证，早期手术能够提高抢救成功率，明显改善预后。
关键词 双额叶脑挫裂伤 手术治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.034
额叶脑挫裂伤是一种临床比较常见的颅脑损伤，早期症状轻，患者可能仅有精神症状而缺乏意识障碍或意识障碍较轻，但这类患者病情变化较快，特别是额叶底部脑挫裂伤患者病情更易恶化。我院自2006年1月～2010年1月共收治脑挫裂伤患者44例，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者中男30例，女l4例；年龄18～71岁，平均42.4岁。就诊时间于伤后2～18小时。损伤原因：车祸伤30例，坠落伤6例，跌伤4例，重物击伤（砸伤）4例。入院时格拉斯哥治疗结果分析（GCS）评分：＜5分7例，5～8分11例，9～12分14例，13～15分12例。临床表现：伤后原发昏迷31例，神态清醒伴头痛、头晕、恶心17例，意识呈谵妄状态14例，肢体瘫痪5例，失语7例，有精神症状者24例。所有患者于入院当时即行头颅CT检查，提示单侧额叶脑挫裂伤29例，双额叶脑挫裂伤15例；伴硬膜外血肿6例，硬膜下血肿7例，伴颅骨骨折9例。
治疗方法： 所有患者均采用限制人出量，脱水、抗炎、降颅内压、止血、保持呼吸道通畅，控制高热、躁动、癫痫，控制液体人量，维持水、电解质与酸碱平衡，抗生素，脑细胞活化剂以及加强监护等治疗。术前快速滴注20%甘露醇，采用双额叶冠状切口（双侧发际内），骨皮瓣分离，手术时保留中间颅骨骨梁，术中彻底清除血肿及挫裂伤灶，酌情祛除骨瓣减压，减压骨瓣要足够大并尽量靠近颅底，同时清除挫伤失活的额叶脑组织，必要时行额极切除，用颞肌筋膜或人工脑膜密切减张修补硬脑膜。对合并脑脊液鼻漏严重的行修补术。
结 果
44例患者行冠状开颅加去骨瓣减压术11例，冠状开颅骨瓣复位20例，冠状双额去大骨瓣术13例。术后随访6个月，根据格拉斯哥预后评分：恢复良好15例，中度残疾14例，重度残疾5例，植物生存3例，死亡7例。
讨 论
双额叶脑挫裂伤的发生机制较为复杂，多为枕部着力的减速对冲伤，另有一部分是前额接触的冲击伤，由于着力时头颅突然停止运动，而脑组织的惯性运动使额极撞击前颅底所致。又因额骨眶板表面粗糙不平，易使移动的额叶底面因磨擦而造成损伤 ，导致急性脑血管扩张，脑水肿以及伴发急性弥漫性脑肿胀的发生率高且进行性加重【sup】［1］【/sup】，其次双额叶后部为视丘下部及脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，常突发形成脑疝，病人常病情突然恶化，由意识清楚可迅速发展为昏迷并双侧瞳孔散大，对光反射消失，继之呼吸停止、死亡。故双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，有弥漫性脑肿胀即便神志清楚也应早期手术。
在临床出现以下情况时应立即手术治疗：①单一血肿＞30ml者；②对于实质性脑损伤（脑挫裂伤、脑内血肿），如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应者；中线移位＞5mm，伴或不伴基底池受压者；③急性脑实质损伤，灶占位＞50ml者；④急性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压＞25mmHg，脑灌注压≤65mmHg者；对于急性脑实质损伤无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未见明显占位效应，可保守治疗。必须严密观察生命体征变化，尤其是意识变化，动态复查CT。一旦意识状态转差，CT示脑水肿加重或占位明显，都应立即手术治疗。
参考文献
1 王忠诚.神经外科［M］.武汉:湖北科学科技出版社,2005:418-422.
或皮质盲；⑤可有严重的记忆障碍；⑥幻觉（大脑后桥幻觉、脑桥幻觉）。
根据梗死部位的不同，TOBS分为脑干首端梗死及大脑后动脉区梗死。脑干首端梗死：中脑及丘脑网状激活系统缺血，表现从从嗜睡至昏迷不同程度的意识障碍，可呈一过性，持续数日或反复发作。少数患者出现大脑幻觉，特殊虚构症伴睡眠障碍，很少发生。可见瞳孔散大，眼球运动障碍，运动感觉障碍。大脑后动脉梗死：除视野缺损（对侧偏盲）或皮质盲，可有行为异常、虚构回答（常不能区分梦境与现实）、视觉失认等。颞叶内侧受累，可有严重记忆障碍，但一个患者不会出现所有症状。
体会：临床遇有卒中危险因素的中老年人，突发意识障碍，又较快恢复，无明显运动障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视麻痹，应想到TOBS可能。如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍，更支持诊断。此时要进行MRI头部检查。如果MRI检查发现双侧丘脑、丘脑下部、中脑、桥脑、小脑、颞叶内侧及枕叶2个或2个以上部位梗死灶，可确诊。确诊后要重视此類病人，按重症处理，进行综合有效的治疗，大部分可以得到救治。
参考文献
1 胡维铭,王维治,主编.神经内科主治医生900问.中国协和医科大学出版社,2007:554-556.
2 吴江,主编.神经病学.北京:人民卫生出版社,2005:159-161.