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摘要：目的：探讨剖腹产术后再次妊娠的分娩方式。方法：回顾分析本院收治350例剖宫产后再次妊娠产妇的临床资料。选择剖宫产后再次妊娠符合阴道试产83例为研究组，并选择同期剖宫产后再次妊娠再次剖宫产83例为对照组，比较不同分娩方式产妇及新生儿结局。83例选择性阴道试产产妇，其中73例试产成功，成功率为87.9%，试产失败10例，占12.1%，产后出血3例，占3.61%，2例先兆子宫破裂，1例不完全性子宫破裂，无1例发生子宫破裂，产褥病发生例数为0，新生儿窒息例数为0，并发症发生率3.61%；对照组：剖宫产术后再次妊娠再次剖宫产组，产妇出血5例，占6.02%，产褥病发生例数0，新生儿窒息发生例数为2例，占2.4%，并发症发生率8.43%；两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果：无明确剖宫产的绝对指征的剖腹产术后再次妊娠的孕妇，符合阴道试产条件者，在严密监护下阴道试产是安全可行的。
关键词：剖腹产 再次妊娠 分娩方式
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.240
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0216-02
随着剖宫产率的不断增加，剖宫产术后再次妊娠日益增多，如何正确选择分娩方式，成为人们关注的问题。为了保证剖宫产术后再次妊娠母婴安全，减少围生期并发症。现将我院2010年6月～2012年6月350例剖宫产术后再次妊娠的临床资料进行回顾性分析，以探讨剖腹产术后再次妊娠如何合理选择分娩方式，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择2010年6月～2012年6月剖宫产术后再次妊娠产妇350例，其中要求阴道试产83例为研究组；选择同期剖宫产再次妊娠再次选择剖宫产83例为对照组（阴道试产失败者不列入对照组），本研究组：年龄最小22岁，最大40岁，平均年龄（31±10）岁；孕次2—6次，产次2—3次，孕周36—40周；对照组：年龄最小20岁，最大42岁，平均年龄（32±10）岁；孕次2—7次，产次2—3次，孕周37—41周；两组产妇年龄、孕次、产次、孕周等各方面比较，差异无统计学意义。
1.2 方法。将研究病例分为两组，剖宫产术后再次妊娠选择经阴道试产组为A组，剖宫产后再次妊娠再次选择剖宫产为B组，观察A组阴道试产成功率，子宫破裂发生率，对比两组产后出血，新生儿窒息，产褥病发生率。
1.3 阴道试产能否成功取决于产科医师对阴道试产适应症的严格把握。根据本院的临床经验：对有剖宫产史再次妊娠孕妇要求选择经阴道试产，应详细了解既往剖宫产手术指证、施术时间、地点、术式、新生儿体重及术后有无发热、出血等异常情况，询问本次妊娠经过，由高年资的产科医师充分评估骨盆大小及胎儿体重，排除头盆不称，B超了解子宫疤痕的愈合情况。剖宫产术后再次妊娠要求阴道试产的必备条件：①前次剖宫产为子宫下段横切口，术后无感染史；②距前次剖宫产时间>2年；③B超提示子宫下段前壁疤痕完整性良好，厚度达>3mm；④前次剖宫产指征不复存在，此次又未出现新的剖宫产指征；⑤无严重的妊娠合并症及并发症；⑥宫颈成熟度良好，Bishop>6分，无明显头盆不称；⑦医院具备随时手术、输血抢救条件；[1]⑧孕妇愿意试产。
1.4 阴道试产的实施方法：凡符合上述条件的孕妇，列为试产对象，应向孕妇及家属详细说明阴道试产的利弊，同意者签知情同意书，试产过程中必须由有经验的助产士严密观察，观察孕妇血压、脉搏、宫缩强度、胎心率、宫口扩张、先露下降情况，警惕有无病理性缩复环形成，子宫下段有无压痛、胎心率异常和血尿等先兆子宫破裂的临床表现[2]，一旦发生时改行剖宫产。即使第一产程进展顺利者，第二产程应尽量避免产妇过度用力，当胎头双顶径达坐骨棘水平2cm时，可行阴道助产，尽量缩短第二产程，禁止加腹压以防子宫破裂。产后常规肌注缩宫素20U，促进子宫收缩，减少出血。同时仔细检查胎盘、胎膜是否完整，阴道宫颈有无裂伤，子宫壁是否完整，尤以疤痕处有无裂伤。准确测量产后出血量，做好新生儿Apgar评分[3]登记，对出现窒息新生儿予以及时抢救。
1.5 观察指标：观察两组产妇出血量、新生儿Apgar评分、新生儿并发症及产妇产后大出血、产褥感染发生情况。
1.6 统计学方法：数据采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料均以均数±标准差（X±S）表示，且进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式。前次剖宫产指征为前置胎盘、过期妊娠、胎位异常、妊娠高血压疾病，妊娠合并症的患者再次妊娠后阴道试产的成功率最高。A组83例，其中73例试产成功，成功率87.9%，10例试产失败，占12.1%，（其中2例胎儿窘迫，2例持续性枕后位，3例因社会因素放弃试产，2例发生先兆子宫破裂，1例出现不完全性子宫破裂，无1例发生子宫破裂）。
2.2 A组与B组比较。A组：阴道试产组，产后出血3例，占3.61%，产褥病发生率0，新生儿窒息发生例数0，并发症发生率3.61%；B组：剖宫产术后再次妊娠再次剖宫产组，产妇出血5例，占6.02%，产褥病发生率0，新生儿窒息例数2例，占2.4%，并发症发生8.43%；两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 A组与B组比较
注：与A组与B组比较P<0.05。
3 讨论
剖宫产率上升的重要原因是首次剖宫产指征放宽及再次妊娠剖宫产的增加，孕妇害怕疼痛，担心新生儿窒息等社会因素，既往认为，具有剖宫产史孕妇若再次妊娠选择经阴道试产，一旦出现子宫破裂，会出现极其严重后果，把具有剖宫产史当成此次剖宫产的指征。本研究中，83例经过阴道试产，73例试产成功，无子宫破裂发生，说明剖宫产后再次妊娠无禁忌症经阴道试产是安全可行的，能减少产后出血、新生儿窒息及产褥病发生，而且可明显缩短住院天数，降低住院费用，节约医疗资源，避免因再次手术而导致母体器官损伤及腹腔严重粘连等并发症，对提高产妇、新生儿的健康水平有着重要的意义，有较好的社会效益和经济效益。
总之，我们作为产科工作者，对剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择，应从多方面综合考虑，认真评估，详细询问病史，严格掌握剖宫产术后再次妊娠阴道试产适应症，密切观察产程进展，做好随时手术、输血、抢救准备，对于符合阴道试产条件的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，要从意识上废除“一次剖宫产，次次剖宫产”的旧观念，树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念，确保母婴安全，最大限度地降低剖宫产率，提高产科质量，进一步促进围产医学的发展。
参考文献
[1] 耿正惠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2009，16（5）：275-276
[2] 崔小妹.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的临床探讨.中华现代妇产科学杂志，2010，2（4）：330
[3] 王旅萍.剖宫产术后再次妊娠的产科处理[J].中华妇产科杂志，2010，37（9）：560
关键词：剖腹产 再次妊娠 分娩方式
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.240
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0216-02
随着剖宫产率的不断增加，剖宫产术后再次妊娠日益增多，如何正确选择分娩方式，成为人们关注的问题。为了保证剖宫产术后再次妊娠母婴安全，减少围生期并发症。现将我院2010年6月～2012年6月350例剖宫产术后再次妊娠的临床资料进行回顾性分析，以探讨剖腹产术后再次妊娠如何合理选择分娩方式，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择2010年6月～2012年6月剖宫产术后再次妊娠产妇350例，其中要求阴道试产83例为研究组；选择同期剖宫产再次妊娠再次选择剖宫产83例为对照组（阴道试产失败者不列入对照组），本研究组：年龄最小22岁，最大40岁，平均年龄（31±10）岁；孕次2—6次，产次2—3次，孕周36—40周；对照组：年龄最小20岁，最大42岁，平均年龄（32±10）岁；孕次2—7次，产次2—3次，孕周37—41周；两组产妇年龄、孕次、产次、孕周等各方面比较，差异无统计学意义。
1.2 方法。将研究病例分为两组，剖宫产术后再次妊娠选择经阴道试产组为A组，剖宫产后再次妊娠再次选择剖宫产为B组，观察A组阴道试产成功率，子宫破裂发生率，对比两组产后出血，新生儿窒息，产褥病发生率。
1.3 阴道试产能否成功取决于产科医师对阴道试产适应症的严格把握。根据本院的临床经验：对有剖宫产史再次妊娠孕妇要求选择经阴道试产，应详细了解既往剖宫产手术指证、施术时间、地点、术式、新生儿体重及术后有无发热、出血等异常情况，询问本次妊娠经过，由高年资的产科医师充分评估骨盆大小及胎儿体重，排除头盆不称，B超了解子宫疤痕的愈合情况。剖宫产术后再次妊娠要求阴道试产的必备条件：①前次剖宫产为子宫下段横切口，术后无感染史；②距前次剖宫产时间>2年；③B超提示子宫下段前壁疤痕完整性良好，厚度达>3mm；④前次剖宫产指征不复存在，此次又未出现新的剖宫产指征；⑤无严重的妊娠合并症及并发症；⑥宫颈成熟度良好，Bishop>6分，无明显头盆不称；⑦医院具备随时手术、输血抢救条件；[1]⑧孕妇愿意试产。
1.4 阴道试产的实施方法：凡符合上述条件的孕妇，列为试产对象，应向孕妇及家属详细说明阴道试产的利弊，同意者签知情同意书，试产过程中必须由有经验的助产士严密观察，观察孕妇血压、脉搏、宫缩强度、胎心率、宫口扩张、先露下降情况，警惕有无病理性缩复环形成，子宫下段有无压痛、胎心率异常和血尿等先兆子宫破裂的临床表现[2]，一旦发生时改行剖宫产。即使第一产程进展顺利者，第二产程应尽量避免产妇过度用力，当胎头双顶径达坐骨棘水平2cm时，可行阴道助产，尽量缩短第二产程，禁止加腹压以防子宫破裂。产后常规肌注缩宫素20U，促进子宫收缩，减少出血。同时仔细检查胎盘、胎膜是否完整，阴道宫颈有无裂伤，子宫壁是否完整，尤以疤痕处有无裂伤。准确测量产后出血量，做好新生儿Apgar评分[3]登记，对出现窒息新生儿予以及时抢救。
1.5 观察指标：观察两组产妇出血量、新生儿Apgar评分、新生儿并发症及产妇产后大出血、产褥感染发生情况。
1.6 统计学方法：数据采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料均以均数±标准差（X±S）表示，且进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式。前次剖宫产指征为前置胎盘、过期妊娠、胎位异常、妊娠高血压疾病，妊娠合并症的患者再次妊娠后阴道试产的成功率最高。A组83例，其中73例试产成功，成功率87.9%，10例试产失败，占12.1%，（其中2例胎儿窘迫，2例持续性枕后位，3例因社会因素放弃试产，2例发生先兆子宫破裂，1例出现不完全性子宫破裂，无1例发生子宫破裂）。
2.2 A组与B组比较。A组：阴道试产组，产后出血3例，占3.61%，产褥病发生率0，新生儿窒息发生例数0，并发症发生率3.61%；B组：剖宫产术后再次妊娠再次剖宫产组，产妇出血5例，占6.02%，产褥病发生率0，新生儿窒息例数2例，占2.4%，并发症发生8.43%；两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 A组与B组比较
注：与A组与B组比较P<0.05。
3 讨论
剖宫产率上升的重要原因是首次剖宫产指征放宽及再次妊娠剖宫产的增加，孕妇害怕疼痛，担心新生儿窒息等社会因素，既往认为，具有剖宫产史孕妇若再次妊娠选择经阴道试产，一旦出现子宫破裂，会出现极其严重后果，把具有剖宫产史当成此次剖宫产的指征。本研究中，83例经过阴道试产，73例试产成功，无子宫破裂发生，说明剖宫产后再次妊娠无禁忌症经阴道试产是安全可行的，能减少产后出血、新生儿窒息及产褥病发生，而且可明显缩短住院天数，降低住院费用，节约医疗资源，避免因再次手术而导致母体器官损伤及腹腔严重粘连等并发症，对提高产妇、新生儿的健康水平有着重要的意义，有较好的社会效益和经济效益。
总之，我们作为产科工作者，对剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择，应从多方面综合考虑，认真评估，详细询问病史，严格掌握剖宫产术后再次妊娠阴道试产适应症，密切观察产程进展，做好随时手术、输血、抢救准备，对于符合阴道试产条件的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，要从意识上废除“一次剖宫产，次次剖宫产”的旧观念，树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念，确保母婴安全，最大限度地降低剖宫产率，提高产科质量，进一步促进围产医学的发展。
参考文献
[1] 耿正惠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2009，16（5）：275-276
[2] 崔小妹.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的临床探讨.中华现代妇产科学杂志，2010，2（4）：330
[3] 王旅萍.剖宫产术后再次妊娠的产科处理[J].中华妇产科杂志，2010，37（9）：560