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【摘要】目的总结老年人嵌顿性腹外疝诊疗过程中围手术期处理的体会，从而在临床上能更准确地诊断,更及时地治疗。方法回顾总结笔者所在科2005年1月～2009年10月收治的55例老年嵌顿性腹外疝患者的临床资料。结果55例患者手术治疗后除1例并发严重肺部感染死亡外，均痊愈出院,术后无复发。结论老年嵌顿性腹外疝围手术期治疗应做到早检查、早手术治疗，防治老年人容易并发的各种危及生命的疾病。【关键词】老年嵌顿性腹外疝围手术期老年性嵌顿疝是常见病,多发病，本文报告笔者所在医院近几年收治的55例60岁以上嵌顿性腹外疝，并将治疗过程中围手术期处理的体会做一总结。1资料与方法
11一般资料本组病例中55例老年嵌顿性腹外疝患者，其中男41例，女14例年龄60～82岁，平均年龄77岁腹股沟斜疝嵌顿45例，其中单侧39例，双侧6例，腹股沟直疝嵌顿6例，股疝嵌顿4例嵌顿时间:5～10 h 31例,占564%11～24 h 15例,占273%25～48 h 7例,占127%72 h以上2例，占36%。其中绞窄性疝16例,占291%,非绞窄性疝39例,占709%。嵌顿内容物:小肠45例(818%)，大网膜7例(127%)，乙状结肠2例(36%)，美克尔息室1例（18%）。疝囊内渗液:无渗液5例(91%),黄色渗液22例(40%),血性渗液19例(345%),脓性渗液9例(164%)。渗液最多达300～400 ml。并存疾病:冠心病6例(109%),心律失常5例(9%),慢性支气管炎12例(218%),高血压9例(163%),糖尿病5例(9%),脑血管病4例(72%)，前列腺增生7例（127%），便秘19例（345%）。
12手术方法全部55例患者均急诊行手术治疗，根据术中探查结果，如小肠嵌顿尚未绞窄坏死，则可将其送回腹腔，行疝囊高位结扎加疝修补术。如小肠证实有坏死，则切除该段肠管，并进行一期吻合，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜做疝修补术，以免因感染而致修补失败。绞窄的内容物如系大网膜，可予以切除。2结果本组55例，其中小肠部分切除18例(327%),大网膜部分切除8例(145%),疝囊高位结扎17例(309%),疝囊高位结扎加疝修补术38例(691%)。除1例严重肺部感染死亡外均痊愈出院,术后随访1～3年无复发。3讨论嵌顿性腹股沟疝是外科急腹症之一,常见于老年人。当疝内容物长时间不能还纳时,可发生绞窄坏死、腹膜炎,严重者可导致死亡。老年人常伴慢性肺部疾病及胃肠功能减退,易诱发疝的嵌顿,加之老年人腹股沟区肌肉腱膜组织有不同程度的松弛和萎缩,疝囊颈部相对较宽,张力小,疝内容物易被挤入疝囊而发生嵌顿［1］。嵌顿性腹外疝绝大多数有疝病史,肿块突出体表不能回纳,伴有绞痛,肿块有压痛,一般来说诊断并不困难,嵌顿性疝多伴有肠梗阻症状,临床上容易误为单纯性肠梗阻。因此在遇到老年肠梗阻患者时除注意腹部体症及肛检外,还必须检查腹股沟部是否有肿块存在,以便及早诊疗。因此对老年患者更要认真采集病史与体检,认真分析病情。对急性肠梗阻诊断,尤其老年妇女更应常规检查腹股沟区域,以免遗漏绞窄疝酿成后患。老年嵌顿性腹股沟斜疝和股疝的处理,笔者不主张采取手法复位,急诊手术解除梗阻,防止疝内容物发生坏死是比较确切治疗方法,因为老年人疝病史长,疝环口长期受内容物磨擦，引起增厚,形成瘢痕样改变,使疝环口失去弹性,疝内容物与疝囊多有粘连,难以回复,且老年人腹壁退行性变,腹壁薄弱缺损扩大,易引起较多疝内容物突出。一旦腹内压增高突入于疝囊的内容物会过多,超出疝环口扩张度,疝环口紧缩,压迫疝内容物使之不能回纳,形成嵌顿性疝。嵌顿后肠管扩张，肠内容物没有回转余地，用力按压易引起肠穿孔，这就增加病情复杂性，因此嵌顿性疝原则上主张手术治疗。在临床上只有极少数患者经手法按压还纳无并发症。对于合并有冠心病的老年嵌顿患者，应禁止手法复位，以免诱发心脏性猝死。术中发现肠管穿孔或是紫黑色有腥臭味,即应行肠切除或外置，在剪开内环口的同时，快速阻断系膜血运，以免毒素入血，诱发或加重休克。凡对疝内容物存活力判断不清者，宁可及早切除存活希望少的疝内容物，切不可抱有侥幸心理，盲目将疝内容物还纳。另外，对急性绞窄疝中扩张的肠曲即使无坏死，也应先作原位减压后再行还纳，以促进肠曲的血运，肠蠕动的恢复及减少腹胀。老年人术后应早期床上活动，防止下肢深静脉血栓形成，因患者年龄大，多有不同程度动脉硬化，血脂、血液黏度增加以及血液有形成分的变化，易发生栓塞。但本组患者采取早期活动，未发现栓塞情况。避免术后大便干燥,可给予润肠药物如石蜡油，以减少腹压增加。同时注意其他并发疾病的治疗。肺部感染是腹部手术后最严重的并发症之一,老年人由于年龄增长,免疫力降低,各组织系统器官老化,肺功能减退,常伴有原发或基础疾病存在,极易患肺部感染［2］,由于嵌顿疝一经确诊应急诊手术,术前无法进行呼吸道准备和改善呼吸状况,所以,术后尽早采取预见性护理是防止或减轻肺部感染的重要措施。保持室内空气流通,温、湿度适宜,注意保暖,防止感冒,术后常规预防性雾化吸入,正确拍背,在湿化的同时辅助拍背,有利于痰液的排出。必要时留取痰标本,送做细菌培养及药敏试验,以便早期合理选用抗生素。参 考 文 献
［1］ 康淑群,白彦生.老年腹股沟嵌顿疝的外科处理.天津医科大学学报,1999,5(2):105.
［2］ 石修房,郝攀,徐敏.高龄患者骨折术后急性深静脉血栓形成的原因分析及护理对策.齐鲁护理杂志,2004,10(11):820.
（收稿日期：2010-10-29）
（本文编辑：郎威）
11一般资料本组病例中55例老年嵌顿性腹外疝患者，其中男41例，女14例年龄60～82岁，平均年龄77岁腹股沟斜疝嵌顿45例，其中单侧39例，双侧6例，腹股沟直疝嵌顿6例，股疝嵌顿4例嵌顿时间:5～10 h 31例,占564%11～24 h 15例,占273%25～48 h 7例,占127%72 h以上2例，占36%。其中绞窄性疝16例,占291%,非绞窄性疝39例,占709%。嵌顿内容物:小肠45例(818%)，大网膜7例(127%)，乙状结肠2例(36%)，美克尔息室1例（18%）。疝囊内渗液:无渗液5例(91%),黄色渗液22例(40%),血性渗液19例(345%),脓性渗液9例(164%)。渗液最多达300～400 ml。并存疾病:冠心病6例(109%),心律失常5例(9%),慢性支气管炎12例(218%),高血压9例(163%),糖尿病5例(9%),脑血管病4例(72%)，前列腺增生7例（127%），便秘19例（345%）。
12手术方法全部55例患者均急诊行手术治疗，根据术中探查结果，如小肠嵌顿尚未绞窄坏死，则可将其送回腹腔，行疝囊高位结扎加疝修补术。如小肠证实有坏死，则切除该段肠管，并进行一期吻合，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜做疝修补术，以免因感染而致修补失败。绞窄的内容物如系大网膜，可予以切除。2结果本组55例，其中小肠部分切除18例(327%),大网膜部分切除8例(145%),疝囊高位结扎17例(309%),疝囊高位结扎加疝修补术38例(691%)。除1例严重肺部感染死亡外均痊愈出院,术后随访1～3年无复发。3讨论嵌顿性腹股沟疝是外科急腹症之一,常见于老年人。当疝内容物长时间不能还纳时,可发生绞窄坏死、腹膜炎,严重者可导致死亡。老年人常伴慢性肺部疾病及胃肠功能减退,易诱发疝的嵌顿,加之老年人腹股沟区肌肉腱膜组织有不同程度的松弛和萎缩,疝囊颈部相对较宽,张力小,疝内容物易被挤入疝囊而发生嵌顿［1］。嵌顿性腹外疝绝大多数有疝病史,肿块突出体表不能回纳,伴有绞痛,肿块有压痛,一般来说诊断并不困难,嵌顿性疝多伴有肠梗阻症状,临床上容易误为单纯性肠梗阻。因此在遇到老年肠梗阻患者时除注意腹部体症及肛检外,还必须检查腹股沟部是否有肿块存在,以便及早诊疗。因此对老年患者更要认真采集病史与体检,认真分析病情。对急性肠梗阻诊断,尤其老年妇女更应常规检查腹股沟区域,以免遗漏绞窄疝酿成后患。老年嵌顿性腹股沟斜疝和股疝的处理,笔者不主张采取手法复位,急诊手术解除梗阻,防止疝内容物发生坏死是比较确切治疗方法,因为老年人疝病史长,疝环口长期受内容物磨擦，引起增厚,形成瘢痕样改变,使疝环口失去弹性,疝内容物与疝囊多有粘连,难以回复,且老年人腹壁退行性变,腹壁薄弱缺损扩大,易引起较多疝内容物突出。一旦腹内压增高突入于疝囊的内容物会过多,超出疝环口扩张度,疝环口紧缩,压迫疝内容物使之不能回纳,形成嵌顿性疝。嵌顿后肠管扩张，肠内容物没有回转余地，用力按压易引起肠穿孔，这就增加病情复杂性，因此嵌顿性疝原则上主张手术治疗。在临床上只有极少数患者经手法按压还纳无并发症。对于合并有冠心病的老年嵌顿患者，应禁止手法复位，以免诱发心脏性猝死。术中发现肠管穿孔或是紫黑色有腥臭味,即应行肠切除或外置，在剪开内环口的同时，快速阻断系膜血运，以免毒素入血，诱发或加重休克。凡对疝内容物存活力判断不清者，宁可及早切除存活希望少的疝内容物，切不可抱有侥幸心理，盲目将疝内容物还纳。另外，对急性绞窄疝中扩张的肠曲即使无坏死，也应先作原位减压后再行还纳，以促进肠曲的血运，肠蠕动的恢复及减少腹胀。老年人术后应早期床上活动，防止下肢深静脉血栓形成，因患者年龄大，多有不同程度动脉硬化，血脂、血液黏度增加以及血液有形成分的变化，易发生栓塞。但本组患者采取早期活动，未发现栓塞情况。避免术后大便干燥,可给予润肠药物如石蜡油，以减少腹压增加。同时注意其他并发疾病的治疗。肺部感染是腹部手术后最严重的并发症之一,老年人由于年龄增长,免疫力降低,各组织系统器官老化,肺功能减退,常伴有原发或基础疾病存在,极易患肺部感染［2］,由于嵌顿疝一经确诊应急诊手术,术前无法进行呼吸道准备和改善呼吸状况,所以,术后尽早采取预见性护理是防止或减轻肺部感染的重要措施。保持室内空气流通,温、湿度适宜,注意保暖,防止感冒,术后常规预防性雾化吸入,正确拍背,在湿化的同时辅助拍背,有利于痰液的排出。必要时留取痰标本,送做细菌培养及药敏试验,以便早期合理选用抗生素。参 考 文 献
［1］ 康淑群,白彦生.老年腹股沟嵌顿疝的外科处理.天津医科大学学报,1999,5(2):105.
［2］ 石修房,郝攀,徐敏.高龄患者骨折术后急性深静脉血栓形成的原因分析及护理对策.齐鲁护理杂志,2004,10(11):820.
（收稿日期：2010-10-29）
（本文编辑：郎威）