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[摘 要] 目的：比较射频消融术和介入栓塞术治疗肝脏血管瘤的有效性和预后。方法：将112例肝血管瘤患者随机分为射频消融组和介入栓塞组，每组患者56例，射频消融组采用射频消融术（RFA）治疗，介入栓塞组采用介入栓塞术（TAE）治疗。观察患者两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用、手术治愈率、血管瘤缩小程度、不良反应及复发率。结果：所有患者均顺利完成手术，两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量以及手术治愈率（CR+PR）差异无统计学意义（P>0.05），RFA组住院费用显著高于TAE组（P<0.05）。两组患者出现恶心、呕吐、发热、肝区疼痛和术后贫血的患者比率无统计学差异（P>0.05）；TAE组出现胆道损伤的概率显著高于RFA组，差异有统计学意义（P<0.05）。TAE组患者血管瘤远期复发率显著高于RFA组，差异有统计学意义（P<0.05）；结论：两种方式治疗肝血管瘤均有肯定疗效，TAE总体住院费用相对低于RFA，但是发生损伤胆道的概率以及血管瘤的远期复发率均较高。
[关键词] 肝血管瘤；射频消融；介入栓塞
中图分类号：R657.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-006-03
DOI：10.11876/mimt201605003
肝血管瘤（Hepatic Hemangioma）是肝脏最常见的良性肿瘤，临床以海绵状血管瘤最为常见。治疗方式以手术为主，术式包括切除术、肝动脉结扎术、经动脉介入栓塞术和射频消融术[1-2]。射频消融术（Radiofrequency Ablation，RFA）和肝动脉栓塞术（Therapevtic Arterial Emblization，TAE）是治疗肝血管瘤最主要的两种微创方式，但目前关于两种治疗方法安全性和有效性的比较研究尚不多见。本研究对本院112例需行手术治疗的肝血管瘤患者分别进行RFA、TAE治疗，比较两种方式围术期指标和预后，为肝血管瘤微创手术方式的选择提供一定的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经本院医学伦理委员会批准，选取于2015年3月—2016年3月我院接收的需行手术治疗的肝血管瘤患者112例，所有患者均经CT和腹部彩色多普勒超声检查确诊，均为近期复查发现肝血管瘤增长迅速，有外科手术的治疗指征。排除标准：1）肝血管瘤大小不适合微创手术治疗（肿瘤总直径<5cm或>10cm）；2）术前肝功能评级C级；3）患者选择传统开腹手术切除治疗；4）凝血功能异常；5）患有严重心血管疾病。患者或其直系亲属均签署知情同意书。按随机对照原则将112例患者分为RFA组和TAE组，每组56人。
1.2 手术方法
RFA组射频输出功率为150 W，靶温度为105℃。对阻断血流后肿瘤直径<4.0 cm的肿瘤可以一次性完成治疗，对于直径≥4.0cm的肿瘤可行多次射频治疗。TAE组根据瘤体大小，选择平阳霉素，碘化油的剂量，混匀液经微导管缓慢注入，注入速度1.0～1.5 mL/s，栓塞剂用量5～16mL（平均7.6 mL），肝左右叶多发者相隔3～6个月行二次栓塞术。
两组所有患者于术后3 ～12个月行超声、CT复查进行随访。
1.3 观察指标
记录两组患者的一般资料（性别、年龄、肝血管瘤大小）、手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用、手术疗效和近远期并发症发生情况。
1.4 手术疗效判定
术后3个月复查增强CT或增强MRI检查，观察血管瘤形态学变化，计算其缩小百分比。完全缓解（complete response，CR），病灶完全消失，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶无任何强化，并至少维持1 个月以上；部分缓解（partial response，PR），病变大部分消失，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶术后不强化部分最大两径的乘积约占术前病灶最大两径乘积的50%以上，并维持1个月以上；好转（much remission，MR），病变小部分消失，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶术后不强化部分最大两径的乘积约占术前病灶最大两径乘积的25%以上，但小于50%，并维持1个月以上；稳定（steady disease，SD），病变改变不明显，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶术后不强化部分最大两径的乘积小于术前病灶最大两径乘积的25%，或术后病灶未见明显改变；手术治愈率为CR+PR。术后6个月复查增强CT或增强MRI检查目标病灶增大25%以上，并有继续生长趋势称为复发。
1.5 统计学方法
统计软件使用SPSS13.0，所有数值数据采用Kolmogorov-Smirnov检验其正态性，正态分布的资料以均数±标准差（x±s）表示，半定量的资料以四分位数表示。数值资料采用t检验，半定量资料使用χ2检验。
2 结果
所有患者手术均顺利完成，两组患者的一般情况见表1，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者围术期指标见表2，两组患者的手术时间、住院时间和术中出血量的差异没有统计学意义（P<0.05），RFA组住院费用显著高于TAE组（P<0.05），两组患者手术治愈率（CR+PR）没有显著差异（P>0.05）。
RFA组出现1例术后贫血，术后血红蛋白下降至8g/dL（术前血红蛋白12g/dL，术后未发现腹腔内出血），给予输血纠正贫血。两组术后发热（38～39℃）患者数目分别为31例和29例，所有发热患者给予艾比西治疗后好转。两组患者出现恶心、呕吐、发热和肝区疼痛等近期并发症比率差异无统计学意义，对症处理后症状均显著减轻。
随访结果TAE组出现胆道损伤16例（28.57%），显著高于RFA组6例（10.71%），差异有统计学意义（P<0.05），出现胆道损伤患者给予思美泰、加强输液、利尿等治疗后好转出院。TAE组患者血管瘤远期复发率44.64%显著高于RFA组的3.57%，差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
据报道，正常人群中肝血管瘤的发病率可达0.35%～7%，男女均可发病，而以女性多见，以单发多见。一般认为，体积较小且无临床症状的肝血管瘤通常不需要治疗，定期随访即可；而对于体积较大者或有临床症状者或最大直径迅速增长者应采取适当治疗[3-4]。随着微创外科学的发展，RFA和TAE作为治疗肝血管瘤最主要的两种微创治疗方式得到广泛运用。RFA是在B超或CT引导下，将一特制的射频针穿刺入肿瘤体部，在计算机的控制下进行利用射频波，使目标区域组织凝固坏死，然后逐渐被机体吸收、机化[5]。完成一次射频治疗时，可使5～7cm范围大小的组织坏死，被认为是杀伤靶区组织细胞较多而损伤机体较轻的一种“导向治疗方法”[6]。大量研究证实采用RFA肝血管瘤能取得满意疗效[7-8]，但RFA治疗肝血管瘤存在严重并发症的可能，如大出血、血栓形成、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭及胆漏等[9]。本研究中的并发症发生率显著低于其他相关研究，可能是由于术者严格把握手术适应证，技术娴熟，并且在对肿瘤体积较大需要多点射频消融治疗时，分次进行，每次射频治疗不超过10个点，术中或术后根据射频点数适量添加碱性药物，用以碱化尿液，防止因术中大量红细胞遭到破坏而释放的酸性物质引起术后肾功能的衰竭。
肝血管瘤主要由肝动脉供血，经肝动脉介入栓塞后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤目的。本研究中TAE组的手术治愈率达到了94%，提示肝动脉介入栓塞术近期疗效满意。但TAE非根治性切除，与RFA相比，TAE治疗后病灶仍存在，术后可逐渐形成侧支循环，血管再通，引起复发[10-11]。因此注入栓塞剂时应谨慎、细致，要在电视监控下严密观察，防止栓塞剂剂量不足或栓塞位置不准引起术后复发。
本研究中两组患者总体疗效和预后没有明显差距，但TAE组患者血管瘤远期复发率显著高于RFA组，并且出现胆道损伤的概率显著高于RFA组，本研究结果与吴力群等[12]进行的一项随机对照研究结果相同。造成TAE组患者血管瘤远期复发率显著高于RFA组的原因可能是单发巨大肝血管瘤供血动脉数量较多，因而较难一次性栓塞成功，复查后多有瘤体再增大的情况[13-14]。TA组患者胆道损伤概率显著高于RFA组的原因可能是介入栓塞术中的血管硬化剂的强烈刺激性更容易导致经周围肝组织、胆道系统的坏死以及炎症发生[15-16]。
综上所述，射频消融术和介入栓塞术治疗肝血管瘤均有较好的疗效，介入栓塞术总体住院费用相对低于射频消融术，但是发生损伤胆道的概率以及血管瘤的远期复发率均要高于射频消融组，临床应据患者实际情况选择最适合手术方式。
参 考 文 献
[1] ISHAK KG， RABIN L. Benign tumors of the liver[J]. Med Clin North Am， 1975， 59（4）： 995-1013.
[2] SCHWARTZ SI， HUSSER WC. Cavernous hemangioma of the liver. A single institution report of 16 resections[J]. Ann Surg， 1987， 205（5）： 456-465.
[3] ASLAN A， MEYER ZU VILSENDORF A， KLEINE M， et al. Adult Kasabach-Merritt Syndrome due to Hepatic Giant Hemangioma[J]. Case Rep Gastroenterol， 2009， 3（3）： 306-312.
[4] Brown DB， Gould JE， Gervais DA， et al. Transcatheter therapy for hepatic malignancy， standardization of terminology and reporting criteria[J]. J Vasc Interv Radiol， 2009， 20（7）： s425-434.
[5] 郑亚民，王悦华，刘东斌，等.肝血管瘤的介入栓塞与手术切除疗效比较[J].中国现代普通外科进展，2013， 16（1）：23-26.
[6] Gao J， Ke S， Ding XM et al. Radiofrequency ablation for large hepatic hemangiomas： initial experience and lesson[J]. Surgery，2013，153（1）：78-85.
[7] ABAALKHAIL F， CASTONGUAY M， DRIMAN DK， et al. Lobular capillary hemangioma of the liver[J]. HBPD INT， 2009， 8（3）： 323-325.
[8] GLINKOVA V， SHEVAH O， BOAZ M， et al. Hepatic haemangiomas： possible association with female sex hormones[J]. Gut， 2004， 53（9）： 1352-1355.
[9] GEDALY R， POMPOSELLI JJ， POMFRET EA， et al. Cavernous hemangioma of the liver： anatomic resection vs. enucleation[J]. Arch Surg， 1999， 134（4）： 407-411.
[10] DESCOTTES B， GLINEUR D， LACHACHI F， et al. Laparoscopic liver resection of benign liver tumors[J]. Surg Endosc， 2003， 17（1）： 23-30.
[11] ROMANO F， MESSINESI G， TANA F， et al. Recurrent giant hemangioma causing severe respiratory distress[J]. Dig Dis Sci， 2007， 52（12）： 3526-3529.
[12] 吴力群，周斌.肝血管瘤切除术后残留和复发诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2013，33（9）：788-789.
[13] KAIDO T， IMAMURA M. Images in clinical medicine. Giant hepatic hemangioma[J]. N Engl J Med， 2003， 349（20）： e19.
[14] GRIFFA B， BASILICO V， BELLOTTI R， et al. Spontaneous rupture of giant subcapsular hemangioma of the liver with hemoperitoneum and hemorrhagic shock： a case report[J]. Chir Ital， 2005， 57（3）： 389-392.
[15] SCHNELLDORFER T， WARE AL， SMOOT R， et al. Management of giant hemangioma of the liver： resection versus observation[J]. J Am Coll Surg， 2010， 211（6）： 724-730.
[16] OKANO H， SHIRAKI K， INOUE H， et al. Natural course of cavernous hepatic hemangioma[J]. Oncol Rep， 2001， 8（2）： 411-414.
[关键词] 肝血管瘤；射频消融；介入栓塞
中图分类号：R657.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-006-03
DOI：10.11876/mimt201605003
肝血管瘤（Hepatic Hemangioma）是肝脏最常见的良性肿瘤，临床以海绵状血管瘤最为常见。治疗方式以手术为主，术式包括切除术、肝动脉结扎术、经动脉介入栓塞术和射频消融术[1-2]。射频消融术（Radiofrequency Ablation，RFA）和肝动脉栓塞术（Therapevtic Arterial Emblization，TAE）是治疗肝血管瘤最主要的两种微创方式，但目前关于两种治疗方法安全性和有效性的比较研究尚不多见。本研究对本院112例需行手术治疗的肝血管瘤患者分别进行RFA、TAE治疗，比较两种方式围术期指标和预后，为肝血管瘤微创手术方式的选择提供一定的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经本院医学伦理委员会批准，选取于2015年3月—2016年3月我院接收的需行手术治疗的肝血管瘤患者112例，所有患者均经CT和腹部彩色多普勒超声检查确诊，均为近期复查发现肝血管瘤增长迅速，有外科手术的治疗指征。排除标准：1）肝血管瘤大小不适合微创手术治疗（肿瘤总直径<5cm或>10cm）；2）术前肝功能评级C级；3）患者选择传统开腹手术切除治疗；4）凝血功能异常；5）患有严重心血管疾病。患者或其直系亲属均签署知情同意书。按随机对照原则将112例患者分为RFA组和TAE组，每组56人。
1.2 手术方法
RFA组射频输出功率为150 W，靶温度为105℃。对阻断血流后肿瘤直径<4.0 cm的肿瘤可以一次性完成治疗，对于直径≥4.0cm的肿瘤可行多次射频治疗。TAE组根据瘤体大小，选择平阳霉素，碘化油的剂量，混匀液经微导管缓慢注入，注入速度1.0～1.5 mL/s，栓塞剂用量5～16mL（平均7.6 mL），肝左右叶多发者相隔3～6个月行二次栓塞术。
两组所有患者于术后3 ～12个月行超声、CT复查进行随访。
1.3 观察指标
记录两组患者的一般资料（性别、年龄、肝血管瘤大小）、手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用、手术疗效和近远期并发症发生情况。
1.4 手术疗效判定
术后3个月复查增强CT或增强MRI检查，观察血管瘤形态学变化，计算其缩小百分比。完全缓解（complete response，CR），病灶完全消失，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶无任何强化，并至少维持1 个月以上；部分缓解（partial response，PR），病变大部分消失，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶术后不强化部分最大两径的乘积约占术前病灶最大两径乘积的50%以上，并维持1个月以上；好转（much remission，MR），病变小部分消失，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶术后不强化部分最大两径的乘积约占术前病灶最大两径乘积的25%以上，但小于50%，并维持1个月以上；稳定（steady disease，SD），病变改变不明显，即增强CT或增强MRI检查示目标病灶术后不强化部分最大两径的乘积小于术前病灶最大两径乘积的25%，或术后病灶未见明显改变；手术治愈率为CR+PR。术后6个月复查增强CT或增强MRI检查目标病灶增大25%以上，并有继续生长趋势称为复发。
1.5 统计学方法
统计软件使用SPSS13.0，所有数值数据采用Kolmogorov-Smirnov检验其正态性，正态分布的资料以均数±标准差（x±s）表示，半定量的资料以四分位数表示。数值资料采用t检验，半定量资料使用χ2检验。
2 结果
所有患者手术均顺利完成，两组患者的一般情况见表1，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者围术期指标见表2，两组患者的手术时间、住院时间和术中出血量的差异没有统计学意义（P<0.05），RFA组住院费用显著高于TAE组（P<0.05），两组患者手术治愈率（CR+PR）没有显著差异（P>0.05）。
RFA组出现1例术后贫血，术后血红蛋白下降至8g/dL（术前血红蛋白12g/dL，术后未发现腹腔内出血），给予输血纠正贫血。两组术后发热（38～39℃）患者数目分别为31例和29例，所有发热患者给予艾比西治疗后好转。两组患者出现恶心、呕吐、发热和肝区疼痛等近期并发症比率差异无统计学意义，对症处理后症状均显著减轻。
随访结果TAE组出现胆道损伤16例（28.57%），显著高于RFA组6例（10.71%），差异有统计学意义（P<0.05），出现胆道损伤患者给予思美泰、加强输液、利尿等治疗后好转出院。TAE组患者血管瘤远期复发率44.64%显著高于RFA组的3.57%，差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
据报道，正常人群中肝血管瘤的发病率可达0.35%～7%，男女均可发病，而以女性多见，以单发多见。一般认为，体积较小且无临床症状的肝血管瘤通常不需要治疗，定期随访即可；而对于体积较大者或有临床症状者或最大直径迅速增长者应采取适当治疗[3-4]。随着微创外科学的发展，RFA和TAE作为治疗肝血管瘤最主要的两种微创治疗方式得到广泛运用。RFA是在B超或CT引导下，将一特制的射频针穿刺入肿瘤体部，在计算机的控制下进行利用射频波，使目标区域组织凝固坏死，然后逐渐被机体吸收、机化[5]。完成一次射频治疗时，可使5～7cm范围大小的组织坏死，被认为是杀伤靶区组织细胞较多而损伤机体较轻的一种“导向治疗方法”[6]。大量研究证实采用RFA肝血管瘤能取得满意疗效[7-8]，但RFA治疗肝血管瘤存在严重并发症的可能，如大出血、血栓形成、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭及胆漏等[9]。本研究中的并发症发生率显著低于其他相关研究，可能是由于术者严格把握手术适应证，技术娴熟，并且在对肿瘤体积较大需要多点射频消融治疗时，分次进行，每次射频治疗不超过10个点，术中或术后根据射频点数适量添加碱性药物，用以碱化尿液，防止因术中大量红细胞遭到破坏而释放的酸性物质引起术后肾功能的衰竭。
肝血管瘤主要由肝动脉供血，经肝动脉介入栓塞后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤目的。本研究中TAE组的手术治愈率达到了94%，提示肝动脉介入栓塞术近期疗效满意。但TAE非根治性切除，与RFA相比，TAE治疗后病灶仍存在，术后可逐渐形成侧支循环，血管再通，引起复发[10-11]。因此注入栓塞剂时应谨慎、细致，要在电视监控下严密观察，防止栓塞剂剂量不足或栓塞位置不准引起术后复发。
本研究中两组患者总体疗效和预后没有明显差距，但TAE组患者血管瘤远期复发率显著高于RFA组，并且出现胆道损伤的概率显著高于RFA组，本研究结果与吴力群等[12]进行的一项随机对照研究结果相同。造成TAE组患者血管瘤远期复发率显著高于RFA组的原因可能是单发巨大肝血管瘤供血动脉数量较多，因而较难一次性栓塞成功，复查后多有瘤体再增大的情况[13-14]。TA组患者胆道损伤概率显著高于RFA组的原因可能是介入栓塞术中的血管硬化剂的强烈刺激性更容易导致经周围肝组织、胆道系统的坏死以及炎症发生[15-16]。
综上所述，射频消融术和介入栓塞术治疗肝血管瘤均有较好的疗效，介入栓塞术总体住院费用相对低于射频消融术，但是发生损伤胆道的概率以及血管瘤的远期复发率均要高于射频消融组，临床应据患者实际情况选择最适合手术方式。
参 考 文 献
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[9] GEDALY R， POMPOSELLI JJ， POMFRET EA， et al. Cavernous hemangioma of the liver： anatomic resection vs. enucleation[J]. Arch Surg， 1999， 134（4）： 407-411.
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[11] ROMANO F， MESSINESI G， TANA F， et al. Recurrent giant hemangioma causing severe respiratory distress[J]. Dig Dis Sci， 2007， 52（12）： 3526-3529.
[12] 吴力群，周斌.肝血管瘤切除术后残留和复发诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2013，33（9）：788-789.
[13] KAIDO T， IMAMURA M. Images in clinical medicine. Giant hepatic hemangioma[J]. N Engl J Med， 2003， 349（20）： e19.
[14] GRIFFA B， BASILICO V， BELLOTTI R， et al. Spontaneous rupture of giant subcapsular hemangioma of the liver with hemoperitoneum and hemorrhagic shock： a case report[J]. Chir Ital， 2005， 57（3）： 389-392.
[15] SCHNELLDORFER T， WARE AL， SMOOT R， et al. Management of giant hemangioma of the liver： resection versus observation[J]. J Am Coll Surg， 2010， 211（6）： 724-730.
[16] OKANO H， SHIRAKI K， INOUE H， et al. Natural course of cavernous hepatic hemangioma[J]. Oncol Rep， 2001， 8（2）： 411-414.