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【关键词】 肾癌;Xp11.2基因;TFE3基因;易位
中图分类号：R737.11 文献标志码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.018
易位性肾癌在临床上少见，诊断也比较困难。临床表现最常见的是无痛性肉眼全程血尿，现将我院收治的1例分析报告如下。
1 病例介绍 患儿，男，13岁，因间断肉眼全程血尿，腰痛2+周，急诊入院，查体：T 36.8℃，P 92次/分，R 20次/分，双肾区无叩击痛，无隆起，膀胱叩浊。血常规：HGB 112 g/L，尿常规：RBC（2+），B超：左肾探及约56 mm×49 mm高回声团，并有强光圈环绕，内部回声不均，形态尚规则，边界尚清。CDFI：见中等丰富血流信号。超声提示：左肾实性包块并包膜钙化声像（图1A）。上腹部CT（平扫+增强）：左肾下极等密度肿块影，突出肾外，病灶内多发点状、环状钙化影（图1B），静脉期强化程度稍低，包块约58 mm×47 mm×45 mm大小，提示：左肾下极占位，肾癌？入院诊断：左肾下极占位，肾癌？
术前讨论认为诊断“左易位性肾癌（T1bN0M0）”的可能性大，肾外未发现转移灶，首选手术治疗。积极做好术前准备，在全麻下行“左肾癌根治术”，取左十一肋间斜切口，术中见包块位于左肾中下极，未突破筋膜，表面不平，肿瘤约6 cm×5 cm× 5 cm大小，肾蒂无肿大淋巴结。术后第二天，血尿消失。切除标本送“首都医科大学附属北京儿童医院”病理科会诊，病理诊断为：左肾Xp11.2 易位/TFE3基因融合相关性肾癌（Ⅲ级），见大量的沙砾体，输尿管（断端）未见肿瘤侵犯。免疫组化：TFE3（+），CD10（+），CK（+），Ki-6730%（+）。治愈出院。10个月后，再次到我科就诊，查体：左腰部见一长约15 cm的手术疤痕，腰部棘突压痛（+），血常规：HGB 108 g/L，尿常规（-），胸部、上腹部、下腹部CT（平扫+增强）示：纵隔淋巴结肿大（图1C），椎体见虫蛀状骨质破坏（图1D）。诊断：左易位性肾癌术后并全身多发转移。由于肿瘤对放、化疗不敏感，建议患者做靶向治疗，但因种种原因，患者及家属放弃治疗。
2 讨 论 易位性肾癌即Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌，是一种临床上少见的肾脏恶性肿瘤，1991年 Tomlinson GE 首先报道，2004年世界卫生组织将其新分类为一种独立肾癌亚型，起源于肾髓质，以Xp11.2位点上TFE3基因发生断裂，并与PRcc、AsPL、PSF等相关基因发生易位形成新的融合基因为特征[1]。
本病和肾透明细胞癌、肾母细胞瘤都有相似的临床表现，如：肉眼血尿、腰背部疼痛。鉴别特征：肾透明细胞癌CT平扫多呈混杂密度，可有出血、囊变，透明细胞癌为富血供肿瘤，强化方式为快进快出;肾母细胞瘤发病率在3～4岁最高，瘤体体积大，血供差，强化不如肾透明细胞癌明显;文献报告易位性肾癌CT平扫瘤内密度不均，可见特征性的瘤内环形钙化。增强后，相对于肾透明细胞癌的“快进-快出”呈现“少进-慢出”的特点，增强CT诊断的敏感性达90.0%，特异性达92.9%[2]。本例影像学表现符合这一显著特点：肾区有环状强光团或高密度影，为我们诊断“易位性肾癌”提供了临床线索。确诊必须依靠病理。TFE3蛋白免疫组化被认为是其特征性标志物，诊断的敏感性为97.5%，特异性为99.6%，Cath-K诊断特异性达100.0%，因此联合TFE3及Cath-K能提高Xp11.2 tRCC组织学诊断的准确性[3]。本例免疫组化TFE3呈阳性。肾癌最常见两个亚型ASPL/TFE3、PRCC/TFE3病理表现的不同：ASPL/TFE3型癌细胞有大量透明或嗜酸性胞质、核大、核仁明显、沙砾体多;PRCC/TFE3癌细胞缺乏大量胞质、核大、核仁不明显、沙砾体少[4]。本例易位性肾癌属ASPL/TFE3亚型。
易位性肾癌不同亚型恶性程度和预后是不一样的，文献报告[5]：ASPL-TFE3融合性肾癌淋巴结阳性率远高于PRCC.TFE3融合性肾癌。本例易位性肾癌（ASPL/TFE3亚型），它对放化疗、免疫不敏感，靶向治疗不成熟，治疗上首选手术，不做穿刺活检。考虑到易位性肾癌临床少见，侵袭性强于肾透明细胞癌，所以我们选择了“肾癌根治性切除术”。术后10个月感腰部疼痛，到我院复查，经行“胸部、上下腹部CT（平扫+增强）”示：双肺、纵隔及双侧肺门区淋巴转移，局部复发，腰椎骨质破坏，和文献相符。
总之，易位性肾癌即Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌，是一种临床上少见的肾脏恶性肿瘤。术前诊断主要靠影像学显著特点：肾区有环状强光团或高密度影，确诊靠病理和相关免疫组化。不同亚型恶性程度和预后不一样，ASPL-TFE3融合性肾癌恶性程度比较高，除易发生淋巴转移、局部复发外，还会发生远处转移破坏骨质和复发灶直接侵袭破坏腰椎骨质引起腰部疼痛。治疗首选“根治性肾切除术”。目前我们只收治1例，尚需进一步积累临床资料予以总结。
参 考 文 献
[1] Lopez-Beltran A，Scarpelli M，Montironi R，et al. 2004 WHO classification of the renal tumors of the adults[J].Eur Urol， 2006，49（5）：798-805.
[2] He J，Zhou KF，Zhu B，et al.Dynamic Contrast-Enhanced CT Characterization 0f Xp11.2 Translocation/TFE3 Gene Fusions versus Papillary Renal cell Carcinomas[J].Biomed Res Int，2015，2015：298679.
[3] 黃道光，陈显成，甘卫东，等.TFE3和Cath-K诊断xp11.2易位性肾癌的价值[J].中华全科医学，2016，14（5）：702-704.
[4] 井颖，顾涛，王建林，等.小儿Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌1例[J].临床小儿外科杂志，2015，14（2）：157-160.
[5] Ellis CL，Eble JN，Subhawong AP，et al.clinical hetemgeneity of Xpll translocation renal rell carcinoma： impact of fasion subtype，age，and stage[J].Mod Pathol，2014，27（6）：875-886.
中图分类号：R737.11 文献标志码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.018
易位性肾癌在临床上少见，诊断也比较困难。临床表现最常见的是无痛性肉眼全程血尿，现将我院收治的1例分析报告如下。
1 病例介绍 患儿，男，13岁，因间断肉眼全程血尿，腰痛2+周，急诊入院，查体：T 36.8℃，P 92次/分，R 20次/分，双肾区无叩击痛，无隆起，膀胱叩浊。血常规：HGB 112 g/L，尿常规：RBC（2+），B超：左肾探及约56 mm×49 mm高回声团，并有强光圈环绕，内部回声不均，形态尚规则，边界尚清。CDFI：见中等丰富血流信号。超声提示：左肾实性包块并包膜钙化声像（图1A）。上腹部CT（平扫+增强）：左肾下极等密度肿块影，突出肾外，病灶内多发点状、环状钙化影（图1B），静脉期强化程度稍低，包块约58 mm×47 mm×45 mm大小，提示：左肾下极占位，肾癌？入院诊断：左肾下极占位，肾癌？
术前讨论认为诊断“左易位性肾癌（T1bN0M0）”的可能性大，肾外未发现转移灶，首选手术治疗。积极做好术前准备，在全麻下行“左肾癌根治术”，取左十一肋间斜切口，术中见包块位于左肾中下极，未突破筋膜，表面不平，肿瘤约6 cm×5 cm× 5 cm大小，肾蒂无肿大淋巴结。术后第二天，血尿消失。切除标本送“首都医科大学附属北京儿童医院”病理科会诊，病理诊断为：左肾Xp11.2 易位/TFE3基因融合相关性肾癌（Ⅲ级），见大量的沙砾体，输尿管（断端）未见肿瘤侵犯。免疫组化：TFE3（+），CD10（+），CK（+），Ki-6730%（+）。治愈出院。10个月后，再次到我科就诊，查体：左腰部见一长约15 cm的手术疤痕，腰部棘突压痛（+），血常规：HGB 108 g/L，尿常规（-），胸部、上腹部、下腹部CT（平扫+增强）示：纵隔淋巴结肿大（图1C），椎体见虫蛀状骨质破坏（图1D）。诊断：左易位性肾癌术后并全身多发转移。由于肿瘤对放、化疗不敏感，建议患者做靶向治疗，但因种种原因，患者及家属放弃治疗。
2 讨 论 易位性肾癌即Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌，是一种临床上少见的肾脏恶性肿瘤，1991年 Tomlinson GE 首先报道，2004年世界卫生组织将其新分类为一种独立肾癌亚型，起源于肾髓质，以Xp11.2位点上TFE3基因发生断裂，并与PRcc、AsPL、PSF等相关基因发生易位形成新的融合基因为特征[1]。
本病和肾透明细胞癌、肾母细胞瘤都有相似的临床表现，如：肉眼血尿、腰背部疼痛。鉴别特征：肾透明细胞癌CT平扫多呈混杂密度，可有出血、囊变，透明细胞癌为富血供肿瘤，强化方式为快进快出;肾母细胞瘤发病率在3～4岁最高，瘤体体积大，血供差，强化不如肾透明细胞癌明显;文献报告易位性肾癌CT平扫瘤内密度不均，可见特征性的瘤内环形钙化。增强后，相对于肾透明细胞癌的“快进-快出”呈现“少进-慢出”的特点，增强CT诊断的敏感性达90.0%，特异性达92.9%[2]。本例影像学表现符合这一显著特点：肾区有环状强光团或高密度影，为我们诊断“易位性肾癌”提供了临床线索。确诊必须依靠病理。TFE3蛋白免疫组化被认为是其特征性标志物，诊断的敏感性为97.5%，特异性为99.6%，Cath-K诊断特异性达100.0%，因此联合TFE3及Cath-K能提高Xp11.2 tRCC组织学诊断的准确性[3]。本例免疫组化TFE3呈阳性。肾癌最常见两个亚型ASPL/TFE3、PRCC/TFE3病理表现的不同：ASPL/TFE3型癌细胞有大量透明或嗜酸性胞质、核大、核仁明显、沙砾体多;PRCC/TFE3癌细胞缺乏大量胞质、核大、核仁不明显、沙砾体少[4]。本例易位性肾癌属ASPL/TFE3亚型。
易位性肾癌不同亚型恶性程度和预后是不一样的，文献报告[5]：ASPL-TFE3融合性肾癌淋巴结阳性率远高于PRCC.TFE3融合性肾癌。本例易位性肾癌（ASPL/TFE3亚型），它对放化疗、免疫不敏感，靶向治疗不成熟，治疗上首选手术，不做穿刺活检。考虑到易位性肾癌临床少见，侵袭性强于肾透明细胞癌，所以我们选择了“肾癌根治性切除术”。术后10个月感腰部疼痛，到我院复查，经行“胸部、上下腹部CT（平扫+增强）”示：双肺、纵隔及双侧肺门区淋巴转移，局部复发，腰椎骨质破坏，和文献相符。
总之，易位性肾癌即Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌，是一种临床上少见的肾脏恶性肿瘤。术前诊断主要靠影像学显著特点：肾区有环状强光团或高密度影，确诊靠病理和相关免疫组化。不同亚型恶性程度和预后不一样，ASPL-TFE3融合性肾癌恶性程度比较高，除易发生淋巴转移、局部复发外，还会发生远处转移破坏骨质和复发灶直接侵袭破坏腰椎骨质引起腰部疼痛。治疗首选“根治性肾切除术”。目前我们只收治1例，尚需进一步积累临床资料予以总结。
参 考 文 献
[1] Lopez-Beltran A，Scarpelli M，Montironi R，et al. 2004 WHO classification of the renal tumors of the adults[J].Eur Urol， 2006，49（5）：798-805.
[2] He J，Zhou KF，Zhu B，et al.Dynamic Contrast-Enhanced CT Characterization 0f Xp11.2 Translocation/TFE3 Gene Fusions versus Papillary Renal cell Carcinomas[J].Biomed Res Int，2015，2015：298679.
[3] 黃道光，陈显成，甘卫东，等.TFE3和Cath-K诊断xp11.2易位性肾癌的价值[J].中华全科医学，2016，14（5）：702-704.
[4] 井颖，顾涛，王建林，等.小儿Xp11.2易位/TFE3基因融合相关肾细胞癌1例[J].临床小儿外科杂志，2015，14（2）：157-160.
[5] Ellis CL，Eble JN，Subhawong AP，et al.clinical hetemgeneity of Xpll translocation renal rell carcinoma： impact of fasion subtype，age，and stage[J].Mod Pathol，2014，27（6）：875-886.