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目的探讨双人双边同时核对用于急诊科预防注射剂用药错误的效果。方法对2018年上半年现行的双人核对流程存在的问题进行失效模式分析,针对风险系数和严重度最高的项目“配药错误”和“患者身份错误”作为改善重点,以配药时在配药台边和注射时在患者身边执行双人同时核对作为改善措施。比较2018年10月-2019年3月(改善后)与2018年1-6月(改善前)报告的用药错误Ⅲ级不良事件发生率和患者满意度。结果实施“双人双边同时核对”后急诊科用药错误发生率明显下降,患者总体满意度提高,差异有统计学意义(P<0.05)。