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[关键词] 无肝素透析；护理；体会
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.478 文章编号：1004-7484（2014）-03-1579-02
在临床工作中，对有出血倾向或出血的尿毒症患者进行血液透析时，常采用无肝素透析，这样可以有效地避免出血的发生或出血加重，而无肝素透析最主要并发症是凝血，这既影响透析的效果，又造成患者失血。为了使无肝素透析顺利进行，减少或消除凝血，我科根据患者个体差异采取提高血流量、定时快速冲洗透析器和透析管路、透析过程中严密观察等防护措施，达到了安全有效的治疗目的。我科2010年8月至2012年7月行无肝素透析共514例次，取得满意的效果，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 无肝素透析患者514例次，男212例次，女302例次，其中尿毒症行大手术后76例次，消化道出血78例次，脑出血97例次，鼻出血46例次，月经来潮86例次，尿毒症心包积液96例次，其他出血35例次。
1.2 方法 采用费森尤斯4008S型透析机，碳酸盐透析液，2-4h/次，血流量250-300ml/min，透析液流量为500ml/min。使用尼普洛130G一次性透析器和一次性管路并常规用生理盐水冲洗透析器及透析管路后再用生理盐水500ml+肝素20mg循环透析器及管路。透析开始挂一红色的无肝素透析标识牌，起到醒目提示作用。根据病情医师下医嘱每隔15-60min用生理盐水100-150ml快速冲洗透析器和透析管路1次，冲洗时夹住血路动脉端，同时检查透析器和管路凝血情况，每次记录冲洗时间、量、静脉压、跨膜压。冲洗生理盐水用超滤方法排出。
1.3 觀察指标 用肉眼观察透析器凝血情况。分级标准：0级，无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级：严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级：透析中当患者静脉压明显增高时更换透析器[1]
2 结 果
透析过程中，出现透析器凝血0级261例次（50.78%），Ⅰ级197例次（38.31%），Ⅱ级52例次（10.13%），Ⅲ级4例次（0.78%）。
3 护 理
3.1 透析前的观察及护理
3.1.1 评估病人 重点查看病人血象和出凝血时间、出血部位及出血量、了解病人体重增长情况、血压变化情况、心功能情况、神志等，做到心中有数。
3.1.2 心理护理 病人行无肝素透析时，往往表现焦虑、恐惧不安，担心发生出血或出血加重，操作护理人员应在精神上安慰病人，认真细心地做好心理护理工作，用微笑、言语和行动关心病人，消除其焦虑、恐惧心理，使病人积极配合治疗，以达到良好的治疗效果。
3.1.3 透析器及动静脉血路的冲洗 用500ml生理盐水灌满血路及透析器，调节血泵速度为100ml/min，使生理盐水均匀渗透透析器，使透析器纤维束无气泡，排尽空气[2]
3.1.4 血管通路建立 病人行肝素透析时，尽量进行股静脉、颈内静脉双腔留置插管，有内瘘的患者，用16号内瘘针进行穿刺，动静脉直穿者由穿刺技术好的护士进行操作，保证血流量。
3.2 透析过程中的观察及护理
3.2.1 病人上机透析后有专人观察和护理，透析机上挂醒目的红色“无肝素透析”标识，根据病人的耐受情况，尽可能设置高血流量透析。一般血流量应为250-300ml/min。
3.2.2 每隔15-60min用生理盐水100-150ml快速冲洗透析器和透析管路1次，注意观察透析器及透析管路，特别是动脉壶和静脉壶是否有血凝块（挂壁现象），透析器是否有纤维凝血现象。
3.2.3 透析过程中密切观察 静脉压及跨膜压的变化，每15-60min记录1次，以便对比。如果静脉压及跨膜压持续升高，提示有凝血的可能，应加强冲洗，并做好回血准备，以防进一步凝血。
3.2.4 透析过程中密切观察分析透析机的空气报警，发现反复的空气报警应及时检查血路静脉壶，检查方法：将血路静脉壶的两端夹紧，翻转静脉壶查看是否有凝血，如发现有凝血挂壁现象应及时更换血路静脉端，一旦凝血挂壁脱落堵塞静脉壶滤网导致静脉压增高时已经无法回血。
3.2.5 透析过程中密切观察透析器颜色是否加深，如透析器颜色变黑，说明有凝血的可能。同时可观察动静脉壶的张力，张力上升提示有凝血的可能。如出现凝血要尽早更换透析器和管路，以防发生凝血致血液丢失。
3.2.6 应随着冲洗生理盐水量的增加，调整脱水量。为便于观察血流量情况，动静脉壶的液面在2/3处较为合适。
3.2.7 行无肝素血液透析过程中不应在动脉管路上输血和脂肪乳剂，若必须输，应重新穿刺另一条静脉血管，使血液和脂肪乳剂不直接进入透析器，防止凝血的发生。对于易发生透析器和管路凝血的患者采取缩短透析时间，每次透析2-3h，增加透析次数的治疗方案。
3.3 透析后的护理 透析结束后，应及时测量生命体征，无出血加重，护送患者回病房并做好交接班工作，交待透析过程病情及应注意观察事项。
4 小 结
本组患者行无肝素透析均使用一次性透析器和管路，并常规用生理盐水冲洗透析器及透析管路后即开始透析，透析过程中有专人观察和护理，使有出血倾向或出血的患者进行血液透析时出血危险降到最低。通过细致的观察护理，本组无肝素透析有4例出现Ⅲ级凝血，给予及时回血。对急慢性肾功能衰竭合并高危出血的患者采用无肝素透析是安全、有效的治疗方法。
参考文献
[1] 岳琴琴，祁华，王蓓，等.高危出血患者血液透析抗凝方法的应用及护理[J].实用护理杂，2001，17（7）：10-11.
[2] 苏庆玲.无肝素技术在血液透析治疗中的应用及护理[J].中国血液净化，2004，3（11）：634-635.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.478 文章编号：1004-7484（2014）-03-1579-02
在临床工作中，对有出血倾向或出血的尿毒症患者进行血液透析时，常采用无肝素透析，这样可以有效地避免出血的发生或出血加重，而无肝素透析最主要并发症是凝血，这既影响透析的效果，又造成患者失血。为了使无肝素透析顺利进行，减少或消除凝血，我科根据患者个体差异采取提高血流量、定时快速冲洗透析器和透析管路、透析过程中严密观察等防护措施，达到了安全有效的治疗目的。我科2010年8月至2012年7月行无肝素透析共514例次，取得满意的效果，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 无肝素透析患者514例次，男212例次，女302例次，其中尿毒症行大手术后76例次，消化道出血78例次，脑出血97例次，鼻出血46例次，月经来潮86例次，尿毒症心包积液96例次，其他出血35例次。
1.2 方法 采用费森尤斯4008S型透析机，碳酸盐透析液，2-4h/次，血流量250-300ml/min，透析液流量为500ml/min。使用尼普洛130G一次性透析器和一次性管路并常规用生理盐水冲洗透析器及透析管路后再用生理盐水500ml+肝素20mg循环透析器及管路。透析开始挂一红色的无肝素透析标识牌，起到醒目提示作用。根据病情医师下医嘱每隔15-60min用生理盐水100-150ml快速冲洗透析器和透析管路1次，冲洗时夹住血路动脉端，同时检查透析器和管路凝血情况，每次记录冲洗时间、量、静脉压、跨膜压。冲洗生理盐水用超滤方法排出。
1.3 觀察指标 用肉眼观察透析器凝血情况。分级标准：0级，无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级：严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级：透析中当患者静脉压明显增高时更换透析器[1]
2 结 果
透析过程中，出现透析器凝血0级261例次（50.78%），Ⅰ级197例次（38.31%），Ⅱ级52例次（10.13%），Ⅲ级4例次（0.78%）。
3 护 理
3.1 透析前的观察及护理
3.1.1 评估病人 重点查看病人血象和出凝血时间、出血部位及出血量、了解病人体重增长情况、血压变化情况、心功能情况、神志等，做到心中有数。
3.1.2 心理护理 病人行无肝素透析时，往往表现焦虑、恐惧不安，担心发生出血或出血加重，操作护理人员应在精神上安慰病人，认真细心地做好心理护理工作，用微笑、言语和行动关心病人，消除其焦虑、恐惧心理，使病人积极配合治疗，以达到良好的治疗效果。
3.1.3 透析器及动静脉血路的冲洗 用500ml生理盐水灌满血路及透析器，调节血泵速度为100ml/min，使生理盐水均匀渗透透析器，使透析器纤维束无气泡，排尽空气[2]
3.1.4 血管通路建立 病人行肝素透析时，尽量进行股静脉、颈内静脉双腔留置插管，有内瘘的患者，用16号内瘘针进行穿刺，动静脉直穿者由穿刺技术好的护士进行操作，保证血流量。
3.2 透析过程中的观察及护理
3.2.1 病人上机透析后有专人观察和护理，透析机上挂醒目的红色“无肝素透析”标识，根据病人的耐受情况，尽可能设置高血流量透析。一般血流量应为250-300ml/min。
3.2.2 每隔15-60min用生理盐水100-150ml快速冲洗透析器和透析管路1次，注意观察透析器及透析管路，特别是动脉壶和静脉壶是否有血凝块（挂壁现象），透析器是否有纤维凝血现象。
3.2.3 透析过程中密切观察 静脉压及跨膜压的变化，每15-60min记录1次，以便对比。如果静脉压及跨膜压持续升高，提示有凝血的可能，应加强冲洗，并做好回血准备，以防进一步凝血。
3.2.4 透析过程中密切观察分析透析机的空气报警，发现反复的空气报警应及时检查血路静脉壶，检查方法：将血路静脉壶的两端夹紧，翻转静脉壶查看是否有凝血，如发现有凝血挂壁现象应及时更换血路静脉端，一旦凝血挂壁脱落堵塞静脉壶滤网导致静脉压增高时已经无法回血。
3.2.5 透析过程中密切观察透析器颜色是否加深，如透析器颜色变黑，说明有凝血的可能。同时可观察动静脉壶的张力，张力上升提示有凝血的可能。如出现凝血要尽早更换透析器和管路，以防发生凝血致血液丢失。
3.2.6 应随着冲洗生理盐水量的增加，调整脱水量。为便于观察血流量情况，动静脉壶的液面在2/3处较为合适。
3.2.7 行无肝素血液透析过程中不应在动脉管路上输血和脂肪乳剂，若必须输，应重新穿刺另一条静脉血管，使血液和脂肪乳剂不直接进入透析器，防止凝血的发生。对于易发生透析器和管路凝血的患者采取缩短透析时间，每次透析2-3h，增加透析次数的治疗方案。
3.3 透析后的护理 透析结束后，应及时测量生命体征，无出血加重，护送患者回病房并做好交接班工作，交待透析过程病情及应注意观察事项。
4 小 结
本组患者行无肝素透析均使用一次性透析器和管路，并常规用生理盐水冲洗透析器及透析管路后即开始透析，透析过程中有专人观察和护理，使有出血倾向或出血的患者进行血液透析时出血危险降到最低。通过细致的观察护理，本组无肝素透析有4例出现Ⅲ级凝血，给予及时回血。对急慢性肾功能衰竭合并高危出血的患者采用无肝素透析是安全、有效的治疗方法。
参考文献
[1] 岳琴琴，祁华，王蓓，等.高危出血患者血液透析抗凝方法的应用及护理[J].实用护理杂，2001，17（7）：10-11.
[2] 苏庆玲.无肝素技术在血液透析治疗中的应用及护理[J].中国血液净化，2004，3（11）：634-635.