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【摘要】 目的: 观察格列齐特缓释片（达美康缓释片）每日一次对老年初诊２型糖尿病患者血糖控制达标的疗效。方法: ８3例老年初诊２型糖尿病患者进行格列齐特缓释片（达美康缓释片）治疗一年，比较患者治疗前后糖代谢﹑胰岛素敏感性﹑脂代谢、低血糖、体重指数及依从性的变化。结果：治疗后患者血糖降低、糖化血红蛋白降低、胰岛素敏感性明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（p<0.05）；血脂水平、体重指数较治疗前也有所下降,但差异无统计学意义(p>0.05)，治疗过程无严重低血糖发生。结论: 对于初诊老年２型糖尿病患者，以格列齐特缓释片（达美康缓释片）作为起始治疗药物能更利于患者。
【关键词】 格列齐特缓释片；２型糖尿病；糖化血红蛋白；胰岛素敏感性
最新流行病学调查报告显示中国２型糖尿病患病率高达９.７％，糖化血红蛋白（HbA1c）的达标率（<6.5%）只有１４.１%，而糖化血红蛋白每增加１％，，大血管事件增加22%，微血管事件增加26%；HbA1c 每下降1%，全因死亡下降 22%，心血管死亡下降25%。因此如何安全有效地提高糖尿病患者的达标率迫在眉睫，各大指南及研究提示格列齐特缓释片与二甲双胍联合是最佳选择，然而在老年人群中应用二甲双胍有诸多限制，本文观察格列齐特缓释片（达美康缓释片）每天一次的优化治疗对老年初诊２型糖尿病患者糖代谢、脂代谢、体重指数、低血糖发生率及服药依从性的影响。
1 对象与方法
1.1 观察对象：83例老年初诊2型糖尿病患者，年龄72±８，男性50例，女性33例。根据1999年WHO糖尿病诊断标准 ，所有病人禁食12小时后次日清晨行OGTT（口服葡萄糖耐量试验）及IRT（胰岛素释放试验），空腹血糖大于7.0mmol/L或餐后2小時血糖大于11.1mmol/L为2型糖尿病诊断标准。排除标准： 严重心、肝、肾、脑等重要脏器病变；严重高血压；近三个月内有手术、应激及严重感染病史；曾经接受口服降糖药和胰岛素治疗；严重急慢性并发症。
1.2 实验方法：所有入选患者均以格列齐特缓释片（达美康缓释片，法国施维雅公司出品）每日一次口服，以30mg为起始治疗，根据糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后2小时血糖水平逐步调整格列齐特缓释片（达美康缓释片）剂量，最大剂量为90mg；随访观察一年。
1.3 指标的测定：
1.3.1 糖化血红蛋白（HbA1c）采用高压液相法。
1.3.2 血糖（FPG、PG60、PG120 、PG180）采用葡萄糖氧化酶法。
1.3.3 血胰岛素（FINS、INS60、INS120 、INS180）采用放射免疫法测定。
1.3.4 总胆固醇（TC）、甘油三脂(TG)、血肌酐(Cr)采用酶法测定。
13.5 尿蛋白、 24小时尿蛋白排泄率（UAER）放免法，根据24小时尿量计算尿蛋白排泄率。UAER(μg/min)=尿微白蛋白(μg/ml)×尿量(ml/24h)/24×60
1.3.6 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）
1.3.7 Homa Model胰岛β细胞分泌功能指数：Homa-β=20×FINS/(FPG-3.5)
1.3.8 胰岛素抵抗指数Homa-IR=(FINS×FPG)/22.5
1.3.9 统计学处理：使用计算机SPSS11.5软件包。数据以均数±标准差表示。组间差异性比较采用方差分析及q检验。
2 结果
2.1 患者的一般情况
83例患者均为大于65岁老年人，50例为男性，33例为女性，年龄７２±８，体重指数（25.05±2.2），超重10人占12.0％，肥胖4人占4.8％其中合并高血压者50人占60.2％，合并冠心病者33人占39.9％，糖尿病肾病17人占20.5％，脑卒中者21人占25.3％。
2.2 患者治疗前后各项指标的比较
治疗后与治疗前比较，空腹血糖、服糖2h血糖、糖化血红蛋白、胰岛β细胞分泌功能指数、胰岛素抵抗指数Homa-IR P值<0.05,有统计学意义；而体重指数、血脂、血肌酐及24小时尿蛋白排泄率虽有降低趋势，P值>0.05没有统计学意义。
2.3 不良反应：没有发生严重低血糖，仅个别患者有轻微的低血糖症状，进餐后立即缓解；没有药物过敏等其它不良事件发生。
2.4 依从性：患者对药物依从性非常好，在一年治疗过程中没有发生漏服或多服事件。
3 讨论
最新的世界卫生组织(WHO)报告和2006年美国糖尿病学会(ADA)的推荐都共同提到，正是由于胰岛素分泌缺陷的存在，才使得无论是正常或升高的胰岛素水平都不足以代偿同时存在的胰岛素抵抗1。中国糖尿病患者有着与西方患者不同的病理特点，安雅莉2等进行的一项针对中国新诊断的2型糖尿病患者的研究提示：胰岛素分泌不足较胰岛素抵抗更加明显。胰岛素敏感性会随着年龄及体重的增长而逐渐下降，但通过胰岛素代偿性分泌增加仍可保持正常的糖耐量，当胰岛素分泌无法增加时即可引起糖耐量受损，并进一步导致糖尿病的发生3。
权威指南指出4：降糖治疗目标是预防和减少并发症，控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症发生的重要措施之一，绝大多数2型糖尿病并发症源于微血管或大血管功能受到影响。微血管并发症可引起肾脏、视网膜及神经病变;大血管并发症则主要引起早发卒中(early stroke)、心肌梗死和外周大血管病变5。事实上，约8％的糖尿病患者死于心血管并发症6。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管风险升高2至4倍，卒中的风险升高2倍7。两项具里程碑意义的大型糖尿病研究—糖尿病控制和并发症试验(DCCT)8和UKPDS均得出结论，认为糖尿病血管并发症的发生及进展和高血糖的持续时间与严重程度密切相关9,10。因此严格的血糖控制是预防糖尿病并发症最有效的方法。
对于老年糖尿病患者的降糖治疗，除了治疗达标，还要高度关注低血糖、体重及依从性等方面的问题。因为一次严重低血糖的发生可能抵消掉所有降糖治疗带来的益处。慢性疾病如2型糖尿病的治疗中普遍存在患者依从性不佳的问题，严重影响疗效。在2型糖尿病患者的治疗中，影响药物依从性的原因很多，每日多次服药就是原因之一，而减少服药次数可有效解决这个问题。
从实验结果可以看出，初诊的2型老年糖尿病病人首选格列齐特缓释片每日一次的优化治疗，经过一年的治疗后，不仅患者的空腹血糖、服糖2小时血糖及糖化血红蛋白都有显著降低，差异有统计学意义，而且患者的胰岛β细胞分泌功能指数及胰岛素抵抗指数有显著改善，差异有统计学意义，服药过程中患者的体重、血脂、肾功能及24小时尿蛋白排泄率也有下降趋势，治疗全程患者依从性好，没有漏服药或多服药，并且没有严重低血糖发生。
本实验结果的原因是，达美康缓释片与胰岛细胞上的磺脲类受体亲和力非常高，因而能有效的刺激胰岛素分泌，并恢复胰岛素的早相分泌峰。此外，达美康缓释片和磺脲类受体的结合还具有高可逆性的特点，因此低血糖发生率和继发失效率低，不增加体重。达美康缓释片使用一种可以符合人体每日血糖变化的规律来释放活性成分的亲水基质——羟丙甲纤维素作为缓释载体，有效成分的释放与人体血糖波动曲线相吻合，即在白天血糖较高的时候(餐时)，血药浓度较高，而夜间血糖降低的时候(空腹)，血药浓度也降低。这种释放模式使达美康缓释片在有效控制血糖的同时，低血糖发生率低，尤其是夜间低血糖的发生率极低11。
综上所述，对于新发的老年糖尿病患者，以达美康缓释片作为起始的每日一次治疗方案，可以作为一种优化治疗方案。
参考文献
［1］American Diabetes Association．Clinical Practice Recommendations 2006．Diabetes Care．2006;29:$43-$48．
［2］安雅莉，等.中华内分泌代谢杂志，2008；24(3)：256-260
［3］Festa A,Williams K,D’Agostino R，eta1.The natural course of β-cell function in nondiabetic and diabetic individuals.The Insulin Resistance Atherosclerosis study.Diabetes.2006;55:1114-1120．
［4］中华医学会内分泌学会.中华内分泌代谢杂志。2011；27（5）：371－374
［5］Zimmet P，Alberti KG，Shaw J．Global and societal implications of the diabelesepidemic．Nature．2001;414:782-787．
［6］Wei M，Gaskill SP,Haffner SM,Stern ME Effects of diabetes and level ofglycemia on a11-cause and cardiovascular mortality,The San Anlonio Heart Study.Diabetes Care.1998;21:1167-1172．
［7］Morrish NJ，Wang SL，Stevens LK，Fuller JH．Keen H．Mortality and causes of death in lhe WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes．Diabetologia．2001;44(suppl 2):S14-S21．
［8］The Diabetes Control and Complications Trial Research Group．The effect of ntensive treatment of diabetes on the development and progression 0f long’term complications in insulin dependent diabetes mellitus．N Eng J Med．1993;329:977-986．
［9］UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group．Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared wiIh conventionaI treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33)Lancet．1 998;352:837-853．
［10］UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group．Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in ovenweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34)．Lancet．1998;352:854-865．
［11］Drouin P and the Diamicron MR study group．Diamicron MR is effective and welltolerated once daily in type 2 diabetes：a double．blind．randomized． muItinaliOnaIsludy．J Diabetes Complications．2000;14:185-191．
作者簡介：
王蜀鄂，女，医学硕士，副主任医师，研究方向：糖尿病及慢性并发症的防治工作
【关键词】 格列齐特缓释片；２型糖尿病；糖化血红蛋白；胰岛素敏感性
最新流行病学调查报告显示中国２型糖尿病患病率高达９.７％，糖化血红蛋白（HbA1c）的达标率（<6.5%）只有１４.１%，而糖化血红蛋白每增加１％，，大血管事件增加22%，微血管事件增加26%；HbA1c 每下降1%，全因死亡下降 22%，心血管死亡下降25%。因此如何安全有效地提高糖尿病患者的达标率迫在眉睫，各大指南及研究提示格列齐特缓释片与二甲双胍联合是最佳选择，然而在老年人群中应用二甲双胍有诸多限制，本文观察格列齐特缓释片（达美康缓释片）每天一次的优化治疗对老年初诊２型糖尿病患者糖代谢、脂代谢、体重指数、低血糖发生率及服药依从性的影响。
1 对象与方法
1.1 观察对象：83例老年初诊2型糖尿病患者，年龄72±８，男性50例，女性33例。根据1999年WHO糖尿病诊断标准 ，所有病人禁食12小时后次日清晨行OGTT（口服葡萄糖耐量试验）及IRT（胰岛素释放试验），空腹血糖大于7.0mmol/L或餐后2小時血糖大于11.1mmol/L为2型糖尿病诊断标准。排除标准： 严重心、肝、肾、脑等重要脏器病变；严重高血压；近三个月内有手术、应激及严重感染病史；曾经接受口服降糖药和胰岛素治疗；严重急慢性并发症。
1.2 实验方法：所有入选患者均以格列齐特缓释片（达美康缓释片，法国施维雅公司出品）每日一次口服，以30mg为起始治疗，根据糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后2小时血糖水平逐步调整格列齐特缓释片（达美康缓释片）剂量，最大剂量为90mg；随访观察一年。
1.3 指标的测定：
1.3.1 糖化血红蛋白（HbA1c）采用高压液相法。
1.3.2 血糖（FPG、PG60、PG120 、PG180）采用葡萄糖氧化酶法。
1.3.3 血胰岛素（FINS、INS60、INS120 、INS180）采用放射免疫法测定。
1.3.4 总胆固醇（TC）、甘油三脂(TG)、血肌酐(Cr)采用酶法测定。
13.5 尿蛋白、 24小时尿蛋白排泄率（UAER）放免法，根据24小时尿量计算尿蛋白排泄率。UAER(μg/min)=尿微白蛋白(μg/ml)×尿量(ml/24h)/24×60
1.3.6 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）
1.3.7 Homa Model胰岛β细胞分泌功能指数：Homa-β=20×FINS/(FPG-3.5)
1.3.8 胰岛素抵抗指数Homa-IR=(FINS×FPG)/22.5
1.3.9 统计学处理：使用计算机SPSS11.5软件包。数据以均数±标准差表示。组间差异性比较采用方差分析及q检验。
2 结果
2.1 患者的一般情况
83例患者均为大于65岁老年人，50例为男性，33例为女性，年龄７２±８，体重指数（25.05±2.2），超重10人占12.0％，肥胖4人占4.8％其中合并高血压者50人占60.2％，合并冠心病者33人占39.9％，糖尿病肾病17人占20.5％，脑卒中者21人占25.3％。
2.2 患者治疗前后各项指标的比较
治疗后与治疗前比较，空腹血糖、服糖2h血糖、糖化血红蛋白、胰岛β细胞分泌功能指数、胰岛素抵抗指数Homa-IR P值<0.05,有统计学意义；而体重指数、血脂、血肌酐及24小时尿蛋白排泄率虽有降低趋势，P值>0.05没有统计学意义。
2.3 不良反应：没有发生严重低血糖，仅个别患者有轻微的低血糖症状，进餐后立即缓解；没有药物过敏等其它不良事件发生。
2.4 依从性：患者对药物依从性非常好，在一年治疗过程中没有发生漏服或多服事件。
3 讨论
最新的世界卫生组织(WHO)报告和2006年美国糖尿病学会(ADA)的推荐都共同提到，正是由于胰岛素分泌缺陷的存在，才使得无论是正常或升高的胰岛素水平都不足以代偿同时存在的胰岛素抵抗1。中国糖尿病患者有着与西方患者不同的病理特点，安雅莉2等进行的一项针对中国新诊断的2型糖尿病患者的研究提示：胰岛素分泌不足较胰岛素抵抗更加明显。胰岛素敏感性会随着年龄及体重的增长而逐渐下降，但通过胰岛素代偿性分泌增加仍可保持正常的糖耐量，当胰岛素分泌无法增加时即可引起糖耐量受损，并进一步导致糖尿病的发生3。
权威指南指出4：降糖治疗目标是预防和减少并发症，控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症发生的重要措施之一，绝大多数2型糖尿病并发症源于微血管或大血管功能受到影响。微血管并发症可引起肾脏、视网膜及神经病变;大血管并发症则主要引起早发卒中(early stroke)、心肌梗死和外周大血管病变5。事实上，约8％的糖尿病患者死于心血管并发症6。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管风险升高2至4倍，卒中的风险升高2倍7。两项具里程碑意义的大型糖尿病研究—糖尿病控制和并发症试验(DCCT)8和UKPDS均得出结论，认为糖尿病血管并发症的发生及进展和高血糖的持续时间与严重程度密切相关9,10。因此严格的血糖控制是预防糖尿病并发症最有效的方法。
对于老年糖尿病患者的降糖治疗，除了治疗达标，还要高度关注低血糖、体重及依从性等方面的问题。因为一次严重低血糖的发生可能抵消掉所有降糖治疗带来的益处。慢性疾病如2型糖尿病的治疗中普遍存在患者依从性不佳的问题，严重影响疗效。在2型糖尿病患者的治疗中，影响药物依从性的原因很多，每日多次服药就是原因之一，而减少服药次数可有效解决这个问题。
从实验结果可以看出，初诊的2型老年糖尿病病人首选格列齐特缓释片每日一次的优化治疗，经过一年的治疗后，不仅患者的空腹血糖、服糖2小时血糖及糖化血红蛋白都有显著降低，差异有统计学意义，而且患者的胰岛β细胞分泌功能指数及胰岛素抵抗指数有显著改善，差异有统计学意义，服药过程中患者的体重、血脂、肾功能及24小时尿蛋白排泄率也有下降趋势，治疗全程患者依从性好，没有漏服药或多服药，并且没有严重低血糖发生。
本实验结果的原因是，达美康缓释片与胰岛细胞上的磺脲类受体亲和力非常高，因而能有效的刺激胰岛素分泌，并恢复胰岛素的早相分泌峰。此外，达美康缓释片和磺脲类受体的结合还具有高可逆性的特点，因此低血糖发生率和继发失效率低，不增加体重。达美康缓释片使用一种可以符合人体每日血糖变化的规律来释放活性成分的亲水基质——羟丙甲纤维素作为缓释载体，有效成分的释放与人体血糖波动曲线相吻合，即在白天血糖较高的时候(餐时)，血药浓度较高，而夜间血糖降低的时候(空腹)，血药浓度也降低。这种释放模式使达美康缓释片在有效控制血糖的同时，低血糖发生率低，尤其是夜间低血糖的发生率极低11。
综上所述，对于新发的老年糖尿病患者，以达美康缓释片作为起始的每日一次治疗方案，可以作为一种优化治疗方案。
参考文献
［1］American Diabetes Association．Clinical Practice Recommendations 2006．Diabetes Care．2006;29:$43-$48．
［2］安雅莉，等.中华内分泌代谢杂志，2008；24(3)：256-260
［3］Festa A,Williams K,D’Agostino R，eta1.The natural course of β-cell function in nondiabetic and diabetic individuals.The Insulin Resistance Atherosclerosis study.Diabetes.2006;55:1114-1120．
［4］中华医学会内分泌学会.中华内分泌代谢杂志。2011；27（5）：371－374
［5］Zimmet P，Alberti KG，Shaw J．Global and societal implications of the diabelesepidemic．Nature．2001;414:782-787．
［6］Wei M，Gaskill SP,Haffner SM,Stern ME Effects of diabetes and level ofglycemia on a11-cause and cardiovascular mortality,The San Anlonio Heart Study.Diabetes Care.1998;21:1167-1172．
［7］Morrish NJ，Wang SL，Stevens LK，Fuller JH．Keen H．Mortality and causes of death in lhe WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes．Diabetologia．2001;44(suppl 2):S14-S21．
［8］The Diabetes Control and Complications Trial Research Group．The effect of ntensive treatment of diabetes on the development and progression 0f long’term complications in insulin dependent diabetes mellitus．N Eng J Med．1993;329:977-986．
［9］UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group．Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared wiIh conventionaI treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33)Lancet．1 998;352:837-853．
［10］UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group．Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in ovenweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34)．Lancet．1998;352:854-865．
［11］Drouin P and the Diamicron MR study group．Diamicron MR is effective and welltolerated once daily in type 2 diabetes：a double．blind．randomized． muItinaliOnaIsludy．J Diabetes Complications．2000;14:185-191．
作者簡介：
王蜀鄂，女，医学硕士，副主任医师，研究方向：糖尿病及慢性并发症的防治工作