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【摘 要】深部浸润型子宫内膜异位症DIE是一种妇科常见病，它是一种良性的病变，具有增生、浸润、转移。目前，DIE的诊断依据有痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛以及排便痛，甚至经期便血的病史，结合妇科双合诊（特别是三合诊）检查看到阴道结节或触到痛性结节，以及辅助检查，通常可作出初步诊断，DIE的确诊有赖于病理组织学检查。DIE患者手术的彻底性与疼痛缓解有关（P0.05），保留子宫不增加复发率。术前药物治疗未显示改善术后疗效；而术后联合药物治疗有助于改善疼痛症状，降低复发率和维持疗效。
【关键词】深部浸润型子宫内膜异位症；诊断；治疗
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0056-01
1 临床症状
疼痛（包括痛经、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔痛）是DIE的主要临床症状。，从症状学出发，建立标准化、特异性的问卷筛查DIE，从而缩短延迟诊断的时间。调查了134例慢性盆腔疼痛患者，通过标准化问卷调查，确立DIE（术前症状包括经期排便痛、重度性交痛）的简易诊断模式。结果显示，该模式诊断DIE的敏感性、特异性分别为74.5%和68.7%。其中经期排便痛是子宫直肠陷凹（CDS）处DIE最强的预测指标，主要与阴道后壁病灶相关；重度性交痛提示USL处有病灶。研究者认为，疼痛与子宫内膜异位的解剖定位高度相关，疼痛程度与病灶浸润深度相关。临床对185例子宫内膜异位症患者进行问卷调查，分析不同症状及其程度与卵巢子宫内膜异位囊肿的关系及对DIE诊断的意义。结果显示，63例（34%）患者病灶累及USL或CDS，18例（29%）患者病灶累及直肠中肌层，22例（34%）累及阴道上皮，18例患者同时有卵巢子宫内膜异位囊肿。对于存在卵巢异位囊肿的患者，CDS处子宫内膜异位的几率为11.1，下蹲疼痛的相对危险（RR）为1.2，肠道针刺痛的RR为3.4。经期排便疼痛的评分每增加一个单位，CDS处DIE的发病率增加0.2，即疼痛症状与DIE的发病有一定相关性。
2 影像学检查
虽然目前MRI检查作为DIE诊断筛选或外科手术前明确病灶分布、确立手术方式的首选辅助检查方法，但由于其价格昂贵等因素仍然没有被普遍推广使用。超声检查，特别是阴道超声（TVS）由于其检查方法简单及价格便宜为本次大会广泛重视。临床对92例可疑子宫内膜异位症患者在术前均进行TVS、直肠超声（REU）及MRI检查，将结果与术后组织学检查进行对比。结果显示，MRI在RVS和肠道处病灶的敏感性、特异性和准确性稍高于TVS和REU外，余在USL和阴道等处病灶三者相同。认为TVS和REU对直肠乙状结肠DIE病灶的诊断准确性相当，但TVS对直肠宫颈部位、阴道及膀胱病灶的诊断准确性高于REU。对9例可疑肠道DIE患者进行直肠内镜超声结合细针吸取细胞学检查（REU-FNA），针吸次数22次，以组织学见腺体和（或）间质为诊断标准进行前瞻性研究。结果显示，REU-FNA诊断直肠中肌层病灶的准确率为100%，而未见明显并发症。研究者认为，术前REU-FNA对于肠道DIE病灶的诊断、鉴别诊断及手术方式的確定具有重要意义。
3 治疗
3.1 手术治疗 DIE的治疗主要是手术治疗，手术治疗要求一次完整或完全切除所有疼痛性和（或）梗阻性的病灶。本次大会虽然主要集中讨论了肠道和泌尿系统病灶高难度DIE的手术治疗，但也特别强调手术的安全性与疗效相结合，以降低手术并发症。因此，多主张手术方法为改良保守性手术。对72例累及阴道上1/3、直肠前壁的DIE患者进行了改良保守性腹腔镜手术，切除直肠阴道隔及宫颈后病灶，从USL根部开始切至以外3 cm的宫骶部，未切除直肠及阴道。而12例对照组为直肠前壁完整切除，8例直肠前壁部分切除。研究者得出结论：①大部分输尿管病灶在输尿管外周为外在型，侵及管壁或管腔的内在型病灶极为罕见，因此，大部分输尿管DIE病灶行输尿管病灶切除后或输尿管松解即可；②膀胱病灶亦分为外在型（病变仅累及膀胱浆膜表面）和内在型（病变累及逼尿肌，表现为反复的膀胱炎、经期血尿等）只需作膀胱病灶切除或部分膀胱切除即可；③当DIE 病灶直径大于3 cm时，输尿管累及的几率较高，需行输尿管探查以防止隐匿性肾功能衰竭；④泌尿系统DIE病灶应首选保守性手术。
3.2 药物治疗 DIE的药物治疗总体疗效不佳，目前所用药物包括促性腺激素释放激素（GnRHa）等激素类药物，但常副作用大、疗程短和复发率高。积极开发局部能直接抑制DIE病灶而副作用小的新药物进行长期治疗，也是本次大会关注的热点。
4 讨论
腹腔镜由于有放大作用，在辨别病灶方面具有优势，目前主张腹腔镜下处理深部内异症病灶。但这类手术难度大，需要较高的腹腔镜技术。手术范围多主张切除病灶，保留患者的生育功能（即保留子宫和卵巢），对无生育要求者亦可进行子宫或子宫双附件切除术。结直肠壁有浸润者可切除全部或部分病灶，病情严重导致便血或肠道狭窄者可切除病变肠段并行吻合术。为降低手术难度、减少出血，术前可予促性腺激素释放素激动剂（GnRHa）治疗3个月。术前对患者进行详细的问诊及妇科检查， 积极开展 TVS，MRI 和 RES 等项目， 确定病灶分布及分型是 DIE 治疗的关键。 腹腔镜是治疗 DIE 首选方式， 以保守性病灶切除术为主， 可有效解除 DIE 疼痛和改善生育。激素类药物治疗不尽理想，神经免疫调节等途径将成为药物研究新方向。 DIE 治疗应逐渐形成包括各种不同治疗形式的综合性长期治疗计划，考虑到患者年龄、疼痛情况、骨盆质量及生育要求等，对患者进行最优化的治疗。
参考文献：
[1] 郎景和.子宫内膜异位症的研究和设想[J].中华妇产科杂志，2008，38：478- 480·
[2] 冷金花，郎景和，赵学英，等.盆腔子宫内膜异位症病灶分布特点及其腹腔镜诊断准确性的评价[J].中华妇产科杂志，2009，41（2）：111-113·157-161·
【关键词】深部浸润型子宫内膜异位症；诊断；治疗
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0056-01
1 临床症状
疼痛（包括痛经、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔痛）是DIE的主要临床症状。，从症状学出发，建立标准化、特异性的问卷筛查DIE，从而缩短延迟诊断的时间。调查了134例慢性盆腔疼痛患者，通过标准化问卷调查，确立DIE（术前症状包括经期排便痛、重度性交痛）的简易诊断模式。结果显示，该模式诊断DIE的敏感性、特异性分别为74.5%和68.7%。其中经期排便痛是子宫直肠陷凹（CDS）处DIE最强的预测指标，主要与阴道后壁病灶相关；重度性交痛提示USL处有病灶。研究者认为，疼痛与子宫内膜异位的解剖定位高度相关，疼痛程度与病灶浸润深度相关。临床对185例子宫内膜异位症患者进行问卷调查，分析不同症状及其程度与卵巢子宫内膜异位囊肿的关系及对DIE诊断的意义。结果显示，63例（34%）患者病灶累及USL或CDS，18例（29%）患者病灶累及直肠中肌层，22例（34%）累及阴道上皮，18例患者同时有卵巢子宫内膜异位囊肿。对于存在卵巢异位囊肿的患者，CDS处子宫内膜异位的几率为11.1，下蹲疼痛的相对危险（RR）为1.2，肠道针刺痛的RR为3.4。经期排便疼痛的评分每增加一个单位，CDS处DIE的发病率增加0.2，即疼痛症状与DIE的发病有一定相关性。
2 影像学检查
虽然目前MRI检查作为DIE诊断筛选或外科手术前明确病灶分布、确立手术方式的首选辅助检查方法，但由于其价格昂贵等因素仍然没有被普遍推广使用。超声检查，特别是阴道超声（TVS）由于其检查方法简单及价格便宜为本次大会广泛重视。临床对92例可疑子宫内膜异位症患者在术前均进行TVS、直肠超声（REU）及MRI检查，将结果与术后组织学检查进行对比。结果显示，MRI在RVS和肠道处病灶的敏感性、特异性和准确性稍高于TVS和REU外，余在USL和阴道等处病灶三者相同。认为TVS和REU对直肠乙状结肠DIE病灶的诊断准确性相当，但TVS对直肠宫颈部位、阴道及膀胱病灶的诊断准确性高于REU。对9例可疑肠道DIE患者进行直肠内镜超声结合细针吸取细胞学检查（REU-FNA），针吸次数22次，以组织学见腺体和（或）间质为诊断标准进行前瞻性研究。结果显示，REU-FNA诊断直肠中肌层病灶的准确率为100%，而未见明显并发症。研究者认为，术前REU-FNA对于肠道DIE病灶的诊断、鉴别诊断及手术方式的確定具有重要意义。
3 治疗
3.1 手术治疗 DIE的治疗主要是手术治疗，手术治疗要求一次完整或完全切除所有疼痛性和（或）梗阻性的病灶。本次大会虽然主要集中讨论了肠道和泌尿系统病灶高难度DIE的手术治疗，但也特别强调手术的安全性与疗效相结合，以降低手术并发症。因此，多主张手术方法为改良保守性手术。对72例累及阴道上1/3、直肠前壁的DIE患者进行了改良保守性腹腔镜手术，切除直肠阴道隔及宫颈后病灶，从USL根部开始切至以外3 cm的宫骶部，未切除直肠及阴道。而12例对照组为直肠前壁完整切除，8例直肠前壁部分切除。研究者得出结论：①大部分输尿管病灶在输尿管外周为外在型，侵及管壁或管腔的内在型病灶极为罕见，因此，大部分输尿管DIE病灶行输尿管病灶切除后或输尿管松解即可；②膀胱病灶亦分为外在型（病变仅累及膀胱浆膜表面）和内在型（病变累及逼尿肌，表现为反复的膀胱炎、经期血尿等）只需作膀胱病灶切除或部分膀胱切除即可；③当DIE 病灶直径大于3 cm时，输尿管累及的几率较高，需行输尿管探查以防止隐匿性肾功能衰竭；④泌尿系统DIE病灶应首选保守性手术。
3.2 药物治疗 DIE的药物治疗总体疗效不佳，目前所用药物包括促性腺激素释放激素（GnRHa）等激素类药物，但常副作用大、疗程短和复发率高。积极开发局部能直接抑制DIE病灶而副作用小的新药物进行长期治疗，也是本次大会关注的热点。
4 讨论
腹腔镜由于有放大作用，在辨别病灶方面具有优势，目前主张腹腔镜下处理深部内异症病灶。但这类手术难度大，需要较高的腹腔镜技术。手术范围多主张切除病灶，保留患者的生育功能（即保留子宫和卵巢），对无生育要求者亦可进行子宫或子宫双附件切除术。结直肠壁有浸润者可切除全部或部分病灶，病情严重导致便血或肠道狭窄者可切除病变肠段并行吻合术。为降低手术难度、减少出血，术前可予促性腺激素释放素激动剂（GnRHa）治疗3个月。术前对患者进行详细的问诊及妇科检查， 积极开展 TVS，MRI 和 RES 等项目， 确定病灶分布及分型是 DIE 治疗的关键。 腹腔镜是治疗 DIE 首选方式， 以保守性病灶切除术为主， 可有效解除 DIE 疼痛和改善生育。激素类药物治疗不尽理想，神经免疫调节等途径将成为药物研究新方向。 DIE 治疗应逐渐形成包括各种不同治疗形式的综合性长期治疗计划，考虑到患者年龄、疼痛情况、骨盆质量及生育要求等，对患者进行最优化的治疗。
参考文献：
[1] 郎景和.子宫内膜异位症的研究和设想[J].中华妇产科杂志，2008，38：478- 480·
[2] 冷金花，郎景和，赵学英，等.盆腔子宫内膜异位症病灶分布特点及其腹腔镜诊断准确性的评价[J].中华妇产科杂志，2009，41（2）：111-113·157-161·