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摘要：目的：探讨上睑提肌腱缩短和前徙术治疗上睑下垂临床治疗。方法：探讨36例上睑下垂患者采取上睑提肌腱缩短和前徙术治疗。结果：上睑下垂患者36例36眼，35例矫正效果良好，1例矫正不足。结论：上睑提肌功能尚部分存在者行上睑提肌腱缩短和前徙术治疗，手术手效果满意。
关键词：上睑提肌腱缩短和前徙术；上睑下垂；手术治疗【中图分类号】R779.6【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0055-01
上睑下垂是因上睑提肌肌发育不良或进行性萎缩；或肌腱过长、附着不匀，甚至断裂；或第三对脑神经支配异常或受损；或颈交感干受损所致。在临床上，不是根据患侧睑裂的宽度来决定手术方案，而是通过检查患侧上睑提肌的运动幅度和了解上睑提肌的功能情况来决定手术方法[1]。选取临床2012年3月～2013年9月收治的上睑下垂患者36例临床手术治疗方法进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的36例上睑下垂患者，其中男26例，女10例，均为单眼，年龄6～26岁，平均18岁。术前检查：上睑肌肌力3～5.8cm，其中重度5例，中度18例，轻度13例。先天性27例，外伤9例。
1.2方法：局部麻醉，翻转上睑以2%利多卡因于上穹窿部结膜下注入0.5ml行局部浸润麻醉。沿睑板上缘上2mm切开结膜用钝剪于结膜和Mtiller肌间潜行分离，直到上穹窿的顶端。沿睑缘眼轮匝肌下及眶顶提上睑肌方向注入2ml局麻药，皮肤沿重睑线切开深达肌层。按重睑线切开皮肤，分离眼轮匝肌和眶隔膜，直至睑板上缘和附着在上缘的提肌睫膜。再沿睑板上缘和腱膜向上分离约2cm，以充分暴露上睑提肌及其腱膜。因腱膜手术不需包括米勒肌，故可将其与米勒肌游离。然后在睑板上缘以上的提肌腱膜上做两个垂直切口。将下垂肌钳放在两个垂直切口之间提肌腱膜的表面和下面，再将提肌腱膜与结合膜向上分离约1.5cm，然后用肌钳在靠近睑板上缘处将腱膜夹住。将钳住的腱膜剪断，使之与睑板分离。做褥式缝线3根，缝线经肌腱膜或肌肉部分穿出向下牵引，以将其固定在睑板中或靠近睑缘部，按缩短4～6mm腱膜上提1mm睑缘计算，适当切除上睑提肌及腱膜。先天性上睑下垂时上睑提肌肌力4mm，手术需缩短提肌量20～24mm；上睑提肌肌力5～7mm，手术需缩短提肌量14～18mm；上睑提肌肌力8mm以上时，手术需缩短提肌量10～12mm。对侧为单睑则皮肤直接缝合，如为重睑则皮肤作睑板固定缝合。下睑缘皮肤作1～2个暂时牵引缝线，固定于眉毛上方，将下睑提起以保护角膜及支撑上睑。术后结膜囊内涂抗生素眼膏，绷带轻加压包扎，术后2d换药，3～5d拆除下睑牵引线，5～6d拆除结膜及皮肤缝线。
2结果
上睑下垂患者36例36眼，35例矫正效果良好，1例矫正不足。
3讨论
上睑下垂可引起睑裂变窄，上睑部分或完全不能上举，双眼或单眼发病。双眼患病者需抬头仰视，发生在婴幼儿者如遮盖瞳孔不仅有碍患儿容貌，更可造成患儿弱视。先天性上睑下垂以双侧多见，可有遗传性，可为显性遗性和隐性遗传。先天性上睑下垂常合并内眦赘皮、斜视、小睑裂及眼球震颤等其他先天异常；主要因动眼神经核发育不全或提上睑肌发育不全所致。前者伴有其他眼外肌麻痹或小睑裂和内眦熬皮等，后者常为单纯性上睑下垂。动眼神经麻痹可伴有其支配的眼外肌麻痹而出现复视；颈交感神经节受损者可出现同侧瞳孔缩小，表现为瞳孔开大肌麻痹、眼球内陷，表现为平滑肌麻痹、颜面无汗、皮肤潮红、温度升高称为Homer综合征[2]。后天性上睑下垂是指眼睑病变或神经系病变所致的上睑抬举功能障碍。眼睑病变直接破坏提上睑肌或 Miller肌以及眼睑肌，严重沙眼、炎症水肿、外伤、眼睑肿瘤、淀粉样变、组织增生等所致者称机械性上睑下垂。有轻、中、重度之分。于上眶缘压眉除去额肌力量，正常的上睑缘位于角膜上缘和瞳孔上缘中间。若上睑缘位于瞳孔上缘为轻度下垂（下垂l～2mm）。已达瞳孔上缘和瞳孔的中点之间为中度下垂（下垂量3mm）。遮挡瞳孔l/2以上为重度下垂（4mm或4mm以上）。
先天性双侧上睑下垂的患者，由于视物障碍，依靠头部后仰，常出现皱额、蹙眉等不良姿势和习惯，故原则上应及早进行手术矫正。但如年龄过小，眼睑及其周围组织发育不全，组织脆弱，病儿不合作，眼轮匝肌收缩力量过强，则手术不易成功，故一般认为5岁以后进行手术较为适宜。如同时有内眦赘皮和外眦畸形，可先行内外眦矫正手术，3～6个月后再施行上睑下垂矫正术。外伤性上睑下垂者，最少需在创伤愈合1年后，局部瘢痕软化，部分功能恢复时才可考虑手术。
提上睑肌缩短术操作，手术切口以设计的重睑宽度而定，一般为6～8 mm。沿设计切口线切开皮肤及眼轮匝肌后，找到上睑提肌腱，横断，根据每下垂1 mm缩短4～5mm肌腱长度分离肌腱后，与睑板上缘固定数针。剪除多余肌腱。间断缝合皮肤切口。术后24 h换药，更换外敷料；用抗生素眼膏或眼药水滴眼，术后6～7 d拆线。提上睑肌缩短术并发症及其处理方法，误伤泪腺及上斜肌主要是由于剪断提上睑肌内外侧角及节制韧带时太靠近内外侧眶缘引起。剪开时，应离眶内壁8mm，眶外壁5mm[3]。睑停滞及闭合不全主要出现在重度上睑下垂，肌力较差者。有时是由于提上睑肌分离不完全，或提上睑肌过度缩短引起，早期发生多属自然现象，一般于术后数月内逐渐改善或消失，若误缝到眶膈，上斜肌腱节制韧带这种情况，将不会自行改善，手术时应尽量避免。矫正不足手术台上已发现矫正不足应立即拆除缝线，重新缝合。术后明显的矫正不足应在10d内重新切开矫正。睑缘畸形多由缝线分布不均，进睑板深浅不一或距睑缘过近引起三角畸形、内翻、外翻等。术时发现立即矫正，术后发现打开原切口调整缝线或分离过矫的肌肉部分，缝线崩脱表现在术后数天内，眼睑突然由正常位置变为明显下垂，应重新缝合。
参考文献
[1]喻长泰，涂惠芳.临床眼整形与重建手术学.武汉：湖北科学技术出版社2007：78-79.
[2]黄小荣. 儿童重度先天性上睑下垂两种术式探讨[J]. 现代医药卫生， 2008，24（3）：334336.
[3]张悦，王建军，刘娟. 环扎带额肌悬吊术治疗先天性上睑下垂6例[J]. Med J of Communications， 2007，21（1）：87.
关键词：上睑提肌腱缩短和前徙术；上睑下垂；手术治疗【中图分类号】R779.6【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0055-01
上睑下垂是因上睑提肌肌发育不良或进行性萎缩；或肌腱过长、附着不匀，甚至断裂；或第三对脑神经支配异常或受损；或颈交感干受损所致。在临床上，不是根据患侧睑裂的宽度来决定手术方案，而是通过检查患侧上睑提肌的运动幅度和了解上睑提肌的功能情况来决定手术方法[1]。选取临床2012年3月～2013年9月收治的上睑下垂患者36例临床手术治疗方法进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的36例上睑下垂患者，其中男26例，女10例，均为单眼，年龄6～26岁，平均18岁。术前检查：上睑肌肌力3～5.8cm，其中重度5例，中度18例，轻度13例。先天性27例，外伤9例。
1.2方法：局部麻醉，翻转上睑以2%利多卡因于上穹窿部结膜下注入0.5ml行局部浸润麻醉。沿睑板上缘上2mm切开结膜用钝剪于结膜和Mtiller肌间潜行分离，直到上穹窿的顶端。沿睑缘眼轮匝肌下及眶顶提上睑肌方向注入2ml局麻药，皮肤沿重睑线切开深达肌层。按重睑线切开皮肤，分离眼轮匝肌和眶隔膜，直至睑板上缘和附着在上缘的提肌睫膜。再沿睑板上缘和腱膜向上分离约2cm，以充分暴露上睑提肌及其腱膜。因腱膜手术不需包括米勒肌，故可将其与米勒肌游离。然后在睑板上缘以上的提肌腱膜上做两个垂直切口。将下垂肌钳放在两个垂直切口之间提肌腱膜的表面和下面，再将提肌腱膜与结合膜向上分离约1.5cm，然后用肌钳在靠近睑板上缘处将腱膜夹住。将钳住的腱膜剪断，使之与睑板分离。做褥式缝线3根，缝线经肌腱膜或肌肉部分穿出向下牵引，以将其固定在睑板中或靠近睑缘部，按缩短4～6mm腱膜上提1mm睑缘计算，适当切除上睑提肌及腱膜。先天性上睑下垂时上睑提肌肌力4mm，手术需缩短提肌量20～24mm；上睑提肌肌力5～7mm，手术需缩短提肌量14～18mm；上睑提肌肌力8mm以上时，手术需缩短提肌量10～12mm。对侧为单睑则皮肤直接缝合，如为重睑则皮肤作睑板固定缝合。下睑缘皮肤作1～2个暂时牵引缝线，固定于眉毛上方，将下睑提起以保护角膜及支撑上睑。术后结膜囊内涂抗生素眼膏，绷带轻加压包扎，术后2d换药，3～5d拆除下睑牵引线，5～6d拆除结膜及皮肤缝线。
2结果
上睑下垂患者36例36眼，35例矫正效果良好，1例矫正不足。
3讨论
上睑下垂可引起睑裂变窄，上睑部分或完全不能上举，双眼或单眼发病。双眼患病者需抬头仰视，发生在婴幼儿者如遮盖瞳孔不仅有碍患儿容貌，更可造成患儿弱视。先天性上睑下垂以双侧多见，可有遗传性，可为显性遗性和隐性遗传。先天性上睑下垂常合并内眦赘皮、斜视、小睑裂及眼球震颤等其他先天异常；主要因动眼神经核发育不全或提上睑肌发育不全所致。前者伴有其他眼外肌麻痹或小睑裂和内眦熬皮等，后者常为单纯性上睑下垂。动眼神经麻痹可伴有其支配的眼外肌麻痹而出现复视；颈交感神经节受损者可出现同侧瞳孔缩小，表现为瞳孔开大肌麻痹、眼球内陷，表现为平滑肌麻痹、颜面无汗、皮肤潮红、温度升高称为Homer综合征[2]。后天性上睑下垂是指眼睑病变或神经系病变所致的上睑抬举功能障碍。眼睑病变直接破坏提上睑肌或 Miller肌以及眼睑肌，严重沙眼、炎症水肿、外伤、眼睑肿瘤、淀粉样变、组织增生等所致者称机械性上睑下垂。有轻、中、重度之分。于上眶缘压眉除去额肌力量，正常的上睑缘位于角膜上缘和瞳孔上缘中间。若上睑缘位于瞳孔上缘为轻度下垂（下垂l～2mm）。已达瞳孔上缘和瞳孔的中点之间为中度下垂（下垂量3mm）。遮挡瞳孔l/2以上为重度下垂（4mm或4mm以上）。
先天性双侧上睑下垂的患者，由于视物障碍，依靠头部后仰，常出现皱额、蹙眉等不良姿势和习惯，故原则上应及早进行手术矫正。但如年龄过小，眼睑及其周围组织发育不全，组织脆弱，病儿不合作，眼轮匝肌收缩力量过强，则手术不易成功，故一般认为5岁以后进行手术较为适宜。如同时有内眦赘皮和外眦畸形，可先行内外眦矫正手术，3～6个月后再施行上睑下垂矫正术。外伤性上睑下垂者，最少需在创伤愈合1年后，局部瘢痕软化，部分功能恢复时才可考虑手术。
提上睑肌缩短术操作，手术切口以设计的重睑宽度而定，一般为6～8 mm。沿设计切口线切开皮肤及眼轮匝肌后，找到上睑提肌腱，横断，根据每下垂1 mm缩短4～5mm肌腱长度分离肌腱后，与睑板上缘固定数针。剪除多余肌腱。间断缝合皮肤切口。术后24 h换药，更换外敷料；用抗生素眼膏或眼药水滴眼，术后6～7 d拆线。提上睑肌缩短术并发症及其处理方法，误伤泪腺及上斜肌主要是由于剪断提上睑肌内外侧角及节制韧带时太靠近内外侧眶缘引起。剪开时，应离眶内壁8mm，眶外壁5mm[3]。睑停滞及闭合不全主要出现在重度上睑下垂，肌力较差者。有时是由于提上睑肌分离不完全，或提上睑肌过度缩短引起，早期发生多属自然现象，一般于术后数月内逐渐改善或消失，若误缝到眶膈，上斜肌腱节制韧带这种情况，将不会自行改善，手术时应尽量避免。矫正不足手术台上已发现矫正不足应立即拆除缝线，重新缝合。术后明显的矫正不足应在10d内重新切开矫正。睑缘畸形多由缝线分布不均，进睑板深浅不一或距睑缘过近引起三角畸形、内翻、外翻等。术时发现立即矫正，术后发现打开原切口调整缝线或分离过矫的肌肉部分，缝线崩脱表现在术后数天内，眼睑突然由正常位置变为明显下垂，应重新缝合。
参考文献
[1]喻长泰，涂惠芳.临床眼整形与重建手术学.武汉：湖北科学技术出版社2007：78-79.
[2]黄小荣. 儿童重度先天性上睑下垂两种术式探讨[J]. 现代医药卫生， 2008，24（3）：334336.
[3]张悦，王建军，刘娟. 环扎带额肌悬吊术治疗先天性上睑下垂6例[J]. Med J of Communications， 2007，21（1）：87.