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【关键词】 肺肿瘤； 肺切除术； 呼吸道护理
目前临床肺癌就诊多属中、晚期，全肺切除可以提高手术率，减少不必要的开胸探查，一侧全肺切除常用于无法施行肺叶或袖型肺叶切除的中央型肺癌［1］。术后并发症较多，呼吸道的管理尤其重要。笔者所在医院2004～2009年共行全肺切除术治疗原发性支气管肺癌患者28例，现将围手术期呼吸道的护理体会介绍如下。
1 一般资料
本组患者共28例，男19例，女9例，年齡38～72岁，平均55岁。手术方式：左全肺切除18例，右全肺切除10例，其中有7例施行心包内切除，2例合并上腔静脉成型术。术后病理：鳞癌20例，腺癌6例，小细胞癌1例，腺样囊性癌1例。术后并发症：心律失常5例，支气管胸膜瘘1例，下肢深静脉血栓1例，肺水肿及心衰死亡1例。
2 术前呼吸道的护理
2.1 肺功能的评估 根据临床表现、病史、运动实验、憋气时间、活动及平静状态下血气情况，帮助做出评价。
2.2 戒烟指导 吸烟将直接影响气道净化及术后的排痰，对吸烟患者，护士应耐心向患者及家属讲解戒烟的重要性，并做好监督工作。患者应戒烟2周，戒烟不足2周者，应氧气雾化吸入进行呼吸道准备。
2.3 呼吸训练 呼吸训练就是指导患者掌握正确的呼吸技术，协调各种呼吸肌的功能，增大肺活量，增加吸氧量。训练要点是建立腹式呼吸，让患者全身放松，静息呼吸，将左右手分别放在腹部和胸部，以感知呼吸时胸腹运动的起伏，集中注意力。先闭嘴，用鼻深吸气，同时尽力挺腹，腹部之手随腹壁上抬；然后用口缩唇呼气，腹肌收缩，同时腹部之手加压，以增加腹压，腹肌上抬。缓呼深吸，增加腹肌移动度，增加肺泡通气量。反复训练，每日2～3次，每次10～20 min［2］。
2.4 咳嗽训练 术前护士耐心指导并协助患者进行有效咳嗽及排痰，深吸气后屏气3～5 s，然后经口慢慢呼气，尽可能呼尽，第2次呼气后屏住呼吸，然后用力从胸部深部咳出，有效的咳嗽达到保持呼吸道通畅。
3 术后呼吸道的观察
3.1 呼吸监测 密切观察呼吸频率及呼吸波形、幅度，若浅而快，大多是由于术后疼痛及胸带包扎过紧所致限制性呼吸困难；若呼吸幅度大而快，超过35次/min，则应注意有无呼吸衰竭的发生；如出现呼吸困难、缺氧，而物理疗法无效，应及时给予机械通气。术后常规给3～5 L/min鼻塞法吸氧，术后第二天可改为间歇式吸氧或按需吸氧，以维持呼吸。心电监测呼吸频率、节律，听诊健侧肺部呼吸音，并注意血氧饱和度的变化。对年龄较大、术前合并心肺疾病者定期监测血气分析，当有口唇发绀，烦躁不安等缺氧症状时，应及时报告医生处理。
3.2 加强呼吸道护理 全肺切除后，肺循环血管床骤然减少，血流灌注重新分配，使健侧肺血流量增多，压力增大，血管壁渗透性增强，代偿期肺泡内分泌物增多；术中机械通气对呼吸道的刺激也使黏膜腺体分泌增加。因此，有效清除呼吸道分泌物、维持气道通畅是术后护理的重点，其意义有时甚至大于术后预防应用抗生素的作用。笔者采用以下方法取得很好的效果。
3.2.1 患者全麻清醒后，即鼓励其咳嗽并协助其排痰，护士用一只手掌保护切口，减轻疼痛，另一只手呈杯状，腕部弯曲，轻轻的拍打胸壁或背部，每次拍打3～5 min，同时让患者按照术前有效咳嗽训练的方法把痰咳出，也可用手指在吸气末用力向内压在胸骨上窝的气管，并同时滑动刺激气管引起咳嗽反射，促进排痰。排痰宜在早晨起床后、晚上睡前及餐前30分钟进行［3］。对痰液较多的患者可采用头低足高位排痰，每次10～15 min，每日进行2～3次。
3.2.2 术后常规应用氧气雾化吸入，3次/d；对于痰液粘稠不易咳出者，静脉应用盐酸氨溴索30 mg,2次/d；对于高龄、体质差、戒烟时间短的患者术前3天开始静脉应用盐酸氨溴索，最大剂量可达每天1 g。
3.2.3 对确实排痰无效的患者，可用鼻导管吸痰。对术后痰量多，质地稠厚，痰液黏附于气道壁不能咳出，甚至痰块痰栓形成时，可应用纤维支气管镜吸去存留在支气管内的血液及脱落组织，观察吻合口的情况，使呼吸道维持通畅。
3.3 防止纵膈摆动 全肺切除术后，大多留置一根胸腔引流管，其主要目的是控制术侧胸腔内的压力以保证纵隔处在正中位。胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保持残腔内负压平衡，防纵膈摆动。术后密切观察患者气管是否居中，若气管偏向健侧，则表示残腔内液体过多压迫健肺，立即通知医生暂时开放胸腔闭式引流，开放时专人控制引流速度，缓慢放出胸腔内气体或液体，防纵隔摆动。开放时注意气管慢慢回到正中位即可停止，过度排空可使纵隔过度偏向患侧，亦可使术侧负压过大造成胸液渗出过多。
全肺切除术后呼吸道的护理对促进患者呼吸循环等器官的功能恢复，以及减少并发症起着重要作用。护理过程中高度负责并细心观察病情，及时采取治疗措施才能帮助患者安全渡过术后危险期，及早恢复健康。
参 考 文 献
［1］ 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2003：661.
［2］ 邹卫.普胸外科围手术期处理.南京：江苏科学技术出版社，2000：113.
［3］ 陈德凤.开胸手术前肺功能锻炼的护理指导.解放军护理杂志，2006，23（4）:14-15.
（收稿日期：2011-03-14）
（本文编辑：王春芸）
目前临床肺癌就诊多属中、晚期，全肺切除可以提高手术率，减少不必要的开胸探查，一侧全肺切除常用于无法施行肺叶或袖型肺叶切除的中央型肺癌［1］。术后并发症较多，呼吸道的管理尤其重要。笔者所在医院2004～2009年共行全肺切除术治疗原发性支气管肺癌患者28例，现将围手术期呼吸道的护理体会介绍如下。
1 一般资料
本组患者共28例，男19例，女9例，年齡38～72岁，平均55岁。手术方式：左全肺切除18例，右全肺切除10例，其中有7例施行心包内切除，2例合并上腔静脉成型术。术后病理：鳞癌20例，腺癌6例，小细胞癌1例，腺样囊性癌1例。术后并发症：心律失常5例，支气管胸膜瘘1例，下肢深静脉血栓1例，肺水肿及心衰死亡1例。
2 术前呼吸道的护理
2.1 肺功能的评估 根据临床表现、病史、运动实验、憋气时间、活动及平静状态下血气情况，帮助做出评价。
2.2 戒烟指导 吸烟将直接影响气道净化及术后的排痰，对吸烟患者，护士应耐心向患者及家属讲解戒烟的重要性，并做好监督工作。患者应戒烟2周，戒烟不足2周者，应氧气雾化吸入进行呼吸道准备。
2.3 呼吸训练 呼吸训练就是指导患者掌握正确的呼吸技术，协调各种呼吸肌的功能，增大肺活量，增加吸氧量。训练要点是建立腹式呼吸，让患者全身放松，静息呼吸，将左右手分别放在腹部和胸部，以感知呼吸时胸腹运动的起伏，集中注意力。先闭嘴，用鼻深吸气，同时尽力挺腹，腹部之手随腹壁上抬；然后用口缩唇呼气，腹肌收缩，同时腹部之手加压，以增加腹压，腹肌上抬。缓呼深吸，增加腹肌移动度，增加肺泡通气量。反复训练，每日2～3次，每次10～20 min［2］。
2.4 咳嗽训练 术前护士耐心指导并协助患者进行有效咳嗽及排痰，深吸气后屏气3～5 s，然后经口慢慢呼气，尽可能呼尽，第2次呼气后屏住呼吸，然后用力从胸部深部咳出，有效的咳嗽达到保持呼吸道通畅。
3 术后呼吸道的观察
3.1 呼吸监测 密切观察呼吸频率及呼吸波形、幅度，若浅而快，大多是由于术后疼痛及胸带包扎过紧所致限制性呼吸困难；若呼吸幅度大而快，超过35次/min，则应注意有无呼吸衰竭的发生；如出现呼吸困难、缺氧，而物理疗法无效，应及时给予机械通气。术后常规给3～5 L/min鼻塞法吸氧，术后第二天可改为间歇式吸氧或按需吸氧，以维持呼吸。心电监测呼吸频率、节律，听诊健侧肺部呼吸音，并注意血氧饱和度的变化。对年龄较大、术前合并心肺疾病者定期监测血气分析，当有口唇发绀，烦躁不安等缺氧症状时，应及时报告医生处理。
3.2 加强呼吸道护理 全肺切除后，肺循环血管床骤然减少，血流灌注重新分配，使健侧肺血流量增多，压力增大，血管壁渗透性增强，代偿期肺泡内分泌物增多；术中机械通气对呼吸道的刺激也使黏膜腺体分泌增加。因此，有效清除呼吸道分泌物、维持气道通畅是术后护理的重点，其意义有时甚至大于术后预防应用抗生素的作用。笔者采用以下方法取得很好的效果。
3.2.1 患者全麻清醒后，即鼓励其咳嗽并协助其排痰，护士用一只手掌保护切口，减轻疼痛，另一只手呈杯状，腕部弯曲，轻轻的拍打胸壁或背部，每次拍打3～5 min，同时让患者按照术前有效咳嗽训练的方法把痰咳出，也可用手指在吸气末用力向内压在胸骨上窝的气管，并同时滑动刺激气管引起咳嗽反射，促进排痰。排痰宜在早晨起床后、晚上睡前及餐前30分钟进行［3］。对痰液较多的患者可采用头低足高位排痰，每次10～15 min，每日进行2～3次。
3.2.2 术后常规应用氧气雾化吸入，3次/d；对于痰液粘稠不易咳出者，静脉应用盐酸氨溴索30 mg,2次/d；对于高龄、体质差、戒烟时间短的患者术前3天开始静脉应用盐酸氨溴索，最大剂量可达每天1 g。
3.2.3 对确实排痰无效的患者，可用鼻导管吸痰。对术后痰量多，质地稠厚，痰液黏附于气道壁不能咳出，甚至痰块痰栓形成时，可应用纤维支气管镜吸去存留在支气管内的血液及脱落组织，观察吻合口的情况，使呼吸道维持通畅。
3.3 防止纵膈摆动 全肺切除术后，大多留置一根胸腔引流管，其主要目的是控制术侧胸腔内的压力以保证纵隔处在正中位。胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保持残腔内负压平衡，防纵膈摆动。术后密切观察患者气管是否居中，若气管偏向健侧，则表示残腔内液体过多压迫健肺，立即通知医生暂时开放胸腔闭式引流，开放时专人控制引流速度，缓慢放出胸腔内气体或液体，防纵隔摆动。开放时注意气管慢慢回到正中位即可停止，过度排空可使纵隔过度偏向患侧，亦可使术侧负压过大造成胸液渗出过多。
全肺切除术后呼吸道的护理对促进患者呼吸循环等器官的功能恢复，以及减少并发症起着重要作用。护理过程中高度负责并细心观察病情，及时采取治疗措施才能帮助患者安全渡过术后危险期，及早恢复健康。
参 考 文 献
［1］ 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2003：661.
［2］ 邹卫.普胸外科围手术期处理.南京：江苏科学技术出版社，2000：113.
［3］ 陈德凤.开胸手术前肺功能锻炼的护理指导.解放军护理杂志，2006，23（4）:14-15.
（收稿日期：2011-03-14）
（本文编辑：王春芸）