论文部分内容阅读
兇险性前置胎盘最早于1993年由Chattopadhyay等首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，常伴有胎盘植入。而在实际工作中，将前置胎盘患者既往有子宫手术史，如：多次人工流产及清宫、子宫肌瘤挖除、子宫矫形手术、剖宫产术等，均列为凶险性前置胎盘[1]。近年来，随着剖宫产率升高及高龄分娩的增加，分娩前多有人流史及子宫手术史，，凶险性前置胎盘的发生率相应上升，由于常伴发胎盘植入及盆腔严重粘连，手术操作困难，术中易出现难以控制的大出血，危及母儿生命，故处理颇为棘手。我院成功抢救3例凶险性前置胎盘患者，报道如下。
1 病例资料
例1：患者34岁，G2P1，主因孕31周无痛性阴道出血3次，B超提示右前壁胎盘，下缘距宫颈内口1.5cm入院，剖宫产6年。入院6d共出血800ml，最多一次出血量420ml，遂在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中见：子宫下段饱满，暗紫色，膀胱与子宫下段粘连紧密，分离困难，勉强分离下推膀胱3cm，于饱满的暗紫色下段稍上方做切口。术中娩一1300g男婴，胎盘附着于下段右前壁达宫口，缩宫素20u入液静滴，20u宫壁注射，米索前列醇0.2mg舌下含服，子宫下段肌层厚度0.3cm，，胎盘粘连，手取胎盘时，血液自下段汹涌喷出，立即压迫子宫下段前后壁，子宫出血暂时减少，多次缝扎子宫内壁，出血无减少，10分钟后血压降至65/32mmHg，因下段出血难以控制，短时间即出现失血性休克，故由一助手压迫子宫下段，暂时减少出血，同时切除子宫。因膀胱与子宫下段粘连紧密，全切子宫困难，仅切除宫体及部分下段。此时见右侧阔韧带局部饱满呈紫蓝色似血肿，残端出血汹涌，盆腔广泛出血，术野暴露困难，大纱垫压迫出血部位同时结扎右侧髂内动脉，结扎成功后盆腔出血减少，术野清晰，依次切除残存子宫下段，并发现右侧紫蓝色膨大“血肿”为部分胎盘种植于阔韧带所致。手术历时5小时15分钟，术中出血7500ml，输入浓缩红细胞22u，血浆1330ml，冷沉淀10u。术后9天痊愈出院。
例2 患者31岁，G4P1A2，主因孕36+5周，瘢痕子宫，完全性前置胎盘入院。剖宫产4年。入院后择期手术，术中见：子宫下段色正常，膀胱粘连于子宫下段，分离粘连，术中娩一2700g活婴，胎盘完全覆盖宫内口，手取胎盘胎膜娩出完整，子宫下段近宫颈处出血凶猛，经缝扎内壁、肌注欣母沛、结扎双侧子宫动脉上下支后，出血仍多，故行子宫切除术。切除过程中因近宫口处膀胱粘连紧密，难以分离，保留少量宫颈后，残端未见明显出血，关腹。术毕阴道持续新鲜出血，暴露宫颈，见宫口处持续鲜血流出，遂环形结扎宫颈。1/0肠线自宫颈顶端7点进针，5点出针，1点进针，11点出针，打结，出血即止。术中出血3000ml，输入红细胞10u，新鲜冰冻血浆1000ml，术后8天痊愈出院。
例3 患者30岁，G3P1A1，主因34+4周，瘢痕子宫，间断阴道出血，边缘型前置胎盘入院，于36周时行剖宫产术。术中见：腹膜、大网膜与子宫前壁粘连严重，开腹困难，子宫下段与膀胱粘连紧密，膀胱表面有较多充盈迂曲血管，触之极易出血，无法下推膀胱，故行子宫体部剖宫产。术中娩一2250g早产男婴，胎盘附着于子宫下段前壁，剥离困难，近宫颈处出血汹涌，立即压迫子宫下段前后壁及两侧子宫血管，出血减少，考虑胎盘植入，决定切除子宫。因子宫下段与膀胱粘连，膀胱表面可见簇状怒张血管，质脆，触之极易出血，游离子宫困难，子宫下段出血汹涌，妨碍手术野暴露，无法找出确切出血部位，故由助手环握子宫下段压迫子宫血管及前后壁，阻断血运，行双髂内动脉结扎术，结扎成功后，盆腔出血明显减少，依次切除子宫。术中出血3000ml，输入红细胞10u，冷沉淀10u，新鲜冰冻血浆800ml，术后9天痊愈出院。
2 讨论
2.1 凶险性前置胎盘的诊断：既往有剖宫产史的孕妇，孕中晚期出现无痛性阴道出血，影像学证据表明胎盘附着于子宫下段并覆盖原子宫瘢痕部位即可诊断。影像学检查常为超声及MRI。既往有子宫手术史的前置胎盘患者，易发生胎盘植入及盆腔粘连，增加了切除子宫的几率及手术难度，术中出血量大大增加，故实际工作中亦列为凶险性前置胎盘的范畴。
2.2 凶险性前置胎盘的手术特点：由于胎盘附着于子宫下段及切口处，术中易出现难以控制的大出血，切除子宫的几率大大增加，又因有子宫手术史，常伴盆腹腔脏器粘连，尤其膀胱与子宫下段粘连紧密时分离困难，增加了手术难度及风险性，妨碍了操作，紧急情况时延误抢救时机。故在探查时如发现子宫下段血管迂曲怒张，高度怀疑胎盘植入及预计可能发生严重出血时，先不要急于切开宫壁娩出胎儿，而应首先做好抢救大出血准备，如：建立2-3个静脉通畅液路；与家属充分沟通，做好切除子宫的心理准备；在有足够血源前提下，先取2u-4u红细胞及血浆，以备急用；在切开宫壁前，先分离粘连，尽可能游离子宫，以备大出血时迅速切除子宫，尽量缩短手术时间，减少出血量。
2.3 髂内动脉结扎术在治疗盆腔广泛出血中的临床价值
从解剖学分析，髂内动脉是盆腔整个脏器供血的主要来源，同时盆腔各脏器具有广泛的交通吻合支。故结扎髂内动脉既能有效减少盆腔出血，又不至于因缺血而导致组织坏死及功能障碍，对于抢救剖宫产术中广泛盆腔出血难以止血及保留子宫时具有不可替代的价值。但要求手术医师技术条件高，熟练操作，方能快速止血。本组例１因胎盘植入右侧阔韧带，出血汹涌，术野不清，经结扎右侧髂内动脉后，止血效果显著，手术得以顺利完成。例3结扎双侧髂内动脉后盆腔出血明显减少，术后无腹部不适。
2.4 宫颈缝扎在子宫次全切除后宫颈残端出血的止血作用
由于中央型前置胎盘胎盘覆盖宫内口，发生大出血时多需行子宫全切术，而有剖宫产史患者常伴膀胱与子宫下段粘连，有时粘连非常严重，分离困难，此时行子宫全切术较困难，而被迫保留部分下段及宫颈。但因胎盘附着处宫壁未切除干净，开放的血窦将继续出血。例2切除了宫体及下段，检查残端无明显出血，关腹后阴道持续出血，窥开阴道，见血液持续自宫颈口涌出，遂用1/0肠线自宫颈7点进针，5点出针，1点进针，11点出针，打结，即环形缝合宫颈，闭合宫口，出血随即停止。缝合尽量靠近阴道穹窿。此种缝合垂直阻断了供应宫颈的大部分血流，达到止血作用，同时闭合宫颈口，使残存的少量子宫下段形式封闭的死腔，即使有出血，血液亦可在狭小的空间因张力增大而自行止血。
参考文献：
[1] 刘兴会，姚强. 凶险型前置胎盘的诊断及处理[J ].中国实用妇科与产科杂志，2011,27（2）；85-89
1 病例资料
例1：患者34岁，G2P1，主因孕31周无痛性阴道出血3次，B超提示右前壁胎盘，下缘距宫颈内口1.5cm入院，剖宫产6年。入院6d共出血800ml，最多一次出血量420ml，遂在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中见：子宫下段饱满，暗紫色，膀胱与子宫下段粘连紧密，分离困难，勉强分离下推膀胱3cm，于饱满的暗紫色下段稍上方做切口。术中娩一1300g男婴，胎盘附着于下段右前壁达宫口，缩宫素20u入液静滴，20u宫壁注射，米索前列醇0.2mg舌下含服，子宫下段肌层厚度0.3cm，，胎盘粘连，手取胎盘时，血液自下段汹涌喷出，立即压迫子宫下段前后壁，子宫出血暂时减少，多次缝扎子宫内壁，出血无减少，10分钟后血压降至65/32mmHg，因下段出血难以控制，短时间即出现失血性休克，故由一助手压迫子宫下段，暂时减少出血，同时切除子宫。因膀胱与子宫下段粘连紧密，全切子宫困难，仅切除宫体及部分下段。此时见右侧阔韧带局部饱满呈紫蓝色似血肿，残端出血汹涌，盆腔广泛出血，术野暴露困难，大纱垫压迫出血部位同时结扎右侧髂内动脉，结扎成功后盆腔出血减少，术野清晰，依次切除残存子宫下段，并发现右侧紫蓝色膨大“血肿”为部分胎盘种植于阔韧带所致。手术历时5小时15分钟，术中出血7500ml，输入浓缩红细胞22u，血浆1330ml，冷沉淀10u。术后9天痊愈出院。
例2 患者31岁，G4P1A2，主因孕36+5周，瘢痕子宫，完全性前置胎盘入院。剖宫产4年。入院后择期手术，术中见：子宫下段色正常，膀胱粘连于子宫下段，分离粘连，术中娩一2700g活婴，胎盘完全覆盖宫内口，手取胎盘胎膜娩出完整，子宫下段近宫颈处出血凶猛，经缝扎内壁、肌注欣母沛、结扎双侧子宫动脉上下支后，出血仍多，故行子宫切除术。切除过程中因近宫口处膀胱粘连紧密，难以分离，保留少量宫颈后，残端未见明显出血，关腹。术毕阴道持续新鲜出血，暴露宫颈，见宫口处持续鲜血流出，遂环形结扎宫颈。1/0肠线自宫颈顶端7点进针，5点出针，1点进针，11点出针，打结，出血即止。术中出血3000ml，输入红细胞10u，新鲜冰冻血浆1000ml，术后8天痊愈出院。
例3 患者30岁，G3P1A1，主因34+4周，瘢痕子宫，间断阴道出血，边缘型前置胎盘入院，于36周时行剖宫产术。术中见：腹膜、大网膜与子宫前壁粘连严重，开腹困难，子宫下段与膀胱粘连紧密，膀胱表面有较多充盈迂曲血管，触之极易出血，无法下推膀胱，故行子宫体部剖宫产。术中娩一2250g早产男婴，胎盘附着于子宫下段前壁，剥离困难，近宫颈处出血汹涌，立即压迫子宫下段前后壁及两侧子宫血管，出血减少，考虑胎盘植入，决定切除子宫。因子宫下段与膀胱粘连，膀胱表面可见簇状怒张血管，质脆，触之极易出血，游离子宫困难，子宫下段出血汹涌，妨碍手术野暴露，无法找出确切出血部位，故由助手环握子宫下段压迫子宫血管及前后壁，阻断血运，行双髂内动脉结扎术，结扎成功后，盆腔出血明显减少，依次切除子宫。术中出血3000ml，输入红细胞10u，冷沉淀10u，新鲜冰冻血浆800ml，术后9天痊愈出院。
2 讨论
2.1 凶险性前置胎盘的诊断：既往有剖宫产史的孕妇，孕中晚期出现无痛性阴道出血，影像学证据表明胎盘附着于子宫下段并覆盖原子宫瘢痕部位即可诊断。影像学检查常为超声及MRI。既往有子宫手术史的前置胎盘患者，易发生胎盘植入及盆腔粘连，增加了切除子宫的几率及手术难度，术中出血量大大增加，故实际工作中亦列为凶险性前置胎盘的范畴。
2.2 凶险性前置胎盘的手术特点：由于胎盘附着于子宫下段及切口处，术中易出现难以控制的大出血，切除子宫的几率大大增加，又因有子宫手术史，常伴盆腹腔脏器粘连，尤其膀胱与子宫下段粘连紧密时分离困难，增加了手术难度及风险性，妨碍了操作，紧急情况时延误抢救时机。故在探查时如发现子宫下段血管迂曲怒张，高度怀疑胎盘植入及预计可能发生严重出血时，先不要急于切开宫壁娩出胎儿，而应首先做好抢救大出血准备，如：建立2-3个静脉通畅液路；与家属充分沟通，做好切除子宫的心理准备；在有足够血源前提下，先取2u-4u红细胞及血浆，以备急用；在切开宫壁前，先分离粘连，尽可能游离子宫，以备大出血时迅速切除子宫，尽量缩短手术时间，减少出血量。
2.3 髂内动脉结扎术在治疗盆腔广泛出血中的临床价值
从解剖学分析，髂内动脉是盆腔整个脏器供血的主要来源，同时盆腔各脏器具有广泛的交通吻合支。故结扎髂内动脉既能有效减少盆腔出血，又不至于因缺血而导致组织坏死及功能障碍，对于抢救剖宫产术中广泛盆腔出血难以止血及保留子宫时具有不可替代的价值。但要求手术医师技术条件高，熟练操作，方能快速止血。本组例１因胎盘植入右侧阔韧带，出血汹涌，术野不清，经结扎右侧髂内动脉后，止血效果显著，手术得以顺利完成。例3结扎双侧髂内动脉后盆腔出血明显减少，术后无腹部不适。
2.4 宫颈缝扎在子宫次全切除后宫颈残端出血的止血作用
由于中央型前置胎盘胎盘覆盖宫内口，发生大出血时多需行子宫全切术，而有剖宫产史患者常伴膀胱与子宫下段粘连，有时粘连非常严重，分离困难，此时行子宫全切术较困难，而被迫保留部分下段及宫颈。但因胎盘附着处宫壁未切除干净，开放的血窦将继续出血。例2切除了宫体及下段，检查残端无明显出血，关腹后阴道持续出血，窥开阴道，见血液持续自宫颈口涌出，遂用1/0肠线自宫颈7点进针，5点出针，1点进针，11点出针，打结，即环形缝合宫颈，闭合宫口，出血随即停止。缝合尽量靠近阴道穹窿。此种缝合垂直阻断了供应宫颈的大部分血流，达到止血作用，同时闭合宫颈口，使残存的少量子宫下段形式封闭的死腔，即使有出血，血液亦可在狭小的空间因张力增大而自行止血。
参考文献：
[1] 刘兴会，姚强. 凶险型前置胎盘的诊断及处理[J ].中国实用妇科与产科杂志，2011,27（2）；85-89