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摘要：低位直腸癌是指距离肛门5cm以下发生的直肠癌，其临床发生比例相对较高，局部和远处复发的风险高于中上直肠癌，症状有便血、大便变细、便次增多等，在早期即可表现出来，因此更容易引起患者和医生的警惕。目前治疗低位直肠癌的方法很多，而本文主要针对多种低位直肠癌手术形式进行讨论，总结国内外相关学术研究，分别介绍Miles手术、Dixon手术、经肛门低位直肠癌局部切除手术、经腹肛门低位直肠癌保肛手术、腹腔镜低位直肠癌根治手术等形式，并对未来低位直肠癌患者治疗方式进行展望。
关键词：低位直肠癌;保肛;生存质量;进展
直肠癌作为消化道恶性肿瘤之一，其低位直肠癌约占全部直肠癌患者的65%以上，是指患者直肠癌病灶与肛缘之间的距离不足80mm[1]。临床治疗以手术方式为主，传统手术形式具有一定的致残性，导致患者术后生存质量严重下降，因此临床不断更新、改良传统手术形式，希望进一步提升低位直肠癌患者保肛成功率[2-4]。
1.Miles手术
Miles手术形式最早于上世纪初得以在临床之中广泛应用，在此后长达半世纪期间，成为低位直肠癌临床治疗的首选方式，能够有效根治其直肠癌病灶[5]。但是值得注意的是，手术期间患者肿瘤远端肠段切除不能短于50mm，其手术后患者生活质量较低，在一定程度上影响了Miles手术的应用。
2.Dixon手术
Dixon手术形式于上世纪30年代在临床中得以应用，通过经腹方式实施直肠癌根治手术，一般针对于据肛缘50-60mm的直肠癌病灶进行治疗，切除后保肛成功性较高，与Miles手术相比，Dixon手术能够保障患者的生活质量[6-8]。有研究显示，Dixon手术可有效降低低位直肠癌术后复发比例，从而提高其5年生存率[9]。
3.经肛门低位直肠癌局部切除手术
直肠粘膜层无淋巴管，故浅表性直肠癌不会发生淋巴转移，通过对此类早期癌症患者实施局部切除，可起到根治的效果[10-12]。对于低位早期直肠癌患者，行经肛门低位直肠癌切除手术效果显著，其局部复发比例在10%以内，2年生存率超过95.0%，这一结果与经腹联合会阴切除术类似，说明其手术效果和价值[13]。同时，经肛门低位直肠癌切除手术操作较为简单，其手术措施学习曲线较短，因此其应用范围广泛，可以有效提升低位直肠癌患者的生存质量水平。
4.经腹肛门低位直肠癌保肛手术
经腹肛门低位直肠癌保肛手术是近年来常用的手术项目，主要分为如下几种：
4.1直接拖出式直肠切除术
直接拖出式直肠切除术，亦被称之为改良Bacon手术，此种手术与Dixon手术类似，能够同时切除患者齿状线上部直肠和肿瘤，将结肠通过肛门拉出后进行操作，切除后无需吻合，可保障患者内括约肌，患者排便功能损伤较低，可提高患者术后生存质量，在距离肛缘50-80mm的直肠癌治疗中应用效果确切[14-16]。
4.2经腹肛门内括约肌切除术
经腹肛门内括约肌切除术，亦被称之为ISR手术，将患者的直肠肛管内括约肌进行切除，可保留患者的直肠外括约肌，一般多适用于病灶位置与肛缘距离不足50mm患者的治疗之中，术后一般在半年至一年左右肛门正常排便功能得以恢复，术后5年生存率在73.0%左右[17]。
4.3经腹肛门直肠切除手术
经腹肛门直肠切除手术，亦被称之为Parks手术，该手术形式近年来不断得到改进，其保肛手术应用范围较大，患者正常排便功能得以保障，针对病灶位置与肛缘距离在40-70mm的低位直肠癌患者治疗中效果显著，术后发生吻合口狭窄、局部复发的比例相对较低，5年存活率在87.5%左右[18-20]。
4.4经前会阴超低直肠前切除术
经前会阴超低直肠前切除术，亦被称之为APPEAR手术，是近年来新兴的手术方式，这一手术形式与Miles手术类似，实施腹部分离后，通过前会阴实施U型切口，能够在直视状态下开展会阴部分离[21]。该手术优势在于，在检查肿瘤外括约肌侵犯方面效果显著，这一手术形式极大程度上提高了低位直肠癌患者保肛手术应用范围[22-24]。
5.腹腔镜低位直肠癌根治手术
随着腹腔镜技术的广泛发展，腹腔镜低位直肠癌根治术得以在临床之中广泛应用，腹腔镜手术方式对于盆筋膜脏壁二层间隙探查与进路选择准确性效果较高，通过腹腔镜能够放大其手术视野，对于盆腔神经丛的识别和保护能力较高[25]。另外，腹腔镜手术采用超声刀进行直肠系膜切除，其完整性水平显著，对患者造成的创伤较小，手术安全性较高，也是未来低位直肠癌手术重点研究方向。
6.小结
综上其述，保肛一直以来是低位直肠癌根治的重要目标之一，虽然目前临床低位直肠癌患者手术保肛效果欠佳，但因多种医疗技术的广泛发展，对于传统手术方式的不断改进，相信未来手术保肛效果将会更好，并提高患者术后生存率及生活质量。
参考文献：
[1]Joe King‐Man Fan，Jianwen Liu，Zhonghui Liu， et al.Application of transanal endoscopic operation device in laparoscopic assisted transanal total mesorectal excision forthetreatment of ultra‐low rectal carcinoma[J].Surgical Practice，2018，22（2）：93-98.
[2]Yan Liu，Xiao-Ming Lu，Yan-Feng Niu， et al.Application of laparoscopic total mesorectal excision combined with sphincter-preserving surgery in low or ultralow rectal cancer[J].Journal of Innovative Optical Health Sciences，2016，09（05）. [3]Linda Vu，Cheryl Penter，Cameron Platell.Long‐term significance of an anastomotic leak in patients undergoing an ultra‐low anterior resection for rectal cancer[J].ANZ Journal of Surgery，2019，89（10）：1291-1295.
[4]徐明皓，汤东，王伟， 等.低位直肠癌保肛手术中回肠襻式造口与改良自闭式造口的对比研究[J].中华结直肠疾病电子杂志，2019，8（6）：588-595.
[5]庞文洋.低位直肠癌保肛手术与Miles手术对直肠癌患者疗效及生活质量的改善作用研究[J].饮食保健，2019，6（39）：34.
[6]ZhuXiao-Long，YanPei-Jing，YaoLiang， et al.Comparison of Short-Term Outcomes Between Robotic-Assisted and Laparoscopic Surgery in Colorectal Cancer[J].Surgical Innovation，2019，26（1）：57-65.
[7]Takashi Aizawa，Hideaki Karasawa，Ryo Funayama， et al.Cancer‐associated fibroblasts secrete Wnt2 to promote cancer progression in colorectal cancer[J].Cancer Medicine，2019，8（14）：6370-6382.
[8]Masayoshi Hosono，Takeru Matsuda，Kimihiro Yamashita， et al.Successful single‐stage laparoscopic surgery using a preoperative self‐expanding metallic stent in patients with obstructive colorectal cancer[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery，2019，12（4）：401-407.
[9]邹劲林，牛斌，林志东， 等.预防性回肠造瘘在低位直肠癌保肛手术中的临床价值[J].中国医师杂志，2019，21（10）：1545-1547.
[10]丁博文，权红光，王隽.不同吻合技术应用于低位直肠癌手术的疗效及安全性[J].实用癌症杂志，2019，34（10）：1705-1707，1717.
[11]杨联国，彭宗清.结肠内旁路保护低位直肠癌吻合口的手术技巧和疗效观察[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2019，13（5）：518-520.
[12]David E. Theile，Shoni Philpot，Michael Blake， et al.Outcomes following colorectal cancer surgery： Results from a population‐based study in Queensland， Australia， using quality indicators[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice，2019，25（5）：834-842.
[13]Naghma Khan，Farah Jajeh，Emily L. Eberhardt， et al.Fisetin and 5‐fluorouracil： Effective combination for PIK3CA‐mutant colorectal cancer[J].International Journal of Cancer，2019，145（11）：3022-3032.
[14]B. K. Bednarski，T. P. Nickerson，Y. N. You， et al.Randomized clinical trial of accelerated enhanced recovery after minimally invasive colorectal cancer surgery （RecoverMI trial）[J].British Journal of Surgery，2019，106（10）：1311-1318.
[15]Efficacy and safety of anticoagulant prophylaxis for prevention of postoperative venous thromboembolism in Japanese patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery[J].Annals of Gastroenterological Surgery，2019，3（5）：568-575.
[16]李学德，颜登国.肠系膜下动脉低位结扎及根部淋巴结廓清术在直肠癌手術中应用分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2019，40（18）：2305-2307.
[17]蔡彬，周廷亮，蒋笃均， 等.预防性回肠末端造口术对腹腔镜低位直肠癌根治性保肛手术疗效的影响[J].中华普通外科学文献（电子版），2019，13（5）：372-376.
[18]赵宏兴，刘金雨，赵先臻.腹腔镜在低位直肠癌根治术中的临床应用价值和手术技巧探讨[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（74）：81. [19]I. G. Panagiotopoulou，N. Shah，B. Rowaiye， et al.Not all abdominal masses after colorectal cancer surgery are malignant： intra‐abdominal fibromatosis masquerading as recurrence[J].Colorectal Disease，2019，21（8）：886-893.
[20]Husam.Khougali，Ahmed.Albashir，Hatoun.Daffaalla， et al.Demographic and clinicopathological patterns of colorectal cancer at the National Cancer Institute， Sudan[J].Saudi Journal of Medicine and Medical Sciences，2019，7（3）：146-150.
[21]Bruno Roque-Lima，Caroline Correa de Tulio Augusto Roque，Maria Dirlei Begnami， et al.Development of patient-derived orthotopic xenografts from metastatic colorectal cancer in nude mice[J].Journal of Drug Targeting，2019，27（9）：943-949.
[22]吴秋明，林秋疃，吕俊生.不同手术方案在低位直肠癌患者中的疗效对比[J].解放军预防医学杂志，2019，37（8）：122-124.
[23]Yoshitoshi Ichikawa，Chu Matsuda，Tsunekazu Mizushima， et al.Safety of laparoscopic colorectal surgery in patients with ventriculoperitoneal shunt[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery，2019，12（3）：264-268.
[24]Joseph J Y Sung，Jason M W Ho，Felix C H Chan， et al.Low‐dose aspirin can reduce colorectal cancer mortality after surgery： A 10‐year follow‐up of 13 528 colorectal cancer patients[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2019，34（6）：1027-1034.
[25]The impact of pre‐operative intravenous iron on quality of life after colorectal cancer surgery： outcomes from the intravenous iron in colorectal cancer‐associated anaemia （IVICA） trial[J].Anaesthesia，2019，74（6）：714-725.
作者簡介：朱鲜，女，苗族，贵州遵义人，大学本科，临床专业
关键词：低位直肠癌;保肛;生存质量;进展
直肠癌作为消化道恶性肿瘤之一，其低位直肠癌约占全部直肠癌患者的65%以上，是指患者直肠癌病灶与肛缘之间的距离不足80mm[1]。临床治疗以手术方式为主，传统手术形式具有一定的致残性，导致患者术后生存质量严重下降，因此临床不断更新、改良传统手术形式，希望进一步提升低位直肠癌患者保肛成功率[2-4]。
1.Miles手术
Miles手术形式最早于上世纪初得以在临床之中广泛应用，在此后长达半世纪期间，成为低位直肠癌临床治疗的首选方式，能够有效根治其直肠癌病灶[5]。但是值得注意的是，手术期间患者肿瘤远端肠段切除不能短于50mm，其手术后患者生活质量较低，在一定程度上影响了Miles手术的应用。
2.Dixon手术
Dixon手术形式于上世纪30年代在临床中得以应用，通过经腹方式实施直肠癌根治手术，一般针对于据肛缘50-60mm的直肠癌病灶进行治疗，切除后保肛成功性较高，与Miles手术相比，Dixon手术能够保障患者的生活质量[6-8]。有研究显示，Dixon手术可有效降低低位直肠癌术后复发比例，从而提高其5年生存率[9]。
3.经肛门低位直肠癌局部切除手术
直肠粘膜层无淋巴管，故浅表性直肠癌不会发生淋巴转移，通过对此类早期癌症患者实施局部切除，可起到根治的效果[10-12]。对于低位早期直肠癌患者，行经肛门低位直肠癌切除手术效果显著，其局部复发比例在10%以内，2年生存率超过95.0%，这一结果与经腹联合会阴切除术类似，说明其手术效果和价值[13]。同时，经肛门低位直肠癌切除手术操作较为简单，其手术措施学习曲线较短，因此其应用范围广泛，可以有效提升低位直肠癌患者的生存质量水平。
4.经腹肛门低位直肠癌保肛手术
经腹肛门低位直肠癌保肛手术是近年来常用的手术项目，主要分为如下几种：
4.1直接拖出式直肠切除术
直接拖出式直肠切除术，亦被称之为改良Bacon手术，此种手术与Dixon手术类似，能够同时切除患者齿状线上部直肠和肿瘤，将结肠通过肛门拉出后进行操作，切除后无需吻合，可保障患者内括约肌，患者排便功能损伤较低，可提高患者术后生存质量，在距离肛缘50-80mm的直肠癌治疗中应用效果确切[14-16]。
4.2经腹肛门内括约肌切除术
经腹肛门内括约肌切除术，亦被称之为ISR手术，将患者的直肠肛管内括约肌进行切除，可保留患者的直肠外括约肌，一般多适用于病灶位置与肛缘距离不足50mm患者的治疗之中，术后一般在半年至一年左右肛门正常排便功能得以恢复，术后5年生存率在73.0%左右[17]。
4.3经腹肛门直肠切除手术
经腹肛门直肠切除手术，亦被称之为Parks手术，该手术形式近年来不断得到改进，其保肛手术应用范围较大，患者正常排便功能得以保障，针对病灶位置与肛缘距离在40-70mm的低位直肠癌患者治疗中效果显著，术后发生吻合口狭窄、局部复发的比例相对较低，5年存活率在87.5%左右[18-20]。
4.4经前会阴超低直肠前切除术
经前会阴超低直肠前切除术，亦被称之为APPEAR手术，是近年来新兴的手术方式，这一手术形式与Miles手术类似，实施腹部分离后，通过前会阴实施U型切口，能够在直视状态下开展会阴部分离[21]。该手术优势在于，在检查肿瘤外括约肌侵犯方面效果显著，这一手术形式极大程度上提高了低位直肠癌患者保肛手术应用范围[22-24]。
5.腹腔镜低位直肠癌根治手术
随着腹腔镜技术的广泛发展，腹腔镜低位直肠癌根治术得以在临床之中广泛应用，腹腔镜手术方式对于盆筋膜脏壁二层间隙探查与进路选择准确性效果较高，通过腹腔镜能够放大其手术视野，对于盆腔神经丛的识别和保护能力较高[25]。另外，腹腔镜手术采用超声刀进行直肠系膜切除，其完整性水平显著，对患者造成的创伤较小，手术安全性较高，也是未来低位直肠癌手术重点研究方向。
6.小结
综上其述，保肛一直以来是低位直肠癌根治的重要目标之一，虽然目前临床低位直肠癌患者手术保肛效果欠佳，但因多种医疗技术的广泛发展，对于传统手术方式的不断改进，相信未来手术保肛效果将会更好，并提高患者术后生存率及生活质量。
参考文献：
[1]Joe King‐Man Fan，Jianwen Liu，Zhonghui Liu， et al.Application of transanal endoscopic operation device in laparoscopic assisted transanal total mesorectal excision forthetreatment of ultra‐low rectal carcinoma[J].Surgical Practice，2018，22（2）：93-98.
[2]Yan Liu，Xiao-Ming Lu，Yan-Feng Niu， et al.Application of laparoscopic total mesorectal excision combined with sphincter-preserving surgery in low or ultralow rectal cancer[J].Journal of Innovative Optical Health Sciences，2016，09（05）. [3]Linda Vu，Cheryl Penter，Cameron Platell.Long‐term significance of an anastomotic leak in patients undergoing an ultra‐low anterior resection for rectal cancer[J].ANZ Journal of Surgery，2019，89（10）：1291-1295.
[4]徐明皓，汤东，王伟， 等.低位直肠癌保肛手术中回肠襻式造口与改良自闭式造口的对比研究[J].中华结直肠疾病电子杂志，2019，8（6）：588-595.
[5]庞文洋.低位直肠癌保肛手术与Miles手术对直肠癌患者疗效及生活质量的改善作用研究[J].饮食保健，2019，6（39）：34.
[6]ZhuXiao-Long，YanPei-Jing，YaoLiang， et al.Comparison of Short-Term Outcomes Between Robotic-Assisted and Laparoscopic Surgery in Colorectal Cancer[J].Surgical Innovation，2019，26（1）：57-65.
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[10]丁博文，权红光，王隽.不同吻合技术应用于低位直肠癌手术的疗效及安全性[J].实用癌症杂志，2019，34（10）：1705-1707，1717.
[11]杨联国，彭宗清.结肠内旁路保护低位直肠癌吻合口的手术技巧和疗效观察[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2019，13（5）：518-520.
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[13]Naghma Khan，Farah Jajeh，Emily L. Eberhardt， et al.Fisetin and 5‐fluorouracil： Effective combination for PIK3CA‐mutant colorectal cancer[J].International Journal of Cancer，2019，145（11）：3022-3032.
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[16]李学德，颜登国.肠系膜下动脉低位结扎及根部淋巴结廓清术在直肠癌手術中应用分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2019，40（18）：2305-2307.
[17]蔡彬，周廷亮，蒋笃均， 等.预防性回肠末端造口术对腹腔镜低位直肠癌根治性保肛手术疗效的影响[J].中华普通外科学文献（电子版），2019，13（5）：372-376.
[18]赵宏兴，刘金雨，赵先臻.腹腔镜在低位直肠癌根治术中的临床应用价值和手术技巧探讨[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（74）：81. [19]I. G. Panagiotopoulou，N. Shah，B. Rowaiye， et al.Not all abdominal masses after colorectal cancer surgery are malignant： intra‐abdominal fibromatosis masquerading as recurrence[J].Colorectal Disease，2019，21（8）：886-893.
[20]Husam.Khougali，Ahmed.Albashir，Hatoun.Daffaalla， et al.Demographic and clinicopathological patterns of colorectal cancer at the National Cancer Institute， Sudan[J].Saudi Journal of Medicine and Medical Sciences，2019，7（3）：146-150.
[21]Bruno Roque-Lima，Caroline Correa de Tulio Augusto Roque，Maria Dirlei Begnami， et al.Development of patient-derived orthotopic xenografts from metastatic colorectal cancer in nude mice[J].Journal of Drug Targeting，2019，27（9）：943-949.
[22]吴秋明，林秋疃，吕俊生.不同手术方案在低位直肠癌患者中的疗效对比[J].解放军预防医学杂志，2019，37（8）：122-124.
[23]Yoshitoshi Ichikawa，Chu Matsuda，Tsunekazu Mizushima， et al.Safety of laparoscopic colorectal surgery in patients with ventriculoperitoneal shunt[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery，2019，12（3）：264-268.
[24]Joseph J Y Sung，Jason M W Ho，Felix C H Chan， et al.Low‐dose aspirin can reduce colorectal cancer mortality after surgery： A 10‐year follow‐up of 13 528 colorectal cancer patients[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2019，34（6）：1027-1034.
[25]The impact of pre‐operative intravenous iron on quality of life after colorectal cancer surgery： outcomes from the intravenous iron in colorectal cancer‐associated anaemia （IVICA） trial[J].Anaesthesia，2019，74（6）：714-725.
作者簡介：朱鲜，女，苗族，贵州遵义人，大学本科，临床专业