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[摘要]目的：探讨皮肤环形缝合术在皮肤缺损修复当中的应用和疗效。方法：对皮肤外科术后遗留的皮肤类圆形缺损，应用皮肤缝合线环绕创缘皮下或真皮内缝合一周，逐渐收紧缝线使创面周缘的皮肤均匀地向中心推进，完全或部分关闭创面，术后随访6个月～1年，观察创面愈合、瘢痕遗留等情况。结果：应用皮肤环形缝合术共修复创面37例，术后出现感染1例，瘢痕增生1例，其余均获得满意疗效。术后瘢痕较小，外形美观。结论：皮肤环形缝合术操作简单、快捷，遗留瘢痕较小，可有效修复皮肤类圆形的创面。
[关键词]皮肤缺损；环形缝合术；皮肤肿瘤；瘢痕
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）03-0011-03
皮肤肿瘤切除术后常遗留圆形或类圆形皮肤缺损，临床上修复这类皮肤缺损有四种方法可供选择：①遗留创面，术后应用促进创面愈合的措施让其自行愈合；②原位缝合；③局部皮瓣转移修复；④皮片移植修复。
如何既修复了创面，又将瘢痕的影响降至最低，获得完美的美容效果一直是皮肤科和整形科医生努力的方向。皮肤环形缝合术特别适用于修复圆形或类圆形的皮肤缺损，利用缝合线环绕创缘皮下或真皮内缝合一周，逐渐收紧缝线，充分利用创缘周边皮肤组织的移动度使其均匀地向创面中心推进，从而达到完全闭合或部分闭合创面的效果，完全闭合的创面术后遗留一较小的圆形瘢痕，部分闭合的创面可应用局部皮瓣或皮片移植修复。本文应用皮肤环形缝合术成功修复37处创面，获得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组患者均于我院接受皮肤外科手术，签署知情同意书。共37例患者，年龄12～71岁，其中面颈部21例，四肢8例，前胸部5例，后背部3例；皮肤缺损原因：脂溢性角化病切除术后创面12例，色素痣10例，皮肤纤维瘤6例，基底细胞癌5例，寻常疣2例，血管角皮瘤1例，高分化鳞癌1例。创面大小0.5cm×0.5m～13.5cm×10.5cm，直接关闭创面31例，部分关闭创面后皮片移植6例。基底细胞癌术中冰冻切片确认切缘阴性，高分化鳞癌术后病理切缘无癌细胞残留。
2 手术方法
首先筛选患者，选择皮肤病灶切除术后遗留圆形或类圆形创面的患者，详细告知手术方法及术后可能出现的并发症，签署知情同意书。术中切除病灶后，切缘皮下稍作分离或不分离，评估皮肤缝合张力，张力较小的部位可用0号丝线或5-0可吸收线做皮下或真皮内缝合，张力较大的部位可选择3-0尼龙线缝合。皮下缝合时由皮下首次进针，真皮层内出针，距离出针点0.3～0.5cm处重新进针，依次缝合直至创缘一周（图1h）；皮内缝合时由真皮层内进针，前进0.3～0.5cm后出针，同样距离出针点0.3～0.5cm处同一层次重新进针，依次缝合直至创缘一周（图1B）；缝合完毕逐渐收紧缝线，使创缘逐渐向中心靠拢，如果创面较小可直接关闭创面缝线打结，间断缝合皮肤；如果创面较大，将缝线收紧至适当张力后将缝线打结，注意张力不应太大以防创缘皮肤缺血坏死，遗留创面可行皮片移植进行修复。术后创面稍加压包扎，规律换药，按时拆线。
3 结果
本组患者术后36例达I期愈合，1例左前胸部术区出现感染迹象，原因为患者未能按时至医院规律换药，且术区接触自来水后并未及时处理，后期经口服抗菌素、加强换药后感染得到控制，创面逐渐愈合。
患者均随访6个月～1年，术后2周内切口周缘可见明显放射状皱褶畸形，1个月左右较浅皱褶逐渐消失，3个月后皱褶畸形不明显。创面愈合后遗留圆形或梭形瘢痕，部分患者瘢痕质地稍硬，类似瘢痕增生，3个月后瘢痕逐渐软化，最终遗留瘢痕较小，外形美观，患者满意。1例左手背皮肤纤维瘤术后2周出现局部瘢痕增生，创缘较深皱褶畸形处遗留结节状瘢痕，外用减少瘢痕增生药膏并局部注射曲安奈德后瘢痕软化，3个月后复诊无复发。典型病例如图2、3，可见术后两周左右，切口周围放射状皱褶畸形基本已经平整。图2为环形缝合术完全闭合创面，图3为部分闭合创面后皮片移植修复。
4 讨论
皮肤环形缝合术或称为皮肤荷包缝合术、皮肤环形缝扎术，最早是由布拉德福德·加农发明应用，他将其应用于修复一例颧部皮脂腺囊肿切除术后的创面。这种手术技巧可用于修复很多类型的组织缺损，特别是圆形或类圆形的皮肤组织缺损，避免切除创面附近正常皮肤、延长切口的缺点。通过将创面周缘皮肤向中心收紧，充分利用创面周围皮肤的伸展性完全或者大部分闭合创面，而传统的梭形切除术只是利用创面两侧皮肤的伸展性闭合创面。对于较大的皮肤缺损，环形缝合术虽然不能够完全闭合创面，但是可以显著缩小创面，遗留创面可让其自行愈合，也可通过皮片移植或局部皮瓣转移修复。部分关闭的创面如果不进行修复，术后基底部肉芽组织逐渐增生，皮下层逐步增厚，最后上皮化完成创面愈合。愈合时间取决于创面的深度和直径，一般需要6～10周的时间。
临床医生开展环形缝合术的理论依据是Gibson提出的正常皮肤具有粘弹性即爬行和应力弛豫的生物学特性，皮肤在受到外来的持续牵拉、压迫等作用下，会出现爬行、扩张和伸展。实施皮肤环形缝合术后早期，创面周围皮肤持续受到向心的牵拉力，导致皮肤张力增加，术后数周，由于缝线的持续作用，创面周围皮肤逐渐爬行伸展，最终导致伤口缩小变短，且放射状皱褶畸形也会因为自身调整机制逐渐变平消失。
对于缝线的类型，大多数学者选择不可吸收较粗的缝合线，如3-0尼龙线。其原因为：①组织摩擦力低，容易将周围组织收紧；②缝线抗张力强度大，不容易出现断裂；③降低因缝线感染的风险；④容易拆除。笔者认为，对于皮肤较松弛的部位，创面直径在0.5cm以内，可以使用可吸收缝合线直接闭合创面，术后不需拆除；但如果皮肤缺损面积较大，且周围组织松弛度不够，建议使用不可吸收尼龙线，术后可以不行拆除，目前为止还未发现因没有拆除缝线而引发并发症的病例。拆除缝线的时间，完全闭合的创面，cohen建议在术后3～4周进行拆除，而部分关闭的创面需等到创面完全愈合后再行缝线拆除。
临近重要组织器官的创面，环形缝合势必会造成组织器官的移位，这种情况下在环形缝合过程中，对靠近组织器官的创缘，可跳过不行缝合，使周围皮肤向组织器官方向移位，这种方法称为部分环形缝合术。对于是否进行创缘皮下剥离，国外学者并无统一意见。有些学者不建议进行创缘皮下剥离，以免影响创缘皮肤血运，引起皮肤坏死；相反，另外一些学者认为有必要进行创缘皮下剥离，范围从几毫米至5cm不等，原因如下：①增加创缘移动度，利于创面缝合；②易使创缘外翻缝合；③减少创缘周围皱褶畸形。笔者认为，对于皮肤张力较小的创面，可不行剥离，而张力较大的创面为增加创缘移动度，需行适当剥离，但要注意尽量钝性剥离，避免创缘缺血坏死。在一些特殊部位，如眼睑、眉毛和嘴唇，不建议进行皮下剥离以免引起毗邻器官移位畸形。
环形缝合术修复皮肤圆形或类圆形缺损创面，操作过程简单，容易掌握，节省费用且可快速完成，术后瘢痕短小，外形美观，是一种值得在临床推广的手术方法。术后早期创面周围会遗留放射状皱褶畸形，一般在术后3个月左右完全消失，术前务必和患者做好沟通，以免引起不必要的医疗纠纷。
编辑/张惠娟
[关键词]皮肤缺损；环形缝合术；皮肤肿瘤；瘢痕
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）03-0011-03
皮肤肿瘤切除术后常遗留圆形或类圆形皮肤缺损，临床上修复这类皮肤缺损有四种方法可供选择：①遗留创面，术后应用促进创面愈合的措施让其自行愈合；②原位缝合；③局部皮瓣转移修复；④皮片移植修复。
如何既修复了创面，又将瘢痕的影响降至最低，获得完美的美容效果一直是皮肤科和整形科医生努力的方向。皮肤环形缝合术特别适用于修复圆形或类圆形的皮肤缺损，利用缝合线环绕创缘皮下或真皮内缝合一周，逐渐收紧缝线，充分利用创缘周边皮肤组织的移动度使其均匀地向创面中心推进，从而达到完全闭合或部分闭合创面的效果，完全闭合的创面术后遗留一较小的圆形瘢痕，部分闭合的创面可应用局部皮瓣或皮片移植修复。本文应用皮肤环形缝合术成功修复37处创面，获得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组患者均于我院接受皮肤外科手术，签署知情同意书。共37例患者，年龄12～71岁，其中面颈部21例，四肢8例，前胸部5例，后背部3例；皮肤缺损原因：脂溢性角化病切除术后创面12例，色素痣10例，皮肤纤维瘤6例，基底细胞癌5例，寻常疣2例，血管角皮瘤1例，高分化鳞癌1例。创面大小0.5cm×0.5m～13.5cm×10.5cm，直接关闭创面31例，部分关闭创面后皮片移植6例。基底细胞癌术中冰冻切片确认切缘阴性，高分化鳞癌术后病理切缘无癌细胞残留。
2 手术方法
首先筛选患者，选择皮肤病灶切除术后遗留圆形或类圆形创面的患者，详细告知手术方法及术后可能出现的并发症，签署知情同意书。术中切除病灶后，切缘皮下稍作分离或不分离，评估皮肤缝合张力，张力较小的部位可用0号丝线或5-0可吸收线做皮下或真皮内缝合，张力较大的部位可选择3-0尼龙线缝合。皮下缝合时由皮下首次进针，真皮层内出针，距离出针点0.3～0.5cm处重新进针，依次缝合直至创缘一周（图1h）；皮内缝合时由真皮层内进针，前进0.3～0.5cm后出针，同样距离出针点0.3～0.5cm处同一层次重新进针，依次缝合直至创缘一周（图1B）；缝合完毕逐渐收紧缝线，使创缘逐渐向中心靠拢，如果创面较小可直接关闭创面缝线打结，间断缝合皮肤；如果创面较大，将缝线收紧至适当张力后将缝线打结，注意张力不应太大以防创缘皮肤缺血坏死，遗留创面可行皮片移植进行修复。术后创面稍加压包扎，规律换药，按时拆线。
3 结果
本组患者术后36例达I期愈合，1例左前胸部术区出现感染迹象，原因为患者未能按时至医院规律换药，且术区接触自来水后并未及时处理，后期经口服抗菌素、加强换药后感染得到控制，创面逐渐愈合。
患者均随访6个月～1年，术后2周内切口周缘可见明显放射状皱褶畸形，1个月左右较浅皱褶逐渐消失，3个月后皱褶畸形不明显。创面愈合后遗留圆形或梭形瘢痕，部分患者瘢痕质地稍硬，类似瘢痕增生，3个月后瘢痕逐渐软化，最终遗留瘢痕较小，外形美观，患者满意。1例左手背皮肤纤维瘤术后2周出现局部瘢痕增生，创缘较深皱褶畸形处遗留结节状瘢痕，外用减少瘢痕增生药膏并局部注射曲安奈德后瘢痕软化，3个月后复诊无复发。典型病例如图2、3，可见术后两周左右，切口周围放射状皱褶畸形基本已经平整。图2为环形缝合术完全闭合创面，图3为部分闭合创面后皮片移植修复。
4 讨论
皮肤环形缝合术或称为皮肤荷包缝合术、皮肤环形缝扎术，最早是由布拉德福德·加农发明应用，他将其应用于修复一例颧部皮脂腺囊肿切除术后的创面。这种手术技巧可用于修复很多类型的组织缺损，特别是圆形或类圆形的皮肤组织缺损，避免切除创面附近正常皮肤、延长切口的缺点。通过将创面周缘皮肤向中心收紧，充分利用创面周围皮肤的伸展性完全或者大部分闭合创面，而传统的梭形切除术只是利用创面两侧皮肤的伸展性闭合创面。对于较大的皮肤缺损，环形缝合术虽然不能够完全闭合创面，但是可以显著缩小创面，遗留创面可让其自行愈合，也可通过皮片移植或局部皮瓣转移修复。部分关闭的创面如果不进行修复，术后基底部肉芽组织逐渐增生，皮下层逐步增厚，最后上皮化完成创面愈合。愈合时间取决于创面的深度和直径，一般需要6～10周的时间。
临床医生开展环形缝合术的理论依据是Gibson提出的正常皮肤具有粘弹性即爬行和应力弛豫的生物学特性，皮肤在受到外来的持续牵拉、压迫等作用下，会出现爬行、扩张和伸展。实施皮肤环形缝合术后早期，创面周围皮肤持续受到向心的牵拉力，导致皮肤张力增加，术后数周，由于缝线的持续作用，创面周围皮肤逐渐爬行伸展，最终导致伤口缩小变短，且放射状皱褶畸形也会因为自身调整机制逐渐变平消失。
对于缝线的类型，大多数学者选择不可吸收较粗的缝合线，如3-0尼龙线。其原因为：①组织摩擦力低，容易将周围组织收紧；②缝线抗张力强度大，不容易出现断裂；③降低因缝线感染的风险；④容易拆除。笔者认为，对于皮肤较松弛的部位，创面直径在0.5cm以内，可以使用可吸收缝合线直接闭合创面，术后不需拆除；但如果皮肤缺损面积较大，且周围组织松弛度不够，建议使用不可吸收尼龙线，术后可以不行拆除，目前为止还未发现因没有拆除缝线而引发并发症的病例。拆除缝线的时间，完全闭合的创面，cohen建议在术后3～4周进行拆除，而部分关闭的创面需等到创面完全愈合后再行缝线拆除。
临近重要组织器官的创面，环形缝合势必会造成组织器官的移位，这种情况下在环形缝合过程中，对靠近组织器官的创缘，可跳过不行缝合，使周围皮肤向组织器官方向移位，这种方法称为部分环形缝合术。对于是否进行创缘皮下剥离，国外学者并无统一意见。有些学者不建议进行创缘皮下剥离，以免影响创缘皮肤血运，引起皮肤坏死；相反，另外一些学者认为有必要进行创缘皮下剥离，范围从几毫米至5cm不等，原因如下：①增加创缘移动度，利于创面缝合；②易使创缘外翻缝合；③减少创缘周围皱褶畸形。笔者认为，对于皮肤张力较小的创面，可不行剥离，而张力较大的创面为增加创缘移动度，需行适当剥离，但要注意尽量钝性剥离，避免创缘缺血坏死。在一些特殊部位，如眼睑、眉毛和嘴唇，不建议进行皮下剥离以免引起毗邻器官移位畸形。
环形缝合术修复皮肤圆形或类圆形缺损创面，操作过程简单，容易掌握，节省费用且可快速完成，术后瘢痕短小，外形美观，是一种值得在临床推广的手术方法。术后早期创面周围会遗留放射状皱褶畸形，一般在术后3个月左右完全消失，术前务必和患者做好沟通，以免引起不必要的医疗纠纷。
编辑/张惠娟