论文部分内容阅读
[摘要]目的探讨应用气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的手术技巧。方法利用德国Wolf8.0/9.0输尿管镜，瑞士EMS气压弹道碎石机对86例输尿管上段结石患者进行腔内碎石治疗。结果86例输尿管上段结石均一次性碎石成功，无并发症出现。结论气压弹道碎石对治疗输尿管上段结石是安全有效的。
关键词：气压弹道输尿管镜输尿管上段结石碎石
中图分类号：R322.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0089-02
气压弹道碎石对输尿管中下段结石的治疗是首选的，对上段结石，采用适当的方法和技巧也是非常安全有效的，本文选择了2010年1月到6月间的输尿管上段结石86例进行总结，疗效满意，现报道如下。
1一般资料
本组86例均经过静脉尿路造影确诊，其中男性31例，女性57例，年龄26-57岁，平均年龄38岁。左侧46例，右侧21例，双侧9例，结石位于第四腰椎平面以上22例，体外碎石术后16例。结石最大者1.1cm×2.5cm。静脉尿路造影（KUB+IVP）提示轻度肾积水42例，中度肾积水30例，重度肾积水14例。合并肾绞痛36例。
2方法
采用连续硬膜外麻醉、截石位。在连续冲水情况下经尿道向患侧输尿管插入Wolf8.0/9.0输尿管硬镜，从输尿管镜工作通道插入0.8-1.6cm气压弹道碎石探杆，手柄进气孔用软管与空气压缩泵相连，将结石轻压在输尿管粘膜上，启动空气压缩泵，采用单个脉冲方式或连续脉冲方式将结石粉碎，较大碎石块采输尿管软镜保护套下钳夹取石，取石完毕插入输尿管导管或双J管，如应用输尿管导管需与膀胱留置管同时同定于尿道外接引流袋2-3d。手术时间20-45分钟，平均30分钟。
3结果
86例输尿管上段结石患者均一次性腔内碎石取石成功，无结石上移、输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱等并发症。术后2-4周拔除双J管，重新摄片无结石残留。
4讨论
气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，近年来输尿管硬镜下气压弹道碎石已广泛用于临床。EMS气压弹道碎石系统采用物理动量原理，以压缩气体推动子弹体，经探杆传导至结石而将结石击碎，整个过程不产生热能，仅对输尿管黏膜产生轻度损伤[1]。碎石效力较强，是超声碎石的20-30倍，并有取代ESWL，成为治疗输尿管中、下段结石的首选疗法。
该法与开放性手术相比，具有损伤小，病人痛苦少，术后恢复快等优点，许多传统的开放手术逐渐被输尿管镜技术取代。但其中一些老年患者生理机能下降，许多器官存在潜在的功能不全，常合并有其他老年性疾病，如心血管疾病、慢性支气管炎、糖尿病等，应激反应差，对不良刺激反应迟钝，临床症状和体征往往比实际病理改变轻，故手术前后应具体对待。
输尿管上段结石相对于中下段结石的腔内手术难度较大，主要是易发生结石上移，输尿管黏膜损伤等并发症。但掌握了一定的方法和技巧，这些完全可以有效避免。回顾总结86例输尿管上段腔内碎石经验，体会如下。
麻醉满意后适当调节手术床，采用头高臀低截石位。在斑马导丝引导下输尿管镜进入壁内段后稍向下压镜体，边插入斑马导丝边进境，使斑马导丝头端在视野所及处，这样可以避免导丝插入过深将结石“导”走，同时，把进水开关调至最小，减少进水量，避免进水过大把结石“冲”走[2]。
进镜过程中动作要轻柔，不宜太快，要时刻感受到镜体和输尿管黏膜摩擦力的大小，必要时可从操作侧孔出注入石蜡油，进境时要根据输尿管走形，患者呼吸，腹压等情况调整进镜的速度和角度，这样可以避免输尿管黏膜的剥脱[3]。
找到结石后，关闭进水开关，抽出斑马导丝，插入碎石探针，自结石一侧将探针越过结石，采用45度角将结石抵在探针侧下方，自上而下，将结石击碎，可有效防止结石被“直击”而移位至肾盏内。
不追求将结石碎到2毫米以下，否则小结石可能被击入肾盏内，我们多采用输尿管軟镜保护套，在保护套内将结石钳夹干净，有了保护套的保护就避免了因反复进出镜体对输尿管黏膜的损伤。
取石结束后将输尿管镜进入肾盂内检查有无上移的结石，并调节进水开关，增加进水冲力，冲洗全段输尿管，内置双J管后，静推速尿20毫克，增加尿量，将小结石沿双J管冲出。
笔者认为，气压弹道碎石术后输尿管的尿液引流极为重要，输尿管镜下的气压弹道碎石术后输尿管黏膜均有不同程度损伤，加之结石下端存在狭窄，可有时结石碎片堆积一起形成石街易造成尿液引流不通，继发感染。所以术后应常规放置内引流管。
通过上述方法，对于输尿管上段结石疗效非常明显。值得在临床上大力推广。
参考文献
[1] 郑华，鲁功成.腔内泌尿外科及尿路结石[J].临床外科杂志，1996，11（59）：590.
[2] 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J].中华泌尿外科杂志，1999，20（4）：222-224.
[3] 郝丽娜.输尿管镜医源性损伤的防止[J].中国内镜杂志，2002，8（7）53-55.
关键词：气压弹道输尿管镜输尿管上段结石碎石
中图分类号：R322.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0089-02
气压弹道碎石对输尿管中下段结石的治疗是首选的，对上段结石，采用适当的方法和技巧也是非常安全有效的，本文选择了2010年1月到6月间的输尿管上段结石86例进行总结，疗效满意，现报道如下。
1一般资料
本组86例均经过静脉尿路造影确诊，其中男性31例，女性57例，年龄26-57岁，平均年龄38岁。左侧46例，右侧21例，双侧9例，结石位于第四腰椎平面以上22例，体外碎石术后16例。结石最大者1.1cm×2.5cm。静脉尿路造影（KUB+IVP）提示轻度肾积水42例，中度肾积水30例，重度肾积水14例。合并肾绞痛36例。
2方法
采用连续硬膜外麻醉、截石位。在连续冲水情况下经尿道向患侧输尿管插入Wolf8.0/9.0输尿管硬镜，从输尿管镜工作通道插入0.8-1.6cm气压弹道碎石探杆，手柄进气孔用软管与空气压缩泵相连，将结石轻压在输尿管粘膜上，启动空气压缩泵，采用单个脉冲方式或连续脉冲方式将结石粉碎，较大碎石块采输尿管软镜保护套下钳夹取石，取石完毕插入输尿管导管或双J管，如应用输尿管导管需与膀胱留置管同时同定于尿道外接引流袋2-3d。手术时间20-45分钟，平均30分钟。
3结果
86例输尿管上段结石患者均一次性腔内碎石取石成功，无结石上移、输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱等并发症。术后2-4周拔除双J管，重新摄片无结石残留。
4讨论
气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，近年来输尿管硬镜下气压弹道碎石已广泛用于临床。EMS气压弹道碎石系统采用物理动量原理，以压缩气体推动子弹体，经探杆传导至结石而将结石击碎，整个过程不产生热能，仅对输尿管黏膜产生轻度损伤[1]。碎石效力较强，是超声碎石的20-30倍，并有取代ESWL，成为治疗输尿管中、下段结石的首选疗法。
该法与开放性手术相比，具有损伤小，病人痛苦少，术后恢复快等优点，许多传统的开放手术逐渐被输尿管镜技术取代。但其中一些老年患者生理机能下降，许多器官存在潜在的功能不全，常合并有其他老年性疾病，如心血管疾病、慢性支气管炎、糖尿病等，应激反应差，对不良刺激反应迟钝，临床症状和体征往往比实际病理改变轻，故手术前后应具体对待。
输尿管上段结石相对于中下段结石的腔内手术难度较大，主要是易发生结石上移，输尿管黏膜损伤等并发症。但掌握了一定的方法和技巧，这些完全可以有效避免。回顾总结86例输尿管上段腔内碎石经验，体会如下。
麻醉满意后适当调节手术床，采用头高臀低截石位。在斑马导丝引导下输尿管镜进入壁内段后稍向下压镜体，边插入斑马导丝边进境，使斑马导丝头端在视野所及处，这样可以避免导丝插入过深将结石“导”走，同时，把进水开关调至最小，减少进水量，避免进水过大把结石“冲”走[2]。
进镜过程中动作要轻柔，不宜太快，要时刻感受到镜体和输尿管黏膜摩擦力的大小，必要时可从操作侧孔出注入石蜡油，进境时要根据输尿管走形，患者呼吸，腹压等情况调整进镜的速度和角度，这样可以避免输尿管黏膜的剥脱[3]。
找到结石后，关闭进水开关，抽出斑马导丝，插入碎石探针，自结石一侧将探针越过结石，采用45度角将结石抵在探针侧下方，自上而下，将结石击碎，可有效防止结石被“直击”而移位至肾盏内。
不追求将结石碎到2毫米以下，否则小结石可能被击入肾盏内，我们多采用输尿管軟镜保护套，在保护套内将结石钳夹干净，有了保护套的保护就避免了因反复进出镜体对输尿管黏膜的损伤。
取石结束后将输尿管镜进入肾盂内检查有无上移的结石，并调节进水开关，增加进水冲力，冲洗全段输尿管，内置双J管后，静推速尿20毫克，增加尿量，将小结石沿双J管冲出。
笔者认为，气压弹道碎石术后输尿管的尿液引流极为重要，输尿管镜下的气压弹道碎石术后输尿管黏膜均有不同程度损伤，加之结石下端存在狭窄，可有时结石碎片堆积一起形成石街易造成尿液引流不通，继发感染。所以术后应常规放置内引流管。
通过上述方法，对于输尿管上段结石疗效非常明显。值得在临床上大力推广。
参考文献
[1] 郑华，鲁功成.腔内泌尿外科及尿路结石[J].临床外科杂志，1996，11（59）：590.
[2] 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J].中华泌尿外科杂志，1999，20（4）：222-224.
[3] 郝丽娜.输尿管镜医源性损伤的防止[J].中国内镜杂志，2002，8（7）53-55.