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【摘要】目的：通过对嗜麦芽糖寡养单胞菌1例的抗菌药物用药观察，根据药敏指导临床选用抗生素，具有重要意义。方法：结合临床资料、住院期间各感染指标及肝肾功能变化，抗菌药物使用情况及体温变化，制定给药方案。结果：说明嗜麦芽糖寡养单胞菌在医院内感染的重要作用，作为条件致病菌常引起抵抗力低下患者呼吸道、泌尿道、伤口等部位感染，严重者出现菌血症及心内膜炎。在非发酵糖革兰阴性菌引起的感染中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居临床分离阳性率的第三位。该菌对β-内酰胺类包括亚胺培南天然耐药。结论：根据药敏指导临床选用抗生素，具有重要意义。
【关键词】：嗜麦芽糖寡养单胞菌；培养；抗菌药物
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0027-02
1 临床资料
患者，女，30岁；因停经40周，下腹阵痛1天，昏迷1小时余。于2014年10月15日入我院查体：体温36.5℃、脉搏62次/分、呼吸24次/分、血压174/100mmHg。重度昏迷状，呼之不应，双侧瞳孔缩小，呈针尖样改变，对光反射消失，GCS3分。双肺可闻及啰音，尿失禁，腹膨隆。产检：宫高37cm，腰围107cm，胎儿估重3800g，胎方位LOT，胎心135次/分，宫缩有（中），不规律，先露头，先露棘（上）3cm，胎膜已破，羊水清亮。宫颈管长0cm，宫颈居中，宫颈质软，宫颈扩张8cm，宫颈Bishop评分9分。盆骨测量正常。我院CT示：①脑干出血、脑室积血，梗阻性脑积水；②有侧尾状核头梗塞可能；③双下肺后段网条状阴影，考虑肺坠容积性改变，其他排外。血常规示：WBC13.11x10^9/L，Hb109g/L，PLT93x10^9/L。尿常规：白蛋白+++，D-2聚体9.091mg/L。入院诊断：①脑干出血；②产间子痫；③持续性枕横位；④G2P1孕40周临产；⑤肺部感染；⑥妊娠合并血小板减少。出院诊断：①产间子痫；②直窦，左侧横窦静脉窦血栓；③脑干出血；④梗阻性脑积水；⑤ G2P1孕40周临产；⑥肺部感染；⑦多脏器功能衰竭；⑧妊娠合并血小板减少；⑨中枢性发热。
2 诊疗经过
入院后完善相关检查，急诊行剖宫产术及左侧脑室穿刺引流术，术中见脑压高，引流通畅，手术顺利，术后在监护室给予神经营养，防治癫痫，防治脑血管痉挛，治疗肺部感染，气管切开，呼吸机辅助呼吸。
2.1抗菌药物使用及体温变化情况
D1-D6： 头孢他啶2g ivgtt bid、D7-D21：美罗培南1g ivgtt tid、D22：头孢哌酮钠-舒巴3g ivgtt bid、D23：左氧氟沙星0.2g ivgtt bid、D24-D58：头孢他啶2g ivgtt bid、D25-D69：复方新诺明片2片po bid、D30-D45：氟康唑100ml ivgtt qd.
2.4病原学检查情况： D3痰培养：检出肺炎克雷伯菌。药敏示：头孢他啶、头孢曲松、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南敏感。D21痰培养检出：大肠埃希菌。药敏示：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林、头孢唑啉、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、四环素、呋喃妥因、阿莫西林、头孢噻肟耐药。头孢他啶、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明敏感。头孢吡肟中介。D23尿培养检出：嗜麦芽糖寡养单胞菌。药敏示：复方新诺明、左氧氟沙星、米诺环素、头孢他啶、替卡西林-克拉维酸敏感。D28血培养检出：光滑念珠菌。药敏示：5氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感。
3抗菌药物用药分析
该病例特点是育龄妇女在临产时突发直窦、左侧横窦静脉窦血栓破裂，脑干出血的昏迷患者，急诊行剖宫产术及左侧脑室穿刺引流术。术后D1考虑肺部感染及血脑屏障，经验治疗选用头孢他啶抗感染。D3痰培养检出：肺炎克雷伯菌。头孢他啶属敏感药物，没有更换抗生素。因患者术后即使用头孢他啶治疗，但患者体温一直偏高，近日体温有上升趋势， D7据药敏更换抗生素为美罗培南。D21使用美罗培南治疗已两周，降阶梯治疗，更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦。D21下午痰培养结果回示：大肠埃希菌（ESBL阴性），据药敏结果示对美罗培南耐药，对头孢他啶敏感。D22应用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后出现高热，治疗效果差，据痰培养药敏结果，今日停用頭孢哌酮舒巴坦。D23换用左氧氟沙星抗感染治疗。D23下午尿培养结果回示：嗜麦芽糖寡养单胞菌。但患者使用左氧氟沙星后，夜里有癫痫发作史，因左氧氟沙星有诱发癫痫的可能。D24据痰、尿培养及药敏结果调整抗生素为头孢他啶治疗，考虑到尿中有细菌，单用效果不佳，D25加用复方新诺明联合抗感染，加强膀胱冲洗。D28血培养检出：光滑念珠菌。D30据药敏加用氟康唑抗真菌。D58患者未见明显肺部、尿路感染及感染指标CRP、PCT不高，停用抗生素头孢他啶。该患者病情危重，治疗过程中分别检出肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽糖寡养单胞菌和真菌。经过治疗于12月23日出院。目前患者仍然呈昏迷状态，能自主睁眼，GCS6分。体温波动大，患者发热多考虑中枢性发热。血压、呼吸平稳，呼吸道分泌物多，肢体无自主活动，偶尔有轻微活动，二便不能控制。现病情平稳。暂给予出院。出院医嘱：物理降温为主，控制发热，建议进行康复治疗，不适随诊。
4 结论
嗜麦芽糖寡养单胞菌广泛分布于自然界中，河水、污水及自来水中均可检出，也可以从正常人体咽部，口痰，粪便中检出。作为条件致病菌常引起抵抗力低下患者呼吸道、泌尿道、伤口等部位感染，严重者出现菌血症及心内膜炎。在非发酵糖革兰阴性菌引起的感染中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居临床分离阳性率的第三位。 外腹通透性低，对多种抗生素不易渗透，可产生多种β-内酰胺酶，如青霉素酶，头孢菌素L2酶以及金属锌酶，因此对β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素耐药，同时对碳青酶烯类抗生素也耐药。由于耐药性强，应根据药敏报告合理用药，及时、足量联合使用有效的抗生素。此外，应积极治疗原发病，改善和保护机体免疫状态等综合性治疗措施也十分重要。从菌株的来源及分布来看，该菌主要引起呼吸道感染。在其他疾病中亦分离到该菌。说明嗜麦芽糖寡养单胞菌在医院内感染的重要作用。该菌对β-内酰胺类包括亚胺培南天然耐药。临床治疗首选磺胺类（TMP-SMZ），可选头孢他啶、喹诺酮类（如环丙沙星）、头孢哌酮-舒巴坦或替卡西林-克拉维酸、多西环素、米诺环素。目前尚无标准方法用于嗜麦芽糖寡养单胞菌的耐药性检测，药敏试验纸片法仅对三种抗菌药物（头孢他啶、米诺环素、复方磺胺）有判断折点。根据药敏指导临床选用抗生素，具有重要意义。
参考文献：
[1]王爱霞，主编.《抗菌药物临床合理应用》.北京：人民卫生出版社，2008，35-36.
[2]李昂、段美丽，主编.《实用重症医学科.查房医嘱手册》.北京大学医学出版社，2011，44.
【关键词】：嗜麦芽糖寡养单胞菌；培养；抗菌药物
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0027-02
1 临床资料
患者，女，30岁；因停经40周，下腹阵痛1天，昏迷1小时余。于2014年10月15日入我院查体：体温36.5℃、脉搏62次/分、呼吸24次/分、血压174/100mmHg。重度昏迷状，呼之不应，双侧瞳孔缩小，呈针尖样改变，对光反射消失，GCS3分。双肺可闻及啰音，尿失禁，腹膨隆。产检：宫高37cm，腰围107cm，胎儿估重3800g，胎方位LOT，胎心135次/分，宫缩有（中），不规律，先露头，先露棘（上）3cm，胎膜已破，羊水清亮。宫颈管长0cm，宫颈居中，宫颈质软，宫颈扩张8cm，宫颈Bishop评分9分。盆骨测量正常。我院CT示：①脑干出血、脑室积血，梗阻性脑积水；②有侧尾状核头梗塞可能；③双下肺后段网条状阴影，考虑肺坠容积性改变，其他排外。血常规示：WBC13.11x10^9/L，Hb109g/L，PLT93x10^9/L。尿常规：白蛋白+++，D-2聚体9.091mg/L。入院诊断：①脑干出血；②产间子痫；③持续性枕横位；④G2P1孕40周临产；⑤肺部感染；⑥妊娠合并血小板减少。出院诊断：①产间子痫；②直窦，左侧横窦静脉窦血栓；③脑干出血；④梗阻性脑积水；⑤ G2P1孕40周临产；⑥肺部感染；⑦多脏器功能衰竭；⑧妊娠合并血小板减少；⑨中枢性发热。
2 诊疗经过
入院后完善相关检查，急诊行剖宫产术及左侧脑室穿刺引流术，术中见脑压高，引流通畅，手术顺利，术后在监护室给予神经营养，防治癫痫，防治脑血管痉挛，治疗肺部感染，气管切开，呼吸机辅助呼吸。
2.1抗菌药物使用及体温变化情况
D1-D6： 头孢他啶2g ivgtt bid、D7-D21：美罗培南1g ivgtt tid、D22：头孢哌酮钠-舒巴3g ivgtt bid、D23：左氧氟沙星0.2g ivgtt bid、D24-D58：头孢他啶2g ivgtt bid、D25-D69：复方新诺明片2片po bid、D30-D45：氟康唑100ml ivgtt qd.
2.4病原学检查情况： D3痰培养：检出肺炎克雷伯菌。药敏示：头孢他啶、头孢曲松、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南敏感。D21痰培养检出：大肠埃希菌。药敏示：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林、头孢唑啉、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、四环素、呋喃妥因、阿莫西林、头孢噻肟耐药。头孢他啶、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明敏感。头孢吡肟中介。D23尿培养检出：嗜麦芽糖寡养单胞菌。药敏示：复方新诺明、左氧氟沙星、米诺环素、头孢他啶、替卡西林-克拉维酸敏感。D28血培养检出：光滑念珠菌。药敏示：5氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感。
3抗菌药物用药分析
该病例特点是育龄妇女在临产时突发直窦、左侧横窦静脉窦血栓破裂，脑干出血的昏迷患者，急诊行剖宫产术及左侧脑室穿刺引流术。术后D1考虑肺部感染及血脑屏障，经验治疗选用头孢他啶抗感染。D3痰培养检出：肺炎克雷伯菌。头孢他啶属敏感药物，没有更换抗生素。因患者术后即使用头孢他啶治疗，但患者体温一直偏高，近日体温有上升趋势， D7据药敏更换抗生素为美罗培南。D21使用美罗培南治疗已两周，降阶梯治疗，更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦。D21下午痰培养结果回示：大肠埃希菌（ESBL阴性），据药敏结果示对美罗培南耐药，对头孢他啶敏感。D22应用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后出现高热，治疗效果差，据痰培养药敏结果，今日停用頭孢哌酮舒巴坦。D23换用左氧氟沙星抗感染治疗。D23下午尿培养结果回示：嗜麦芽糖寡养单胞菌。但患者使用左氧氟沙星后，夜里有癫痫发作史，因左氧氟沙星有诱发癫痫的可能。D24据痰、尿培养及药敏结果调整抗生素为头孢他啶治疗，考虑到尿中有细菌，单用效果不佳，D25加用复方新诺明联合抗感染，加强膀胱冲洗。D28血培养检出：光滑念珠菌。D30据药敏加用氟康唑抗真菌。D58患者未见明显肺部、尿路感染及感染指标CRP、PCT不高，停用抗生素头孢他啶。该患者病情危重，治疗过程中分别检出肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽糖寡养单胞菌和真菌。经过治疗于12月23日出院。目前患者仍然呈昏迷状态，能自主睁眼，GCS6分。体温波动大，患者发热多考虑中枢性发热。血压、呼吸平稳，呼吸道分泌物多，肢体无自主活动，偶尔有轻微活动，二便不能控制。现病情平稳。暂给予出院。出院医嘱：物理降温为主，控制发热，建议进行康复治疗，不适随诊。
4 结论
嗜麦芽糖寡养单胞菌广泛分布于自然界中，河水、污水及自来水中均可检出，也可以从正常人体咽部，口痰，粪便中检出。作为条件致病菌常引起抵抗力低下患者呼吸道、泌尿道、伤口等部位感染，严重者出现菌血症及心内膜炎。在非发酵糖革兰阴性菌引起的感染中，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居临床分离阳性率的第三位。 外腹通透性低，对多种抗生素不易渗透，可产生多种β-内酰胺酶，如青霉素酶，头孢菌素L2酶以及金属锌酶，因此对β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素耐药，同时对碳青酶烯类抗生素也耐药。由于耐药性强，应根据药敏报告合理用药，及时、足量联合使用有效的抗生素。此外，应积极治疗原发病，改善和保护机体免疫状态等综合性治疗措施也十分重要。从菌株的来源及分布来看，该菌主要引起呼吸道感染。在其他疾病中亦分离到该菌。说明嗜麦芽糖寡养单胞菌在医院内感染的重要作用。该菌对β-内酰胺类包括亚胺培南天然耐药。临床治疗首选磺胺类（TMP-SMZ），可选头孢他啶、喹诺酮类（如环丙沙星）、头孢哌酮-舒巴坦或替卡西林-克拉维酸、多西环素、米诺环素。目前尚无标准方法用于嗜麦芽糖寡养单胞菌的耐药性检测，药敏试验纸片法仅对三种抗菌药物（头孢他啶、米诺环素、复方磺胺）有判断折点。根据药敏指导临床选用抗生素，具有重要意义。
参考文献：
[1]王爱霞，主编.《抗菌药物临床合理应用》.北京：人民卫生出版社，2008，35-36.
[2]李昂、段美丽，主编.《实用重症医学科.查房医嘱手册》.北京大学医学出版社，2011，44.