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摘 要 目的:探讨小剂量米索前列醇阴道放置用于足月妊娠引产的可能性与对母儿的安全性。方法:对140例单胎头位孕周达37~42周之间产妇采用米索前列醇50μg阴道后穹隆放置后进入产程直至胎儿娩出进行引产(米索组)；以140例同样条件的产妇静滴催产素进行引产(催产素组)为对照。结果：米索组与催产素组的引产成功率分别为94.2％、72.8％(P<0.01)，有差异显著性。宫颈评分1~4分的产妇引产成功率为83.5％、56.9％(P<0.01)，有差异显著性，米索组的剖宫产率23.5％低于催产素组的40.7％；产后出血的发生率米索组低于催产素组。两组的胎儿窘迫、新生儿窒息、伤口的感染率均无显著差异。结论：小剂量米索前列醇用于足月妊娠引产成功率高，能短时间促宫颈成熟，缩短产程，降低剖宫产率，减少产后出血，有利于计划分娩，且方法简便、安全，效果优于催产素。
关键词 米索前列醇 足月妊娠 引产 催产素
目前足月妊娠引产仍以催产素为主，因使用不当所引起的并发症也时有所见[1]。所以选择一种安全，且使用方便的引产方法仍有显著的临床意义。我院将小剂量米索前列醇(简称米索)阴道放置用于足月妊娠引产取得了良好的效果。现分析报告如下。
资料与方法
观察对象及分组：我院自1997年10月~2003年10月对280例产妇进行临床观察。标准：孕周37~42周之间，平均孕周40周，单胎头位正常待产产妇，无明显头盆不称及产道异常，有引产指征(胎儿已成熟无产兆，为计划分娩)，排除心、肺、肾疾病及青光眼、哮喘、癫痫等米索应用禁忌证。随机分为两组，接受阴道放置米索引产者为实验即米索组；接受静滴催产素引产者为对照组即催产素组。米索组：140例，年龄22~34岁，平均27.1岁，孕周37+{+1}~42周，平均40.3周；催产素组：140例，年龄20~33岁，平均年龄26.3岁，孕周37~41+{+5}周，平均40+{+1}周。两组产妇均为初产妇，基本情况相似，无统计学差异。
给药方法:米索组：采用上海华联制药有限公司生产的米索前列醇片，每片0.2mg，排空膀胱，常规消毒外阴后阴道检查，排除明显骨盆及软产道异常。将1/4片(50μg)米索置于阴道后穹窿，手指缓慢退出(胎膜早破者将药片分成数小片以利溶解吸收)，防止药片随手套带出。孕妇卧床1小时，避免过早活动致药片脱落。3小时后无宫缩或宫缩稀弱，宫口开大小于2cm者再次阴道置药1次。宫口开大大于2cm，宫缩规律者停止放药，总计置药最多3次(150μg)
催产素组：催产素注射液2.5U加入5％葡萄糖注射液500ml内，以每分钟8滴开始静滴，30~40分钟后根据宫缩情况逐渐调整滴速，最多至每分钟40滴。若无反应，第二天增加浓度即催产素注射液5U加入5％葡萄糖注射液500ml内，以每分钟8滴开始静滴，30~40分钟根据宫缩调整滴速，最大40滴/分，仍未分娩或无规律性宫缩者视为失败。
观察指标:①引产前常规全身检查及产科检查。B超排除巨大儿，异常先露，羊水过多或过少，胎盘前置或早剥，NST反应型；肝功无严重损害，血常规及出凝血时间无异常，宫颈Bishop评分估计用药次数及引产时间。②用药后两组均由专人观察记录胎心、宫缩、产程、分娩方式，出血量、产道损伤、产后切口情况，羊水污染、新生儿评分及体重、母儿出院时情况，并于产后42天随访记录母儿情况。
引产效果判定：用药48小时内分娩或宫缩规律，宫口开大大于2cm临产者为引产成功，以剖宫产术结束分娩者不计算引产时间。阴道分娩者引产时间按开始用药至胎儿娩出的时间计算。
统计学方法:采用t检验和X+2检验。
结 果
两组引产结果比较见表1。米索组引产成功率94.2％，显著高于催产素组的72.8％(P<0.01)。24小时内阴道分娩率米索组71.4%，显著高于催产素组的45.7%(P<0.01)。阴道分娩平均引产时间米索组8小时50分钟显著短于催产素组的19小时20分钟(P<0.01)。
宫颈评分与引产效果比较见表2。不同宫颈评分引产效果有明显差异(P<0.05)；宫颈Bishop评分≥5分组平均置药次数、引产失败率、阴道分娩引产时间显著低于宫颈评分1~4分组。宫颈评分1~4分者米索组的引产失败率低于催产素组，引产时间短于催产素组。米索组用药后24小时内宫颈评分平均增加5.1±0.23(用药前宫颈评分>8分者不采用米索引产，以防发生急产)，催产素组用药后24小时内宫颈评分增加1.10±0.3。
两组剖宫产率及指征比较：两组的剖宫产率米索组23.5％，催产素组40.7％，差异有显著性(P<0.01)。两组剖宫产指征显著不同，催产素组因引产失败，产程停滞，相对头盆不称而行剖宫产者明显高于米索组。而米索组中的胎儿窘迫指征却高于催产素组，米索组中10例胎儿窘迫为指征的剖产术中有6例术中并无脐带受压或胎盘钙化等胎儿窘迫之证据，这可能与米索导致的过强宫缩有关。
产时产后出血量的比较：产后出血量<200ml者，米索组占77.5％，显著高于催产素组的62.6％，产后出血的发生率米索组2.80％，显著低于催产素组的4.81％。
两组新生儿出生时情况比较见：两组新生儿出生时Apgar评分及出生时体重比较，无统学差异(P>0.05)。
两组产道损伤及切口感染率比较：两组产道损伤、切口感染率均无统计学差异。其中米索组剖宫产伤口感染者是阴道放药发现有严重阴道炎宫口开大2cm而施行剖宫手术，故不能排除环境因素的影响。催产素组1例会阴侧切伤口感染，产妇系胎膜早破3天引产，伤口分泌物培养为大肠埃希氏杆菌。但两组之间的切口感染率分别为1.6%、2.1%。无显著差异。
药物不良反应及并发症：140例阴道放置米索产妇中10例感恶心、呕吐等胃肠道反应。其中2例腹泻4~6次/日，予以口服复方苯乙哌啶后痊愈，余8例均未做特殊处理自行缓解。米索组发生活跃期宫缩过强8例，胎心减慢至80~120次/分，予以吸氧，静滴硫酸镁或肌注度冷丁，过强宫缩缓解后胎心正常。催产素组因头盆不称、宫缩过强出现先兆子宫破裂2例，急诊行剖宫手术，母儿正常。
随访：280例产妇中263例在产后42天复查时由本院随访(子宫复旧，会阴及腹部伤口愈合，泌乳及母儿一般状况检查)均未发现异常。另外17例外地产妇在本院分娩后失访。
讨 论
米索前列醇配伍米非司酮终止早中期妊娠已广泛应用于临床，子宫对米索前列醇的敏感性随孕周增大而增强，故足月妊娠引产米索的用量应成倍减少，以免发生强制性宫缩。本实验组米索用量为50μg，用药个体1小时左右均有宫缩现象，最早的宫缩出现于用药15分钟，并逐渐增强，近似自然分娩。
米索配伍米非司酮口服终止早期妊娠的报道较多。因早中孕用药剂量大，时间长，孕妇精神负担重，口服米索的胃肠反应较多见。而足月妊娠引产米索的用量较中早孕成倍减少，且阴道给药，故米索引起的孕妇不适及不良反应明显减少。用药量少，接触时间短，只要注意无菌操作，不会增加感染率。两组腹部及会阴伤口的感染率无明显差异性。新生儿评分及母儿结局均与催产素组无差异性。米索组的剖宫产指征胎儿窒息10例，显著高于催产素组，且6例术中并无脐带受压存在。先兆子宫破裂1例，术中证实无骨、软产道异常。这提示我们应用米索引产时应注意加强产程观察和胎儿监护，以防过强宫缩导致胎儿窘迫，先兆子宫破裂；必要时静滴酸镁或肌注度冷丁以抑制过强宫缩，从而进一步降低剖宫产率。
总之，根据以上结果提示，小剂量米索前列醇阴道放置用于足月妊娠引产，能提高引产成功率，短时间促宫颈成熟，能有效缩短产程，降低剖宫产率，减少产后出血，有利于计划分娩；是能将软化宫颈、缩短宫口扩张和诱发宫缩合二为一的一种有效、安全、经济、使用简单方便的引产方法，有临床推广价值。
参考文献
1 汤辉，高丽华.滥用催产素诱发羊水栓塞2例.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(8)：483
关键词 米索前列醇 足月妊娠 引产 催产素
目前足月妊娠引产仍以催产素为主，因使用不当所引起的并发症也时有所见[1]。所以选择一种安全，且使用方便的引产方法仍有显著的临床意义。我院将小剂量米索前列醇(简称米索)阴道放置用于足月妊娠引产取得了良好的效果。现分析报告如下。
资料与方法
观察对象及分组：我院自1997年10月~2003年10月对280例产妇进行临床观察。标准：孕周37~42周之间，平均孕周40周，单胎头位正常待产产妇，无明显头盆不称及产道异常，有引产指征(胎儿已成熟无产兆，为计划分娩)，排除心、肺、肾疾病及青光眼、哮喘、癫痫等米索应用禁忌证。随机分为两组，接受阴道放置米索引产者为实验即米索组；接受静滴催产素引产者为对照组即催产素组。米索组：140例，年龄22~34岁，平均27.1岁，孕周37+{+1}~42周，平均40.3周；催产素组：140例，年龄20~33岁，平均年龄26.3岁，孕周37~41+{+5}周，平均40+{+1}周。两组产妇均为初产妇，基本情况相似，无统计学差异。
给药方法:米索组：采用上海华联制药有限公司生产的米索前列醇片，每片0.2mg，排空膀胱，常规消毒外阴后阴道检查，排除明显骨盆及软产道异常。将1/4片(50μg)米索置于阴道后穹窿，手指缓慢退出(胎膜早破者将药片分成数小片以利溶解吸收)，防止药片随手套带出。孕妇卧床1小时，避免过早活动致药片脱落。3小时后无宫缩或宫缩稀弱，宫口开大小于2cm者再次阴道置药1次。宫口开大大于2cm，宫缩规律者停止放药，总计置药最多3次(150μg)
催产素组：催产素注射液2.5U加入5％葡萄糖注射液500ml内，以每分钟8滴开始静滴，30~40分钟后根据宫缩情况逐渐调整滴速，最多至每分钟40滴。若无反应，第二天增加浓度即催产素注射液5U加入5％葡萄糖注射液500ml内，以每分钟8滴开始静滴，30~40分钟根据宫缩调整滴速，最大40滴/分，仍未分娩或无规律性宫缩者视为失败。
观察指标:①引产前常规全身检查及产科检查。B超排除巨大儿，异常先露，羊水过多或过少，胎盘前置或早剥，NST反应型；肝功无严重损害，血常规及出凝血时间无异常，宫颈Bishop评分估计用药次数及引产时间。②用药后两组均由专人观察记录胎心、宫缩、产程、分娩方式，出血量、产道损伤、产后切口情况，羊水污染、新生儿评分及体重、母儿出院时情况，并于产后42天随访记录母儿情况。
引产效果判定：用药48小时内分娩或宫缩规律，宫口开大大于2cm临产者为引产成功，以剖宫产术结束分娩者不计算引产时间。阴道分娩者引产时间按开始用药至胎儿娩出的时间计算。
统计学方法:采用t检验和X+2检验。
结 果
两组引产结果比较见表1。米索组引产成功率94.2％，显著高于催产素组的72.8％(P<0.01)。24小时内阴道分娩率米索组71.4%，显著高于催产素组的45.7%(P<0.01)。阴道分娩平均引产时间米索组8小时50分钟显著短于催产素组的19小时20分钟(P<0.01)。
宫颈评分与引产效果比较见表2。不同宫颈评分引产效果有明显差异(P<0.05)；宫颈Bishop评分≥5分组平均置药次数、引产失败率、阴道分娩引产时间显著低于宫颈评分1~4分组。宫颈评分1~4分者米索组的引产失败率低于催产素组，引产时间短于催产素组。米索组用药后24小时内宫颈评分平均增加5.1±0.23(用药前宫颈评分>8分者不采用米索引产，以防发生急产)，催产素组用药后24小时内宫颈评分增加1.10±0.3。
两组剖宫产率及指征比较：两组的剖宫产率米索组23.5％，催产素组40.7％，差异有显著性(P<0.01)。两组剖宫产指征显著不同，催产素组因引产失败，产程停滞，相对头盆不称而行剖宫产者明显高于米索组。而米索组中的胎儿窘迫指征却高于催产素组，米索组中10例胎儿窘迫为指征的剖产术中有6例术中并无脐带受压或胎盘钙化等胎儿窘迫之证据，这可能与米索导致的过强宫缩有关。
产时产后出血量的比较：产后出血量<200ml者，米索组占77.5％，显著高于催产素组的62.6％，产后出血的发生率米索组2.80％，显著低于催产素组的4.81％。
两组新生儿出生时情况比较见：两组新生儿出生时Apgar评分及出生时体重比较，无统学差异(P>0.05)。
两组产道损伤及切口感染率比较：两组产道损伤、切口感染率均无统计学差异。其中米索组剖宫产伤口感染者是阴道放药发现有严重阴道炎宫口开大2cm而施行剖宫手术，故不能排除环境因素的影响。催产素组1例会阴侧切伤口感染，产妇系胎膜早破3天引产，伤口分泌物培养为大肠埃希氏杆菌。但两组之间的切口感染率分别为1.6%、2.1%。无显著差异。
药物不良反应及并发症：140例阴道放置米索产妇中10例感恶心、呕吐等胃肠道反应。其中2例腹泻4~6次/日，予以口服复方苯乙哌啶后痊愈，余8例均未做特殊处理自行缓解。米索组发生活跃期宫缩过强8例，胎心减慢至80~120次/分，予以吸氧，静滴硫酸镁或肌注度冷丁，过强宫缩缓解后胎心正常。催产素组因头盆不称、宫缩过强出现先兆子宫破裂2例，急诊行剖宫手术，母儿正常。
随访：280例产妇中263例在产后42天复查时由本院随访(子宫复旧，会阴及腹部伤口愈合，泌乳及母儿一般状况检查)均未发现异常。另外17例外地产妇在本院分娩后失访。
讨 论
米索前列醇配伍米非司酮终止早中期妊娠已广泛应用于临床，子宫对米索前列醇的敏感性随孕周增大而增强，故足月妊娠引产米索的用量应成倍减少，以免发生强制性宫缩。本实验组米索用量为50μg，用药个体1小时左右均有宫缩现象，最早的宫缩出现于用药15分钟，并逐渐增强，近似自然分娩。
米索配伍米非司酮口服终止早期妊娠的报道较多。因早中孕用药剂量大，时间长，孕妇精神负担重，口服米索的胃肠反应较多见。而足月妊娠引产米索的用量较中早孕成倍减少，且阴道给药，故米索引起的孕妇不适及不良反应明显减少。用药量少，接触时间短，只要注意无菌操作，不会增加感染率。两组腹部及会阴伤口的感染率无明显差异性。新生儿评分及母儿结局均与催产素组无差异性。米索组的剖宫产指征胎儿窒息10例，显著高于催产素组，且6例术中并无脐带受压存在。先兆子宫破裂1例，术中证实无骨、软产道异常。这提示我们应用米索引产时应注意加强产程观察和胎儿监护，以防过强宫缩导致胎儿窘迫，先兆子宫破裂；必要时静滴酸镁或肌注度冷丁以抑制过强宫缩，从而进一步降低剖宫产率。
总之，根据以上结果提示，小剂量米索前列醇阴道放置用于足月妊娠引产，能提高引产成功率，短时间促宫颈成熟，能有效缩短产程，降低剖宫产率，减少产后出血，有利于计划分娩；是能将软化宫颈、缩短宫口扩张和诱发宫缩合二为一的一种有效、安全、经济、使用简单方便的引产方法，有临床推广价值。
参考文献
1 汤辉，高丽华.滥用催产素诱发羊水栓塞2例.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(8)：483