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【摘要】 目的 探討儿童原发性免疫性血小板减少症（ITP） 与年龄相关的临床特点。 方法 回顾性分析257例ITP患儿的临床资料，对< 1岁组、1 ～ 3岁组和> 3岁组的性别、发病季节、发病诱因、出血情况、初诊时血小板参数、治疗方法、疗效及预后情况进行统计学分析。 结果 ①257例患儿中< 1岁118例（45.9%），1 ～ 3岁70例（27.2%），> 3岁69例（26.9%）。< 1岁组男女比例3.06∶1，但随着年龄增长，男性百分率相对降低，女性百分率相对增高，< 1岁组与其他2组性别构成比比较差异有统计学意义（P均< 0.05/3）。②儿童ITP在各季节均可发病，但夏冬季相对较多，秋季最低，< 1岁组和> 3岁组发病有明显的季节性，而1 ～ 3岁组各季节持平。> 3岁组与其他2组发病季节比较差异有统计学意义（P均< 0.05/3）。③患儿中52.9%有前驱感染史，以呼吸道感染为主，11.3%有疫苗接种史，< 1岁组发病诱因中疫苗接种史高于其他2组（P均< 0.05/3）。< 1岁组与其他2组发病诱因比较差异有统计学意义（P均< 0.05/3）。④临床表现以皮肤黏膜出血为主，< 1岁组尤甚，> 3岁组鼻出血比例较高，3组间出血情况比较差异均有统计学意义（P均< 0.05/3）。⑤初诊时均有血小板计数（PLT）、血小板比容（PCT）降低，平均血小板体积（MPV）、血小板体积分布宽度（PDW）升高，< 1岁组前两者明显下降，> 3岁组后两者明显升高（P均< 0.05/3）。⑥在治疗方式中，< 1岁组静脉注射Ig（IVIG）使用比例高于其他2组，而> 3岁组IVIG联用激素的比例更高（P均< 0.05/3）。经初始同种治疗，< 1岁组完全反应率高于其他年龄组，尤其是初始治疗3 d后更显著（P均< 0.05/3）。⑦慢性ITP发病率随年龄增大而增多，< 1岁组慢性病例比例最低（P均< 0.05/3）。结论 < 1岁ITP患儿百分率最高，且男性高于女性。ITP夏冬季多发，秋季最少。ITP患儿临床表现以皮肤黏膜出血为主。大多数患儿有发病诱因，< 1岁患儿以疫苗接种最常见。< 1岁患儿的初始血小板参数PLT与PCT明显下降，> 3岁患儿的MPV与PDW明显升高。< 1岁患儿初始治疗3 d后完全反应率最高，转为慢性ITP的比例最低。
【关键词】 免疫性血小板减少症;儿童;临床特点;年龄
Clinical characteristics of immune thrombocytopenia in children of different ages Wang Feng， Nasiman.Nijiati， Duan Li， Ni Zan. Department of Pediatric Rheumatology， Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care， Zhuhai 519000， China
Corresponding author， Nasiman.Nijiati， E-mail： nsm1023@163.com
【Abstract】 Objective To investigate the age-related clinical features of childhood primary immune thrombocytopenia （ITP）. Methods Clinical data of 257 children with ITP admitted to Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care from 2013 to 2019 were retrospectively analyzed. The gender， onset season， onset inducement， bleeding situation， platelet parameters at first diagnosis， treatment method， efficacy and prognosis were statistically analyzed among the < 1， 1-3 and >3 year-old groups. Results Among 257 children， 118 cases （45.9%） were aged < 1 year， 70 cases （27.2%） aged 1-3 years and 69 cases （26.9%） aged >3 years. The male-to-female ratio in the < 1 year-old group was 3.06∶1. The prevalence of ITP in boys was decreased， whereas that of girls was increased over aging. The male-to-female ratio significantly differed between the < 1 year-old group and the other two groups （both P < 0.05/3）. ITP could occur in children in all seasons， which was more frequent in summer and winter， and the lowest in autumn. The seasonal onset of ITP in the < 1 and > 3 year-old groups was pronounced， whereas the incidence of ITP was almost the same throughout the year in the 1-3 year-old group. There was a significant difference in the onset season between the > 3 year-old group and the other two groups （both P < 0.05/3）. Among 257 children， 52.92% of them had a history of pre-infection， primarily respiratory tract infection， and 11.3% had a history of vaccination. The history of vaccination in < 1 year-old group was significantly higher than those of the other two groups （both P < 0.05/3）. There was a significant difference regarding the onset inducement between the 1 year-old and the other two groups （both P < 0.05/3）. The clinical manifestations were mainly skin and mucosal bleeding， especially in the < 1 year-old group. And there was a higher proportion of nose bleeding in the >3 year-old group. There was a significant difference in bleeding among three groups （all P < 0.05/3）. Upon initial admission， the platelet count （PLT） and plateletcrit （PCT） were decreased， while mean platelet volume （MPV） and platelet distribution width （PDW） were increased. The PLT and PCT were significantly decreased in the < 1 year-old group and remarkably increased in the >3 year-old group （both P < 0.05/3）. In terms of treatment methods， the percentage of IVIG administration in the < 1 year-old group was significantly higher than those in the other two groups （both P < 0.05/3）. The proportion of IVIG combined with hormone usage in the >3 year-old group was the highest （all P < 0.05/3）. The complete response rate in the < 1 year-old group was significantly higher than those in the other two groups， especially at 3 d after initial treatment （all P < 0.05/3）. The incidence of chronic ITP was increased over aging. The proportion of chronic ITP was the lowest in the < 1 year-old group （all P < 0.05/3）. Conclusions The incidence of ITP is the highest in children aged < 1 year， and the incidence of male is higher than that of female counterparts. The incidence of ITP is obviously seasonal with the highest incidence in summer and winter， and the lowest in autumn. The main clinical manifestations of ITP in children are skin and mucosal bleeding. Most children have onset inducement factors. A history of vaccination is the most common inducement factor in children aged < 1 year. The initial platelet parameters of PLT and PCT are significantly decreased in children aged < 1 year， and MPV and PDW are considerably elevated in those aged >3 years. The complete response rate is the highest and the proportion of chronic ITP is the lowest in the < 1 year-old group at 3 d after initial treatment. 【Key words】 Immune thrombocytopenia; Children; Clinical feature; age
免疫性血小板减少症（ITP） 是儿童时期常见的出血性疾病，每年发病率为4/100 000 ～
5/100 000。ITP病因与发病机制至今未完全明确，儿童ITP多为急性，预后良好，但仍有20%左右可能发展为慢性，且缓解时间不确定[1]。ITP患儿在各个年龄段均可发病，但不同年龄段又有各自相应的临床特征。本研究组通过回顾性分析257例ITP患儿的临床资料，总结了ITP患儿与年龄相关的临床特点，现将结果报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集广东省珠海市妇幼保健院2013年1月至2019年12月收治的257例ITP患儿的临床资料，ITP诊断标准参照2019年版《儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范》（《诊疗规范》），根据病史、临床表现及实验室检查明确ITP诊断[1]。新诊断ITP者（病程< 3个月）228例，持续性ITP者（病程3 ～ 12个月）15例，慢性ITP者（病程> 12个月）14例，均符合《诊疗规范》的诊断标准。所有患儿的初始治疗均在本院，持续性和慢性患儿均在本院随诊且资料完整。所有患儿排除其他继发性血小板减少症，如低增生性白血病、以血小板减少为首发表现的再生障碍性贫血、脾功能亢进所致血小板减少以及遗传性血小板减少症等。将257例分为以下3组：< 1岁组118例，中位年龄4个月（1 ～ 11个月）;1 ～ 3岁组70例，中位年龄20个月（12 ～ 35个月）;> 3岁组69例，中位年龄5岁（3.08 ～ 13.25岁）。
二、治疗方案
治疗方案的实施不仅参考血小板计数（PLT），更关注出血症状：①PLT≥20×109/L，无活动性出血时，先观察随访。②PLT< 20×109/L伴活动性出血时，予泼尼松[1.5 ～ 2.0 mg/（kg·d）]或丙种球蛋白[0.4 ～ 1.0 g/（kg·d）、2 ～ 5 d]静脉滴注，待PLT≥100×109/L持续1 ～ 2周后，逐渐减量糖皮质激素（激素）直至停药，疗程4 ～ 6周。③PLT< 10×109/L和（或）存在危及生命的出血，予大剂量甲泼尼龙[10 ～ 30 mg/（kg·d）、3 d]和（或）丙种球蛋白[1.0 g/（kg·d）、2 ～ 3 d]冲击治疗，之后予泼尼松1.5 ～ 2 mg/（kg·d）口服，PLT≥100×109/L持续1 ～ 2周后，激素减量同前，疗程约4 ～ 6周，酌情输注血小板。④慢性ITP患儿初始治疗按上述方案，每1 ～ 2周复查血常规，若PLT≥20×109/L，无活动性出血时，先观察，无须处理;若PLT< 20×109/L伴活动性出血，予丙种球蛋白[0.5 g /（kg·d）、1 d] 静脉滴注、1次/月，使PLT维持于30×109 ～ 50×109/L;若PLT< 10×109/L和（或）存在危及生命的出血，按方案③处理。
三、疗效判定
依据《诊疗规范》对疗效进行判定：①完全反应，治疗后PLT≥100×109/L，无出血。②反应，治疗后PLT为30×109 ～ 100×109/L且至少比基础PLT增加2倍，无出血。③无效，治疗后PLT< 30×109/L或者PLT增加不到基础值的2倍或者有出血。结合ITP短期有效（2 ～ 4周）的特点，设置2个评估疗效的时间点，即初始治疗3 d后和激素治疗4周后。
四、统计学处理
应用SPSS 24.0进行数据分析。计数资料以例（%）表示，无序分类资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，两两比较采用Bonferroni法。计量资料采用 表示，各组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，α = 0.05。
结 果
一、年龄分布与性别比例
257例患儿中< 1岁118例（45.9%），1 ～ 3岁70例（27.2%），> 3岁69例（26.9%）。< 1岁组男89例（75.42%），女29例（24.6%），男女比例3.06∶1;1 ～ 3岁组男41例（58.6%），女29例（41.4%），男女比例1.41∶1;> 3岁组男40例（58.0%），女29例（42.0%），男女比例1.38∶1，各年龄组性别构成比比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组性别分布比较差异均有统计学意义（χ2 = 5.849，P = 0.016;χ2 = 6.198，P = 0.013），1 ～ 3岁组与> 3岁组性别分布差异无统计学意义（χ2 = 0.005，P = 0.943）。
二、发病季节
257例中春季发病59例（23.0%），夏季发病82例（31.9%），秋季发病44例（17.1%），冬季发病72例（28.0%）。各年龄组发病季节比较，<
1岁组与1 ～ 3岁组比较差异无统计学意义（χ2 = 2.710，P = 0.439），< 1岁组与> 3岁组、1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异均有统计学意义（χ2 = 10.443，P = 0.015;χ2 = 11.018，P = 0.012），见图1。
三、发病诱因
257例ITP中136例（52.9%）有前驱感染史，其中86例（33.5%）为呼吸道感染（上呼吸道感染53例、支气管炎33例），肠道感染10例（3.9%），其他感染5例（2.0%）。有疫苗接种史29例（11.3%），接种时间均为发病前2周内，接种的疫苗包括：百白破疫苗16例、乙肝疫苗6例、流感疫苗3例、麻疹疫苗2例、麻腮风疫苗2例。无明显诱因者92例（35.8%）。各年龄组发病诱因比较，< 1岁组与1 ～ 3歲组、< 1岁组与> 3岁组比较差异有统计学意义（χ2 = 11.465，P = 0.003;χ2 = 14.464，P = 0.001），1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异无统计学意义（χ2 = 0.589，P = 0.745），见表1。 四、出血情况
257例ITP患儿中无出血表现38例（14.8%），余219例（85.2%）均有不同程度的出血。各年龄组出血情况比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组、1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异均有统计学意义（χ2 = 19.927，P = 0.001;χ2 = 15.579，P = 0.004;χ2 = 13.213，P = 0.010），主要临床表现为皮肤黏膜出血，< 1岁组尤甚，3岁组鼻出血比例相对高，见表2。
五、初诊时血小板参数
各年龄组患儿入院时血小板参数指标比较见表3，< 1岁组的PLT、血小板比容（PCT）明显降低，与其他2组比较差异有统计学意义（P < 0.05/3），而> 3岁组的平均血小板体积（MPV）、血小板体积分布宽度（PDW）升高更显著，与其他2组比较差异有统计学意义（P < 0.05/3）。
六、治疗方法
257例中单用丙种球蛋白188例（73.2%），静脉注射Ig（IVIG）联用激素23例（8.9%），单用激素1例（0.4%），无治疗45例（17.5%）。3组治疗方法的比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异无统计学意义（χ2 = 4.131，P = 0.127;χ2 = 6.810，P = 0.078），< 1岁组与> 3岁组比较差异有统计学意义（χ2 = 13.213，P = 0.010）。< 1岁组用IVIG比例高于其他2组，而> 3岁组IVIG联用激素的比例更高，见表4。
七、疗效评估情况
各年龄组初始治疗3 d后疗效评估情况比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组比较差异有统计学意义（Z = -3.338，P = 0.001;Z = -3.813，P < 0.001），< 1岁组初始治疗3 d后完全反应率明显高于其他2组。1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异无统计学意义（Z = -0.481，P = 0.630）。各年龄组激素治疗4周后疗效评估情况比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组、1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异均无统计学意义（Z = -0.415，P = 0.678;Z = -0.845，P = 0.398;Z = -0.537，P = 0.592），见表5。
八、预后情况
各年龄组随访1年的预后情况比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组比较差异均有统计学意义（χ2 = 9.599，P = 0.008;χ2 = 19.012，P < 0.001），1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异无统计学意义（χ2 = 3.682，P = 0.159），> 3岁组慢性病例发生率明显高于其他2组，< 1岁组最低，见表6。
讨 论
ITP可出现在儿童的不同年龄段，ITP的发生与患儿的性别、年龄有关，年龄越小，发病率越高，且以男性为主[2]。本研究显示< 1岁组男女比例3.06∶1，但随着年龄增长，男性ITP百分率由75.4%降至58.0%，而女性的百分率由24.6%升至42.0%，与张刘仟等[3]的报道一致，具体原因及机制尚未清楚。但< 1岁组占比高于其他2组，考虑原因可能为婴儿适应环境的能力较差，免疫系统尚未发育完善，预防接种又主要集中在该年龄段，而ITP的发病与免疫异常息息相关。另外本研究显示儿童ITP在各季节均可发病，但夏冬季占比相对较高，秋季最低，考虑可能与南方地区夏冬季易患病毒感染性疾病有关，与国际儿童ITP工作组（ICIS）的全球范围研究显示的8月份及12月份为ITP发病高峰期一致[4]。各年龄组发病季节也有明显差异，< 1岁组和> 3岁组发病有明显的季节性，而1 ～ 3岁组全年发病持平，考虑原因可能是< 1岁组免疫功能相对低下，容易感染季节性疾病，而> 3岁组上幼儿园和上学参加群体性活动，增加了感染性疾病的风险，1 ～ 3岁组居家较多，受流行性疾病的影响相对小。但也有研究者认为ITP的发病在各季节无差异[5]。各个研究中ITP的季节高发性略有差异可能与各地区受地理、环境和气候的影响而导致流行的病原体不尽相同有关。
ITP患儿发病前1周或数周常有前驱感染或疫苗接种史等诱发因素，称为API（antecedent of preceding illness），研究显示API在急性ITP中更常见，且有API者预后好[6]。本研究的患儿52.9%有前驱感染史，且多为呼吸道感染，11.3%有疫苗接种史，< 1岁组发病诱因中疫苗接种史明显高于其他2组。1岁内是疫苗接种的高峰期，发生ITP的相关疫苗多为麻疹疫苗、百白破疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗和麻腮风疫苗。有报道显示接种麻腮风疫苗有可能面临较高的ITP发生风险[7]。目前对于预防接种与ITP的相关性尚无特异性的实验室检测指标，仅能从两者的时间关联性方面作出推断。本研究还表明在治疗方式中，< 1岁组使用IVIG比例高于其他2组，而> 3岁组IVIG联用激素的比例更高。另外在初始同种治疗方式下，< 1岁组完全反应比例高于其他年龄组，与文献报道一致，提示ITP的治疗效果与年龄密切相关，这可能与患儿年龄越小以急性起病居多有关[8]。
本研究显示，慢性ITP发病率随年龄增长而增高，< 1岁组慢性病例很少，与文献报道一致[9]。有研究者认为年龄< 1岁的患儿预后良好，慢性ITP发病率低，容易自发缓解，所以年龄是慢性ITP预后的预测指标之一。
有研究者指出，血小板参数在血小板减少性疾病的诊断和疗效评价中发挥着重要作用[10]。在血小板4项参数中，PLT反映了血小板生成与破坏情况以及出凝血状况，PCT与PLT变化一致，MPV反映了血小板的大小或体积，能够反映骨髓中巨核细胞增生和血小板生成的情况。血小板破坏增加时，刺激骨髓产生新的血小板，MPV可增大。PDW反映血小板體积差异的程度，PDW与MPV呈正相关。本研究结果显示ITP患儿典型的指标变化为PLT、PCT降低而MPV、PDW升高，< 1岁组PLT、PCT降低明显，> 3岁组MPV、PDW升高明显。所以血小板参数是评估ITP病情的最常用、简便和重要的辅助指标。 综上所述，ITP的临床特征、预后与年龄密切相关，在临床工作中应关注不同年龄段ITP患儿的临床特点，区别对待，选择个体化、合理有效的治疗方案。
参 考 文 献
[1] 国家卫生健康委.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范（2019年版）.全科医学临床与教育，2019，17（12）：1059-1062.
[2] 石祖亮， 黄娟，芦映红，耿哲，杨焱，瞻晓芸，赵阿兰，武贝.124例儿童免疫性血小板减少症临床分析. 武汉大学学报（医学版）， 2017， 38（1）：146-150.
[3] 张刘仟，朱从奎，尤建国，顾小文.人类血小板抗体在不同年龄性别儿童免疫性血小板减少症中的表达及其治疗中的意义.海军医学杂志，2020，41（2）：155-158.
[4] Neunert C E， Buchanan G R， Imbach P， Bolton-Maggs P H，Kuehne T. Bleeding manifestations and management of children with persistent and chronic immune thrombocytopenia： data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group （ICIS）.Blood，2013，121（22）：4457-4462.
[5] 陆于兰.儿童急性原发性免疫性血小板减少症的初始治疗指针.中华实用儿科临床杂志，2014，29（12）：919-922.
[6] 王丽媛，刘亢亢，储金华，杨林海，谢志伟，张坤龙，蔡华菊，无正玉，王宁玲.儿童免疫性血小板减少症病程慢性化影响因素的研究.中国试验血液学杂志， 2021，29（3）：881-886.
[7] 方拥军，黄婕.儿童原发性免疫性血小板减少症的发病机制.中华实用儿科临床杂志，2017，15（8）：1121-1124.
[8] 潘艳莎，贾苍松，陈婷婷.不同年龄免疫性血小板减少症患儿临床特點的对比分析.中华实用儿科临床杂志，2015，
3（2）：203-206.
[9] 童汝雁，金皎，黄璟，陈桂芳，何志旭.儿童免疫性血小板减少症预后相关因素.中华实用儿科杂志，2019，11（6）：837-841.
[10] 曹慧琴，韦玮.特发性血小板减少性紫癫患者血小板参数变化及其临床意义.临床和实验医学杂志，2016，15（18）：1854-1856.
（收稿日期：2021-03-29）
（本文编辑：洪悦民）
【关键词】 免疫性血小板减少症;儿童;临床特点;年龄
Clinical characteristics of immune thrombocytopenia in children of different ages Wang Feng， Nasiman.Nijiati， Duan Li， Ni Zan. Department of Pediatric Rheumatology， Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care， Zhuhai 519000， China
Corresponding author， Nasiman.Nijiati， E-mail： nsm1023@163.com
【Abstract】 Objective To investigate the age-related clinical features of childhood primary immune thrombocytopenia （ITP）. Methods Clinical data of 257 children with ITP admitted to Zhuhai Center for Maternal and Child Health Care from 2013 to 2019 were retrospectively analyzed. The gender， onset season， onset inducement， bleeding situation， platelet parameters at first diagnosis， treatment method， efficacy and prognosis were statistically analyzed among the < 1， 1-3 and >3 year-old groups. Results Among 257 children， 118 cases （45.9%） were aged < 1 year， 70 cases （27.2%） aged 1-3 years and 69 cases （26.9%） aged >3 years. The male-to-female ratio in the < 1 year-old group was 3.06∶1. The prevalence of ITP in boys was decreased， whereas that of girls was increased over aging. The male-to-female ratio significantly differed between the < 1 year-old group and the other two groups （both P < 0.05/3）. ITP could occur in children in all seasons， which was more frequent in summer and winter， and the lowest in autumn. The seasonal onset of ITP in the < 1 and > 3 year-old groups was pronounced， whereas the incidence of ITP was almost the same throughout the year in the 1-3 year-old group. There was a significant difference in the onset season between the > 3 year-old group and the other two groups （both P < 0.05/3）. Among 257 children， 52.92% of them had a history of pre-infection， primarily respiratory tract infection， and 11.3% had a history of vaccination. The history of vaccination in < 1 year-old group was significantly higher than those of the other two groups （both P < 0.05/3）. There was a significant difference regarding the onset inducement between the 1 year-old and the other two groups （both P < 0.05/3）. The clinical manifestations were mainly skin and mucosal bleeding， especially in the < 1 year-old group. And there was a higher proportion of nose bleeding in the >3 year-old group. There was a significant difference in bleeding among three groups （all P < 0.05/3）. Upon initial admission， the platelet count （PLT） and plateletcrit （PCT） were decreased， while mean platelet volume （MPV） and platelet distribution width （PDW） were increased. The PLT and PCT were significantly decreased in the < 1 year-old group and remarkably increased in the >3 year-old group （both P < 0.05/3）. In terms of treatment methods， the percentage of IVIG administration in the < 1 year-old group was significantly higher than those in the other two groups （both P < 0.05/3）. The proportion of IVIG combined with hormone usage in the >3 year-old group was the highest （all P < 0.05/3）. The complete response rate in the < 1 year-old group was significantly higher than those in the other two groups， especially at 3 d after initial treatment （all P < 0.05/3）. The incidence of chronic ITP was increased over aging. The proportion of chronic ITP was the lowest in the < 1 year-old group （all P < 0.05/3）. Conclusions The incidence of ITP is the highest in children aged < 1 year， and the incidence of male is higher than that of female counterparts. The incidence of ITP is obviously seasonal with the highest incidence in summer and winter， and the lowest in autumn. The main clinical manifestations of ITP in children are skin and mucosal bleeding. Most children have onset inducement factors. A history of vaccination is the most common inducement factor in children aged < 1 year. The initial platelet parameters of PLT and PCT are significantly decreased in children aged < 1 year， and MPV and PDW are considerably elevated in those aged >3 years. The complete response rate is the highest and the proportion of chronic ITP is the lowest in the < 1 year-old group at 3 d after initial treatment. 【Key words】 Immune thrombocytopenia; Children; Clinical feature; age
免疫性血小板减少症（ITP） 是儿童时期常见的出血性疾病，每年发病率为4/100 000 ～
5/100 000。ITP病因与发病机制至今未完全明确，儿童ITP多为急性，预后良好，但仍有20%左右可能发展为慢性，且缓解时间不确定[1]。ITP患儿在各个年龄段均可发病，但不同年龄段又有各自相应的临床特征。本研究组通过回顾性分析257例ITP患儿的临床资料，总结了ITP患儿与年龄相关的临床特点，现将结果报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集广东省珠海市妇幼保健院2013年1月至2019年12月收治的257例ITP患儿的临床资料，ITP诊断标准参照2019年版《儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范》（《诊疗规范》），根据病史、临床表现及实验室检查明确ITP诊断[1]。新诊断ITP者（病程< 3个月）228例，持续性ITP者（病程3 ～ 12个月）15例，慢性ITP者（病程> 12个月）14例，均符合《诊疗规范》的诊断标准。所有患儿的初始治疗均在本院，持续性和慢性患儿均在本院随诊且资料完整。所有患儿排除其他继发性血小板减少症，如低增生性白血病、以血小板减少为首发表现的再生障碍性贫血、脾功能亢进所致血小板减少以及遗传性血小板减少症等。将257例分为以下3组：< 1岁组118例，中位年龄4个月（1 ～ 11个月）;1 ～ 3岁组70例，中位年龄20个月（12 ～ 35个月）;> 3岁组69例，中位年龄5岁（3.08 ～ 13.25岁）。
二、治疗方案
治疗方案的实施不仅参考血小板计数（PLT），更关注出血症状：①PLT≥20×109/L，无活动性出血时，先观察随访。②PLT< 20×109/L伴活动性出血时，予泼尼松[1.5 ～ 2.0 mg/（kg·d）]或丙种球蛋白[0.4 ～ 1.0 g/（kg·d）、2 ～ 5 d]静脉滴注，待PLT≥100×109/L持续1 ～ 2周后，逐渐减量糖皮质激素（激素）直至停药，疗程4 ～ 6周。③PLT< 10×109/L和（或）存在危及生命的出血，予大剂量甲泼尼龙[10 ～ 30 mg/（kg·d）、3 d]和（或）丙种球蛋白[1.0 g/（kg·d）、2 ～ 3 d]冲击治疗，之后予泼尼松1.5 ～ 2 mg/（kg·d）口服，PLT≥100×109/L持续1 ～ 2周后，激素减量同前，疗程约4 ～ 6周，酌情输注血小板。④慢性ITP患儿初始治疗按上述方案，每1 ～ 2周复查血常规，若PLT≥20×109/L，无活动性出血时，先观察，无须处理;若PLT< 20×109/L伴活动性出血，予丙种球蛋白[0.5 g /（kg·d）、1 d] 静脉滴注、1次/月，使PLT维持于30×109 ～ 50×109/L;若PLT< 10×109/L和（或）存在危及生命的出血，按方案③处理。
三、疗效判定
依据《诊疗规范》对疗效进行判定：①完全反应，治疗后PLT≥100×109/L，无出血。②反应，治疗后PLT为30×109 ～ 100×109/L且至少比基础PLT增加2倍，无出血。③无效，治疗后PLT< 30×109/L或者PLT增加不到基础值的2倍或者有出血。结合ITP短期有效（2 ～ 4周）的特点，设置2个评估疗效的时间点，即初始治疗3 d后和激素治疗4周后。
四、统计学处理
应用SPSS 24.0进行数据分析。计数资料以例（%）表示，无序分类资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，两两比较采用Bonferroni法。计量资料采用 表示，各组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，α = 0.05。
结 果
一、年龄分布与性别比例
257例患儿中< 1岁118例（45.9%），1 ～ 3岁70例（27.2%），> 3岁69例（26.9%）。< 1岁组男89例（75.42%），女29例（24.6%），男女比例3.06∶1;1 ～ 3岁组男41例（58.6%），女29例（41.4%），男女比例1.41∶1;> 3岁组男40例（58.0%），女29例（42.0%），男女比例1.38∶1，各年龄组性别构成比比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组性别分布比较差异均有统计学意义（χ2 = 5.849，P = 0.016;χ2 = 6.198，P = 0.013），1 ～ 3岁组与> 3岁组性别分布差异无统计学意义（χ2 = 0.005，P = 0.943）。
二、发病季节
257例中春季发病59例（23.0%），夏季发病82例（31.9%），秋季发病44例（17.1%），冬季发病72例（28.0%）。各年龄组发病季节比较，<
1岁组与1 ～ 3岁组比较差异无统计学意义（χ2 = 2.710，P = 0.439），< 1岁组与> 3岁组、1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异均有统计学意义（χ2 = 10.443，P = 0.015;χ2 = 11.018，P = 0.012），见图1。
三、发病诱因
257例ITP中136例（52.9%）有前驱感染史，其中86例（33.5%）为呼吸道感染（上呼吸道感染53例、支气管炎33例），肠道感染10例（3.9%），其他感染5例（2.0%）。有疫苗接种史29例（11.3%），接种时间均为发病前2周内，接种的疫苗包括：百白破疫苗16例、乙肝疫苗6例、流感疫苗3例、麻疹疫苗2例、麻腮风疫苗2例。无明显诱因者92例（35.8%）。各年龄组发病诱因比较，< 1岁组与1 ～ 3歲组、< 1岁组与> 3岁组比较差异有统计学意义（χ2 = 11.465，P = 0.003;χ2 = 14.464，P = 0.001），1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异无统计学意义（χ2 = 0.589，P = 0.745），见表1。 四、出血情况
257例ITP患儿中无出血表现38例（14.8%），余219例（85.2%）均有不同程度的出血。各年龄组出血情况比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组、1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异均有统计学意义（χ2 = 19.927，P = 0.001;χ2 = 15.579，P = 0.004;χ2 = 13.213，P = 0.010），主要临床表现为皮肤黏膜出血，< 1岁组尤甚，3岁组鼻出血比例相对高，见表2。
五、初诊时血小板参数
各年龄组患儿入院时血小板参数指标比较见表3，< 1岁组的PLT、血小板比容（PCT）明显降低，与其他2组比较差异有统计学意义（P < 0.05/3），而> 3岁组的平均血小板体积（MPV）、血小板体积分布宽度（PDW）升高更显著，与其他2组比较差异有统计学意义（P < 0.05/3）。
六、治疗方法
257例中单用丙种球蛋白188例（73.2%），静脉注射Ig（IVIG）联用激素23例（8.9%），单用激素1例（0.4%），无治疗45例（17.5%）。3组治疗方法的比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异无统计学意义（χ2 = 4.131，P = 0.127;χ2 = 6.810，P = 0.078），< 1岁组与> 3岁组比较差异有统计学意义（χ2 = 13.213，P = 0.010）。< 1岁组用IVIG比例高于其他2组，而> 3岁组IVIG联用激素的比例更高，见表4。
七、疗效评估情况
各年龄组初始治疗3 d后疗效评估情况比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组比较差异有统计学意义（Z = -3.338，P = 0.001;Z = -3.813，P < 0.001），< 1岁组初始治疗3 d后完全反应率明显高于其他2组。1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异无统计学意义（Z = -0.481，P = 0.630）。各年龄组激素治疗4周后疗效评估情况比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组、1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异均无统计学意义（Z = -0.415，P = 0.678;Z = -0.845，P = 0.398;Z = -0.537，P = 0.592），见表5。
八、预后情况
各年龄组随访1年的预后情况比较，< 1岁组与1 ～ 3岁组、< 1岁组与> 3岁组比较差异均有统计学意义（χ2 = 9.599，P = 0.008;χ2 = 19.012，P < 0.001），1 ～ 3岁组与> 3岁组比较差异无统计学意义（χ2 = 3.682，P = 0.159），> 3岁组慢性病例发生率明显高于其他2组，< 1岁组最低，见表6。
讨 论
ITP可出现在儿童的不同年龄段，ITP的发生与患儿的性别、年龄有关，年龄越小，发病率越高，且以男性为主[2]。本研究显示< 1岁组男女比例3.06∶1，但随着年龄增长，男性ITP百分率由75.4%降至58.0%，而女性的百分率由24.6%升至42.0%，与张刘仟等[3]的报道一致，具体原因及机制尚未清楚。但< 1岁组占比高于其他2组，考虑原因可能为婴儿适应环境的能力较差，免疫系统尚未发育完善，预防接种又主要集中在该年龄段，而ITP的发病与免疫异常息息相关。另外本研究显示儿童ITP在各季节均可发病，但夏冬季占比相对较高，秋季最低，考虑可能与南方地区夏冬季易患病毒感染性疾病有关，与国际儿童ITP工作组（ICIS）的全球范围研究显示的8月份及12月份为ITP发病高峰期一致[4]。各年龄组发病季节也有明显差异，< 1岁组和> 3岁组发病有明显的季节性，而1 ～ 3岁组全年发病持平，考虑原因可能是< 1岁组免疫功能相对低下，容易感染季节性疾病，而> 3岁组上幼儿园和上学参加群体性活动，增加了感染性疾病的风险，1 ～ 3岁组居家较多，受流行性疾病的影响相对小。但也有研究者认为ITP的发病在各季节无差异[5]。各个研究中ITP的季节高发性略有差异可能与各地区受地理、环境和气候的影响而导致流行的病原体不尽相同有关。
ITP患儿发病前1周或数周常有前驱感染或疫苗接种史等诱发因素，称为API（antecedent of preceding illness），研究显示API在急性ITP中更常见，且有API者预后好[6]。本研究的患儿52.9%有前驱感染史，且多为呼吸道感染，11.3%有疫苗接种史，< 1岁组发病诱因中疫苗接种史明显高于其他2组。1岁内是疫苗接种的高峰期，发生ITP的相关疫苗多为麻疹疫苗、百白破疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗和麻腮风疫苗。有报道显示接种麻腮风疫苗有可能面临较高的ITP发生风险[7]。目前对于预防接种与ITP的相关性尚无特异性的实验室检测指标，仅能从两者的时间关联性方面作出推断。本研究还表明在治疗方式中，< 1岁组使用IVIG比例高于其他2组，而> 3岁组IVIG联用激素的比例更高。另外在初始同种治疗方式下，< 1岁组完全反应比例高于其他年龄组，与文献报道一致，提示ITP的治疗效果与年龄密切相关，这可能与患儿年龄越小以急性起病居多有关[8]。
本研究显示，慢性ITP发病率随年龄增长而增高，< 1岁组慢性病例很少，与文献报道一致[9]。有研究者认为年龄< 1岁的患儿预后良好，慢性ITP发病率低，容易自发缓解，所以年龄是慢性ITP预后的预测指标之一。
有研究者指出，血小板参数在血小板减少性疾病的诊断和疗效评价中发挥着重要作用[10]。在血小板4项参数中，PLT反映了血小板生成与破坏情况以及出凝血状况，PCT与PLT变化一致，MPV反映了血小板的大小或体积，能够反映骨髓中巨核细胞增生和血小板生成的情况。血小板破坏增加时，刺激骨髓产生新的血小板，MPV可增大。PDW反映血小板體积差异的程度，PDW与MPV呈正相关。本研究结果显示ITP患儿典型的指标变化为PLT、PCT降低而MPV、PDW升高，< 1岁组PLT、PCT降低明显，> 3岁组MPV、PDW升高明显。所以血小板参数是评估ITP病情的最常用、简便和重要的辅助指标。 综上所述，ITP的临床特征、预后与年龄密切相关，在临床工作中应关注不同年龄段ITP患儿的临床特点，区别对待，选择个体化、合理有效的治疗方案。
参 考 文 献
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（收稿日期：2021-03-29）
（本文编辑：洪悦民）