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最近几十年有很多医疗人员既不承认医疗差错的发生也不承认其对健康的不利影响,这受到了医学界越来越多的关注[1]。虽然这些事件通常是因为医务人员的疏忽,但事实上大多数的结果都是由于设计者过多的注重用户的期望而设计了有缺陷的系统。忽视真正的原因,医疗错误、差错可能对患者健康产生一系列的不良后果,甚至死亡。对不良事件的可靠调查依赖于医疗记录的回顾研究,有研究表明超过2%的患者可能因为医疗差错造成损伤。普遍认为大多数医疗差错出现在不当或延迟的临味管理中。