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摘要：目的 观察督灸结合小针刀松解术治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症的临床疗效及安全性。方法 选取72例中医辨证为肝肾亏虚型的腰椎间盘突出症患者，采用随机数字表法分为对照组及观察组，每组各36例。对照组采用督灸治疗，观察组在此基础上配合小针刀松解术治疗。2组患者分别于治疗前和治疗后3周采用日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）进行疗效评定。结果 治疗后观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组患者VAS评分、ODI评分及JOA评分与治疗前相比差异具有统计学意义（P<0.05）;且观察组VAS评分、ODI评分及JOA改善幅度均优于对照组，（P<0.05）。结论 小针刀松解术结合督灸治疗肝肾亏虚型LDH临床疗效肯定，可有效改善患者临床症状，值得推广应用。
关键词：腰椎间盘突出症;肝肾亏虚型;督灸;小针刀;临床疗效
腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）是导致慢性腰痛的临床常见病、多发病。病因为腰椎间盘纤维环、髓核、软骨板出现退行性改变，同时受到外力作用的影响，导致髓核脱出裂口并进入后方椎管，从而刺激或压迫到邻近的脊神经根，多以腰痛及一侧或双侧下肢感觉异常为主要临床表现[1]。有研究显示本病发病率逐年上升，给LDH患者的工作及生活带来了极大不便。
LDH的治法分手术和非手术治疗。手术治疗创面较大，花费较高，且手术失败及术后残留神经根的损害仍是目前不容忽视的问题[2]。由于本病复杂的发病机制及易反复发作的特点，单一手段治疗本病具有一定的局限性。因此，将几种治疗手段有机结合，寻求一种经济实用、疗效好、见效快的治疗方法，成为笔者研究的重点。本研究采用督灸结合小针刀松解术治疗肝肾亏虚型LDH，观察患者临床疗效及治疗前后JOA评分、VAS评分及ODI评分变化，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为云南省中医医院风湿科2019年1月—2019年6月门诊明确诊断LDH肝肾亏虚型的患者，共72例。采用随机数字表法为对照组及观察组，每组各36例。其中对照组男17例，女19例，年龄（42～63）岁，平均年龄（44.30±10.30）岁;病程（3～5）a，平均病程（3±1.25）a。观察组男18例，女18例，年龄（44～62）岁，平均年龄（44.40±9.30）岁;病程（3.5～5.1）a，平均病程（3.6±1.45）a。2组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 参照1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》中相关腰突症的诊断标准[3];中医辨证标准参照《中医内科学》[4]拟定，肝肾亏虚证：以头晕眼花，耳鸣，两胁隐痛，腰膝酸软，月经量少，脉沉细弱或细数等为常见症的证候。
1.3 排除标准 ①髓核突出引起严重神经功能障碍者，马尾神经受压及其他手术指征者;②LDH同时伴有腰椎滑脱者，或者有腰椎骨折、脊柱肿瘤或腰椎结核、椎管囊肿引起的椎管狭窄者;③妊娠及哺乳期妇女;④合并有严重心脑血管或肝肾疾病患者及精神病患者;⑤凝血机制不良或有其他出血倾向者;⑥高度紧张不能耐受针刀治疗患者;⑦患者JOA评分<15分和（或）VAS评分>6分和（或）ODI评分>40分。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 采用督灸进行治疗：选取腰部L1～S1的督脉经穴作为施灸部位。准备艾绒、姜片及寒痹散药饼备用。暴露施术部位，艾绒置于寒痹散药饼上，药饼下放置纱布，点燃艾绒，并移动纱布顺着施灸部位上下移动。至皮肤潮红，不必起泡。每次治疗时间为30～50 min，治疗每周3次，3周为1个疗程。
1.4.2 观察组 在对照组治疗基础上，加用小针刀松解治疗：患者取俯卧位，取直径0.8 mm，长5～10cm的一次性针刀，以椎体棘突间中线旁的压痛点为相应进针点，进针前局部消毒，沿神经走形和肌纖维痛点刺入，渐进式进针，深度控制在1.7～2.2 cm。提插切割并剥离筋膜，刺激神经根鞘膜，此时患者会有肢体跳动、酸麻胀痛、触电样放射感等反应，此时可退出针刀，按压针孔，无菌胶布覆盖固定。术后嘱患者休息观察15 min，无异常反应后可离开。并嘱患者3日内保持试术部位干燥。5～7 d后可行下一次治疗，持续治疗3周。以上治疗均由云南省中医医院风湿科专业针灸医师操作。
1.5 疗效指标 （1）疗效判定 根据国家中医中医药管理局1994年颁布的《中医药病证诊断疗效标准》[3]：痊愈：腰椎腿痛消失，直腿抬高90°以上，能恢复原来的工作。好转：腰腿疼痛明显减轻，腰部活动功能明显改善。无效：症状、体征均无改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%;（2）参照日本骨科协会JOA评分系统进行下腰痛评分[5]。改善率=（治疗前评分值-治疗后评分值）/治疗前评分值×100%，临床痊愈为改善率≥75%，50%～70%为显效，25%～50%为有效，<25%为无效;（3）采用疼痛视觉模拟评定（VAS）评价治疗前、后的疼痛程度[6]：分数越高表示疼痛越严重;（4）参照Oswestry功能障碍指数（ODI）进行疗效评定，该评分由包括疼痛强度、生活自理等10个问题组成，得分范围为0～5分，评分越高表明功能障越严重[7]。
1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件处理分析数据。计量资料采用用均数±标准差（x±s）表示，组间组内比较采用t检验，方差不齐采用t检验或秩和检验;计数资料以（%）表示，组间比较χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 2组临床疗效比较 观察组有效率为89.36%，对照组为76.38%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 2组治疗前后VAS评分、ODI评分比较 2组治疗前在VAS评分、ODI评分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗3周后，2组VAS评分、ODI评分结果较治疗前差异具有可比性（P>0.05）;治疗后观察组VAS评分、ODI评分结果均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 2组治疗前后JOA评分比较 2组治疗前JOA评分差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后2组JOA评分较治疗前改善有统计学意义（P<0.05），且治疗后观察组JOA评分较对照组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 不良反应 治疗过程中，有2例患者出现不良反应，均表现为督灸部位出现皮疹伴瘙痒，经外用云南省中医医院院内制剂黄金万红膏后症状缓解，没有患者因不良反应退出治疗。在本试验过程中未出现神经损伤加剧病例，安全性良好。
3 讨论
随着现代人们生活方式的改变，加之社会老龄化节奏加快，LDH的发病率逐年上升，亦导致LDH（肝肾亏虚证）所占比例逐年增高。中医学认为LDH属“痹证”、“腰痛病”范畴。《诸病源候论·腰背痛诸候》提到“肾经虚，风冷乘之”，认为腰痛的根本原因在于肾虚。另提到“肝主筋而藏血。血为阴，气为阳。阳气，精则养神，柔则养筋”（《诸病源候论·背偻候》），认为肝肾气血亏虚与否与腰痛病的发生关系密切。患者年老体弱，命门火衰，或久病耗伤气血，腰府失于温煦、濡养，故发为腰痛。督脉络肾，与肾气相通，《内经》云“足少阴之脉......其直者，从肾上贯肝”，指出肝肾两脏由经络相互关联[8]。故治疗肝肾亏虚引起之腰痛，重在调补肝肾之经，滋养肝肾之阴，温补肝肾之阳。
有研究证据支持督灸具有强督补肾、通络止痛的功效[9]。本实验所采用的督灸属于温阳通络疗法之一，其中寒痹散为国家级名老中医吴生元教授临床运用治疗风湿疾病的外用经验方，其组成为川乌、草乌、独活等。吴生元教授治疗辨证为肝肾亏虚之痹证，强调补益肝肾、强筋健骨，十分重视补益先天肝肾之亏，填补后天脾胃气血之虚。
小针刀松解术是一种近年来新兴的闭合性松解术，能够恢复腰突症患者椎体内压力平衡，松解粘连的神经根，有效缓解临床症状。小针刀松解术广泛运用于临床，在一项系统回顾[10-11]中发现该疗法能够缓解局部血管或者神经的卡压、恢复局部组织应力平衡。
综上所述，本研究所采用的督灸联合小针刀松解术疗法是在传统中医理论指导下，结合现代中医药背景，所发展和完善出的一种具有见效快、痛苦小、疗程短、安全性良好等特点的疗法，本法能够有效缓解病情，促进腰椎功能恢复，提高患者生活质量，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]许力勇.小针刀松解术联合乌头汤加味治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].实用中西医结合临床，2017，9（17）：134-135.
[2]Joswig H，Stienen MN，Smoll NR，etc.Effects of Smoking on Subjective and Objective Measures of Pain Intensity，Functional Impairment，and Health-Related Quality of Life in Lumbar Degenerative Disk Disease.World Neurosurg.2017 Mar;99：6-13.
[3]国家中医中药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京中医药大学出版社，1994：201.
[4]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社：2011：496.
[5]范振华.骨科康复学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：218-220.
[6]Fairkissson EC.Measurement of pain[J].Lancet，1974，2（7889）：1127-1131.
[7]ZIGLER J E，DELAMARTER R B.Oswestry disability index[J].Journal of Neurosurgery Spine，2014，20（2）;241.
[8]赵继荣，薛旭，邓强，等.基于“肝肾同源”理论的绝经后骨质疏松症病因病机及治疗探讨[J].时珍国医国药，2018，29（9）：2220-2222.
[9]李兆福，狄朋桃，劉维超，等.吴生元教授辨治骨关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：76-78.
[10]赵国政，唐丽.小针刀结合骨疏康颗粒治疗腰椎间盘突出症患者临床疗效及疼痛评分和生活质量影响研究[J].中国全科医学，2018，7（21）：476-478.
[11]赵守宇，白伟东，于培俊，等.针刺联合小针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效观察及对患者生活质量的影响分析[J].中国医药科学，2016，6（6）：183-185.
关键词：腰椎间盘突出症;肝肾亏虚型;督灸;小针刀;临床疗效
腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）是导致慢性腰痛的临床常见病、多发病。病因为腰椎间盘纤维环、髓核、软骨板出现退行性改变，同时受到外力作用的影响，导致髓核脱出裂口并进入后方椎管，从而刺激或压迫到邻近的脊神经根，多以腰痛及一侧或双侧下肢感觉异常为主要临床表现[1]。有研究显示本病发病率逐年上升，给LDH患者的工作及生活带来了极大不便。
LDH的治法分手术和非手术治疗。手术治疗创面较大，花费较高，且手术失败及术后残留神经根的损害仍是目前不容忽视的问题[2]。由于本病复杂的发病机制及易反复发作的特点，单一手段治疗本病具有一定的局限性。因此，将几种治疗手段有机结合，寻求一种经济实用、疗效好、见效快的治疗方法，成为笔者研究的重点。本研究采用督灸结合小针刀松解术治疗肝肾亏虚型LDH，观察患者临床疗效及治疗前后JOA评分、VAS评分及ODI评分变化，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为云南省中医医院风湿科2019年1月—2019年6月门诊明确诊断LDH肝肾亏虚型的患者，共72例。采用随机数字表法为对照组及观察组，每组各36例。其中对照组男17例，女19例，年龄（42～63）岁，平均年龄（44.30±10.30）岁;病程（3～5）a，平均病程（3±1.25）a。观察组男18例，女18例，年龄（44～62）岁，平均年龄（44.40±9.30）岁;病程（3.5～5.1）a，平均病程（3.6±1.45）a。2组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 参照1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》中相关腰突症的诊断标准[3];中医辨证标准参照《中医内科学》[4]拟定，肝肾亏虚证：以头晕眼花，耳鸣，两胁隐痛，腰膝酸软，月经量少，脉沉细弱或细数等为常见症的证候。
1.3 排除标准 ①髓核突出引起严重神经功能障碍者，马尾神经受压及其他手术指征者;②LDH同时伴有腰椎滑脱者，或者有腰椎骨折、脊柱肿瘤或腰椎结核、椎管囊肿引起的椎管狭窄者;③妊娠及哺乳期妇女;④合并有严重心脑血管或肝肾疾病患者及精神病患者;⑤凝血机制不良或有其他出血倾向者;⑥高度紧张不能耐受针刀治疗患者;⑦患者JOA评分<15分和（或）VAS评分>6分和（或）ODI评分>40分。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 采用督灸进行治疗：选取腰部L1～S1的督脉经穴作为施灸部位。准备艾绒、姜片及寒痹散药饼备用。暴露施术部位，艾绒置于寒痹散药饼上，药饼下放置纱布，点燃艾绒，并移动纱布顺着施灸部位上下移动。至皮肤潮红，不必起泡。每次治疗时间为30～50 min，治疗每周3次，3周为1个疗程。
1.4.2 观察组 在对照组治疗基础上，加用小针刀松解治疗：患者取俯卧位，取直径0.8 mm，长5～10cm的一次性针刀，以椎体棘突间中线旁的压痛点为相应进针点，进针前局部消毒，沿神经走形和肌纖维痛点刺入，渐进式进针，深度控制在1.7～2.2 cm。提插切割并剥离筋膜，刺激神经根鞘膜，此时患者会有肢体跳动、酸麻胀痛、触电样放射感等反应，此时可退出针刀，按压针孔，无菌胶布覆盖固定。术后嘱患者休息观察15 min，无异常反应后可离开。并嘱患者3日内保持试术部位干燥。5～7 d后可行下一次治疗，持续治疗3周。以上治疗均由云南省中医医院风湿科专业针灸医师操作。
1.5 疗效指标 （1）疗效判定 根据国家中医中医药管理局1994年颁布的《中医药病证诊断疗效标准》[3]：痊愈：腰椎腿痛消失，直腿抬高90°以上，能恢复原来的工作。好转：腰腿疼痛明显减轻，腰部活动功能明显改善。无效：症状、体征均无改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%;（2）参照日本骨科协会JOA评分系统进行下腰痛评分[5]。改善率=（治疗前评分值-治疗后评分值）/治疗前评分值×100%，临床痊愈为改善率≥75%，50%～70%为显效，25%～50%为有效，<25%为无效;（3）采用疼痛视觉模拟评定（VAS）评价治疗前、后的疼痛程度[6]：分数越高表示疼痛越严重;（4）参照Oswestry功能障碍指数（ODI）进行疗效评定，该评分由包括疼痛强度、生活自理等10个问题组成，得分范围为0～5分，评分越高表明功能障越严重[7]。
1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件处理分析数据。计量资料采用用均数±标准差（x±s）表示，组间组内比较采用t检验，方差不齐采用t检验或秩和检验;计数资料以（%）表示，组间比较χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 2组临床疗效比较 观察组有效率为89.36%，对照组为76.38%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 2组治疗前后VAS评分、ODI评分比较 2组治疗前在VAS评分、ODI评分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗3周后，2组VAS评分、ODI评分结果较治疗前差异具有可比性（P>0.05）;治疗后观察组VAS评分、ODI评分结果均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 2组治疗前后JOA评分比较 2组治疗前JOA评分差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后2组JOA评分较治疗前改善有统计学意义（P<0.05），且治疗后观察组JOA评分较对照组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 不良反应 治疗过程中，有2例患者出现不良反应，均表现为督灸部位出现皮疹伴瘙痒，经外用云南省中医医院院内制剂黄金万红膏后症状缓解，没有患者因不良反应退出治疗。在本试验过程中未出现神经损伤加剧病例，安全性良好。
3 讨论
随着现代人们生活方式的改变，加之社会老龄化节奏加快，LDH的发病率逐年上升，亦导致LDH（肝肾亏虚证）所占比例逐年增高。中医学认为LDH属“痹证”、“腰痛病”范畴。《诸病源候论·腰背痛诸候》提到“肾经虚，风冷乘之”，认为腰痛的根本原因在于肾虚。另提到“肝主筋而藏血。血为阴，气为阳。阳气，精则养神，柔则养筋”（《诸病源候论·背偻候》），认为肝肾气血亏虚与否与腰痛病的发生关系密切。患者年老体弱，命门火衰，或久病耗伤气血，腰府失于温煦、濡养，故发为腰痛。督脉络肾，与肾气相通，《内经》云“足少阴之脉......其直者，从肾上贯肝”，指出肝肾两脏由经络相互关联[8]。故治疗肝肾亏虚引起之腰痛，重在调补肝肾之经，滋养肝肾之阴，温补肝肾之阳。
有研究证据支持督灸具有强督补肾、通络止痛的功效[9]。本实验所采用的督灸属于温阳通络疗法之一，其中寒痹散为国家级名老中医吴生元教授临床运用治疗风湿疾病的外用经验方，其组成为川乌、草乌、独活等。吴生元教授治疗辨证为肝肾亏虚之痹证，强调补益肝肾、强筋健骨，十分重视补益先天肝肾之亏，填补后天脾胃气血之虚。
小针刀松解术是一种近年来新兴的闭合性松解术，能够恢复腰突症患者椎体内压力平衡，松解粘连的神经根，有效缓解临床症状。小针刀松解术广泛运用于临床，在一项系统回顾[10-11]中发现该疗法能够缓解局部血管或者神经的卡压、恢复局部组织应力平衡。
综上所述，本研究所采用的督灸联合小针刀松解术疗法是在传统中医理论指导下，结合现代中医药背景，所发展和完善出的一种具有见效快、痛苦小、疗程短、安全性良好等特点的疗法，本法能够有效缓解病情，促进腰椎功能恢复，提高患者生活质量，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]许力勇.小针刀松解术联合乌头汤加味治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].实用中西医结合临床，2017，9（17）：134-135.
[2]Joswig H，Stienen MN，Smoll NR，etc.Effects of Smoking on Subjective and Objective Measures of Pain Intensity，Functional Impairment，and Health-Related Quality of Life in Lumbar Degenerative Disk Disease.World Neurosurg.2017 Mar;99：6-13.
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[5]范振华.骨科康复学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：218-220.
[6]Fairkissson EC.Measurement of pain[J].Lancet，1974，2（7889）：1127-1131.
[7]ZIGLER J E，DELAMARTER R B.Oswestry disability index[J].Journal of Neurosurgery Spine，2014，20（2）;241.
[8]赵继荣，薛旭，邓强，等.基于“肝肾同源”理论的绝经后骨质疏松症病因病机及治疗探讨[J].时珍国医国药，2018，29（9）：2220-2222.
[9]李兆福，狄朋桃，劉维超，等.吴生元教授辨治骨关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：76-78.
[10]赵国政，唐丽.小针刀结合骨疏康颗粒治疗腰椎间盘突出症患者临床疗效及疼痛评分和生活质量影响研究[J].中国全科医学，2018，7（21）：476-478.
[11]赵守宇，白伟东，于培俊，等.针刺联合小针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效观察及对患者生活质量的影响分析[J].中国医药科学，2016，6（6）：183-185.