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【摘要】 目的 观察阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合治疗进展性脑梗死的疗效和安全性。方法 将2009年1月至2012年4月收治的82例进展性脑梗死患者随机分为两组。对照组41例给予阿司匹林、氯吡格雷治疗，观察组41例在对照组基础上加用低分子肝素钙。比较两组患者治疗后神经功能缺损评分（NIHSS）、不良反应发生情况。结果 两组治疗后NIHSS评分均有改善（P<0.01），但观察组改善更明显（P<0.01）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合治疗缺血性脑梗死疗效肯定，安全性好。
【关键词】 脑梗死；阿司匹林；氯吡格雷；低分子肝素钙
文章编号：1003-1383（2013）01-0039-02 中图分类号：R743.3 文献标识码：A
进展性脑梗死在急性脑梗死中发病率约为30%[1]，其致死率和致残率较完全性脑梗死高，及时有效地治疗对改善患者神经功能缺损、减轻致残程度至关重要。笔者应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合治疗41例进展性脑梗死患者取得了较好的疗效，现报道如下。
资料与方法 1.临床资料 收集2009年1月至2012年4月期间，于我科住院确诊为进展性脑梗死患者82例，均符合全国第四届脑血管疾病会议修订的缺血性脑卒中诊断标准[2]，并经颅脑MRI或CT检查证实无出血，且符合2003年EPSS推出的进展性卒中定义的诊断标准[3]。排除有出血倾向、消化道溃疡等抗血小板凝集及抗凝药物使用受限、严重心、肝、肾等功能不全的患者及1个月内使用过抗凝剂或溶栓剂者。男42例，女40例，年龄42～75岁，平均（59.4±6.8）岁。其中颈内动脉系统卒中39例，椎基底动脉系统卒中43例。将82例患者随机分为观察组和对照组各41例，两组之间年龄、性别、病程及治疗前神经功能缺损程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.治疗方法 常规治疗（控制脑水肿、改善脑供血、脑保护、控制血压、血糖、血脂及其他对症治疗）基础上，对照组给予阿司匹林，起始剂量0.3 g，之后0.1 g，qd；氯吡格雷75 mg，qd，口服，4周为1疗程。观察组在对照组基础上加用低分子肝素钙5000 u，q 12 h，皮下注射，持续应用7 d。
3.观察指标 治疗前两组均采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）予以神经功能缺损评分，疗程结束后按同一标准再次评分。治疗前后监测患者血、尿、便常规，肝功能、肾功能、凝血功能、胸片、心电图、头颅MRI/CT等，注意观察不良反应。
4.统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果 1.两组治疗前后NIHSS评分的比较 两组治疗后NIHSS评分均有改善（P<0.01），但观察组改善更明显（P<0.01）。见表1。
后甚至数天后临床症状仍在进展[4]。导致进展性脑梗死发生的常见原因为患者伴有高血压、糖尿病、高脂血症或高黏血症，导致脑血管弥漫性改变、严重的动脉粥样硬化，并出现血浆黏度改变、纤维蛋白原增加、红细胞变形能力下降，以上因素容易加快血栓的扩展及侧支循环血管阻塞，从而出现缺血区动脉血栓继续扩大[5]。阻止血栓继续扩大为防止脑梗死临床症状进展加重的主要措施，而抗血小板和抗凝治疗为治疗脑梗死进展的有效途径。
在抗血小板治疗药物选择方面，阿司匹林与氯吡格雷的联合是目前冠心病抗血小板治疗的标准组合，在缺血性卒中二者联合应用的抗血栓效果强于单用阿司匹林。阿司匹林通过抑制环氧化酶而抑制血小板聚集，氯吡格雷为ADP诱导血小板聚集的抑制剂。本研究显示在进展性脑梗死中，阿司匹林与氯吡格雷联合应用能改善患者的神经功能，与朱在勇等[6]研究结果相符。
脑梗死急性期抗凝治疗一直存在争议。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择[7]。由于日益得到重视的阿司匹林和氯吡格雷抵抗，会使人担忧目前的双重抗血小板治疗是否已经使患者达到抗血栓最大获益，因此笔者予观察组患者在阿司匹林联合氯吡格雷基础上短期增加了抗凝药物低分子肝素钙来明确三联疗法是否能更大获益。本研究显示阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合治疗组NHISS评分改善优于阿司匹林、氯吡格雷治疗组，而两组出现的不良反应无显著差异，提示在进展性脑梗死治疗中三药联用可以更有效发挥协同抗血栓作用，而且安全性良好。
参考文献[1]吕翠兰，李寿国，李向振，等.低分子肝素与小剂量尿激酶治疗进展性脑卒中疗效比较[J].内蒙古医学杂志，2009，41（1）：3234.
[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379380.
[3]Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke： towards an internationally agreed definition[J].Cerebrovasc Dis，2004，17（23）：24252.
[4]陈清棠.临床神经病学[M].北京：科学技术出版社，2004：198212.
[5]刘 磊，李瑞华，王泽颖，等.进展性脑卒中的研究概况[J].中国老年学杂志，2011，31（6）：10931095.
[6]朱在勇，王 进，周长文，等.拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑卒中99例临床观察[J].检验医学与临床，2012，9（5）：585586.
[7]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国临床医生，2011，39（3）：6773.
（收稿日期：2012-08-09 修回日期：2013-01-26）
【关键词】 脑梗死；阿司匹林；氯吡格雷；低分子肝素钙
文章编号：1003-1383（2013）01-0039-02 中图分类号：R743.3 文献标识码：A
进展性脑梗死在急性脑梗死中发病率约为30%[1]，其致死率和致残率较完全性脑梗死高，及时有效地治疗对改善患者神经功能缺损、减轻致残程度至关重要。笔者应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合治疗41例进展性脑梗死患者取得了较好的疗效，现报道如下。
资料与方法 1.临床资料 收集2009年1月至2012年4月期间，于我科住院确诊为进展性脑梗死患者82例，均符合全国第四届脑血管疾病会议修订的缺血性脑卒中诊断标准[2]，并经颅脑MRI或CT检查证实无出血，且符合2003年EPSS推出的进展性卒中定义的诊断标准[3]。排除有出血倾向、消化道溃疡等抗血小板凝集及抗凝药物使用受限、严重心、肝、肾等功能不全的患者及1个月内使用过抗凝剂或溶栓剂者。男42例，女40例，年龄42～75岁，平均（59.4±6.8）岁。其中颈内动脉系统卒中39例，椎基底动脉系统卒中43例。将82例患者随机分为观察组和对照组各41例，两组之间年龄、性别、病程及治疗前神经功能缺损程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.治疗方法 常规治疗（控制脑水肿、改善脑供血、脑保护、控制血压、血糖、血脂及其他对症治疗）基础上，对照组给予阿司匹林，起始剂量0.3 g，之后0.1 g，qd；氯吡格雷75 mg，qd，口服，4周为1疗程。观察组在对照组基础上加用低分子肝素钙5000 u，q 12 h，皮下注射，持续应用7 d。
3.观察指标 治疗前两组均采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）予以神经功能缺损评分，疗程结束后按同一标准再次评分。治疗前后监测患者血、尿、便常规，肝功能、肾功能、凝血功能、胸片、心电图、头颅MRI/CT等，注意观察不良反应。
4.统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果 1.两组治疗前后NIHSS评分的比较 两组治疗后NIHSS评分均有改善（P<0.01），但观察组改善更明显（P<0.01）。见表1。
后甚至数天后临床症状仍在进展[4]。导致进展性脑梗死发生的常见原因为患者伴有高血压、糖尿病、高脂血症或高黏血症，导致脑血管弥漫性改变、严重的动脉粥样硬化，并出现血浆黏度改变、纤维蛋白原增加、红细胞变形能力下降，以上因素容易加快血栓的扩展及侧支循环血管阻塞，从而出现缺血区动脉血栓继续扩大[5]。阻止血栓继续扩大为防止脑梗死临床症状进展加重的主要措施，而抗血小板和抗凝治疗为治疗脑梗死进展的有效途径。
在抗血小板治疗药物选择方面，阿司匹林与氯吡格雷的联合是目前冠心病抗血小板治疗的标准组合，在缺血性卒中二者联合应用的抗血栓效果强于单用阿司匹林。阿司匹林通过抑制环氧化酶而抑制血小板聚集，氯吡格雷为ADP诱导血小板聚集的抑制剂。本研究显示在进展性脑梗死中，阿司匹林与氯吡格雷联合应用能改善患者的神经功能，与朱在勇等[6]研究结果相符。
脑梗死急性期抗凝治疗一直存在争议。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择[7]。由于日益得到重视的阿司匹林和氯吡格雷抵抗，会使人担忧目前的双重抗血小板治疗是否已经使患者达到抗血栓最大获益，因此笔者予观察组患者在阿司匹林联合氯吡格雷基础上短期增加了抗凝药物低分子肝素钙来明确三联疗法是否能更大获益。本研究显示阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合治疗组NHISS评分改善优于阿司匹林、氯吡格雷治疗组，而两组出现的不良反应无显著差异，提示在进展性脑梗死治疗中三药联用可以更有效发挥协同抗血栓作用，而且安全性良好。
参考文献[1]吕翠兰，李寿国，李向振，等.低分子肝素与小剂量尿激酶治疗进展性脑卒中疗效比较[J].内蒙古医学杂志，2009，41（1）：3234.
[2]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379380.
[3]Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke： towards an internationally agreed definition[J].Cerebrovasc Dis，2004，17（23）：24252.
[4]陈清棠.临床神经病学[M].北京：科学技术出版社，2004：198212.
[5]刘 磊，李瑞华，王泽颖，等.进展性脑卒中的研究概况[J].中国老年学杂志，2011，31（6）：10931095.
[6]朱在勇，王 进，周长文，等.拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑卒中99例临床观察[J].检验医学与临床，2012，9（5）：585586.
[7]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国临床医生，2011，39（3）：6773.
（收稿日期：2012-08-09 修回日期：2013-01-26）