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【中图分类号】R 544.1【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）5
摘要：老年人高血压的临床特点，并发症，老年人高血压的诊断，危险因素的评估，老年人高血压的治疗策略
关键词：老年人高血压，治疗策略
高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量和寿命，Framingham心脏研究的资料显示[1]，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。在年龄<60岁的人群中，27%的人患有高血压[收缩压≥140 mm Hg和或）舒张压/>90 mm Hg]，其中20%为2级高血压（未治疗时收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg）。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率高达90%以上。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与中青年患者相比，具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。而充分控制老年人高血压成为重要的公共卫生问题。
老年高血压的临床特点：（1）单纯收缩期高血压患病率高和脉压大，随年龄增长逐渐升高，而舒张压多在50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大[2]。（2）血压波动大，老年高血压患者在24 h之内常见血压不稳定、波动大。医师不能以1次血压测量结果来判定，每天至少常规测量2次血压。（3）易发生体位性低血压，老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。多见于体位突然发生变化以后，血压突然下降此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体量不足以及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。（4）晨峰高血压现象，老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平[3]，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪（bloodpressuremorning surge）。（5）并发症多，老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。
老年高血压的诊断：按照WHO/ISH999 年标准，SBP > 140mmHg，DBP > 90mmHg，可以诊断为高血压。SBP > 140mmHg，DBP 正常为单纯收缩期高血压（ISH），老年定义为年龄超过60 岁。老年高血压的治疗目标：由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，2005年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150 mm Hg以下，如能耐受可进一步降低[4]。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。
老年人高血压的治疗策略：
1危险因素的评估
每一个老年高血压患者应该根据血压水平、心血管病危险因素等，进行危险分层，确定其属于低危、中危、高危或极高危组。
2非药物治疗
适于所有的老年高血压患者，包括：采用低盐、低脂饮食，控制体重，适当运动，改善睡眠，戒烟酒，保持健康心态等。轻度高血压（低危和部分中危）可先采用非药物治疗，如无效则加用降压药物治疗。高危和极高危组，一旦明确诊断，应立即开始药物治疗。
3药物治疗
药物治疗应符合以下条件：（1）平稳、有效；（2）安全，不良反应少；（3）服药简单、方便，易于提高依从性。合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防卒中、冠心病、心衰和肾功能不全并减少心血管事件的目的。
3.1单纯收缩期高血压（ISH），钙阻滞剂可降低外周血管阻力，抗血小板凝集，防止动脉粥样硬化形成，保护血管内膜，改善心肌供氧，特别适合于老年ISH 患者。此外，如无特殊禁忌，也可试用利尿剂。3.2老年高血压合并冠心病，血压控制的目标为<130/80 mm Hg。如无禁忌证，应使用β_ 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；对于血压难以控制的冠心病患者，使用长效钙拮抗剂（CCB）；对于稳定性心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。3.3老年高血压合并心力衰竭血压拧制的目标为<130/80 mm Hg。可选用ACEI、B受体阻滞剂及利尿剂治疗，如果不能使血压达标，加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB非洛地平缓释片或氨氯地平。3.4老年高血压合并房颤[5]，合并阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗。对于持续性房颤的高血压患者，B受体阻滞剂及非r二氢吡啶类CCB有助于控制心窒率 。3.5老年高血压合并糖尿病[5]，血压控制的目标为<130/80 mm Hg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。3.6老年高血压合并肾功能不全[5]，肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，血压应控制在<130/80 mm Hg，尽量减少蛋白尿。为达到降压日标，常需联合使用多种药物。包括利尿剂。首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。
4定期随访（1）密切监测血压及患者的其他危险因素和临床情况的改变，观察疗效与药物不良反应。（2）对患者及家属进行相关知识宣教，提高治疗依从性。（3）随访的间隔时间应相对短，推荐1～2周复诊1次。（4）血压控制平稳后，1～3个月随访1次。其中高血压水平>2级或合并其他心血管疾病危险因素>3个，或合并靶器官损伤，并存相关疾病的患者建议每月至少随访1次。
总之，老年高血压的治疗应强调高血压教育，主张及早进行生活方式的干预，药物治疗应针对不同情况，全面考虑，做到个体化用药。
参考文献
[1]Franklin SS；Khan SA；Wong ND Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart
DiseaseThe Framingham heart study[外文期刊]
[2]吴锡桂。段秀芳，黄广勇，等.我国老年人群单纯收缩期高血压患病率及影响因索.中华心血管病杂志。2003，31：456—459.
[3]Manfredini R；Boari B；Portaluppi F Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and
clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives[外文期刊] 2003
[4]《中国高血压防治指南修订》委员会中国高血压防治指南（2005年修订版）
[5]Mancia G；De Backer G；Dominiczak A Hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and ofthe European Society of Cardiology（ESC）[外文期刊] 2007
摘要：老年人高血压的临床特点，并发症，老年人高血压的诊断，危险因素的评估，老年人高血压的治疗策略
关键词：老年人高血压，治疗策略
高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量和寿命，Framingham心脏研究的资料显示[1]，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。在年龄<60岁的人群中，27%的人患有高血压[收缩压≥140 mm Hg和或）舒张压/>90 mm Hg]，其中20%为2级高血压（未治疗时收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg）。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率高达90%以上。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与中青年患者相比，具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。而充分控制老年人高血压成为重要的公共卫生问题。
老年高血压的临床特点：（1）单纯收缩期高血压患病率高和脉压大，随年龄增长逐渐升高，而舒张压多在50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大[2]。（2）血压波动大，老年高血压患者在24 h之内常见血压不稳定、波动大。医师不能以1次血压测量结果来判定，每天至少常规测量2次血压。（3）易发生体位性低血压，老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。多见于体位突然发生变化以后，血压突然下降此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体量不足以及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。（4）晨峰高血压现象，老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平[3]，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪（bloodpressuremorning surge）。（5）并发症多，老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。
老年高血压的诊断：按照WHO/ISH999 年标准，SBP > 140mmHg，DBP > 90mmHg，可以诊断为高血压。SBP > 140mmHg，DBP 正常为单纯收缩期高血压（ISH），老年定义为年龄超过60 岁。老年高血压的治疗目标：由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，2005年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150 mm Hg以下，如能耐受可进一步降低[4]。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。
老年人高血压的治疗策略：
1危险因素的评估
每一个老年高血压患者应该根据血压水平、心血管病危险因素等，进行危险分层，确定其属于低危、中危、高危或极高危组。
2非药物治疗
适于所有的老年高血压患者，包括：采用低盐、低脂饮食，控制体重，适当运动，改善睡眠，戒烟酒，保持健康心态等。轻度高血压（低危和部分中危）可先采用非药物治疗，如无效则加用降压药物治疗。高危和极高危组，一旦明确诊断，应立即开始药物治疗。
3药物治疗
药物治疗应符合以下条件：（1）平稳、有效；（2）安全，不良反应少；（3）服药简单、方便，易于提高依从性。合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防卒中、冠心病、心衰和肾功能不全并减少心血管事件的目的。
3.1单纯收缩期高血压（ISH），钙阻滞剂可降低外周血管阻力，抗血小板凝集，防止动脉粥样硬化形成，保护血管内膜，改善心肌供氧，特别适合于老年ISH 患者。此外，如无特殊禁忌，也可试用利尿剂。3.2老年高血压合并冠心病，血压控制的目标为<130/80 mm Hg。如无禁忌证，应使用β_ 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；对于血压难以控制的冠心病患者，使用长效钙拮抗剂（CCB）；对于稳定性心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。3.3老年高血压合并心力衰竭血压拧制的目标为<130/80 mm Hg。可选用ACEI、B受体阻滞剂及利尿剂治疗，如果不能使血压达标，加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB非洛地平缓释片或氨氯地平。3.4老年高血压合并房颤[5]，合并阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗。对于持续性房颤的高血压患者，B受体阻滞剂及非r二氢吡啶类CCB有助于控制心窒率 。3.5老年高血压合并糖尿病[5]，血压控制的目标为<130/80 mm Hg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。3.6老年高血压合并肾功能不全[5]，肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，血压应控制在<130/80 mm Hg，尽量减少蛋白尿。为达到降压日标，常需联合使用多种药物。包括利尿剂。首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。
4定期随访（1）密切监测血压及患者的其他危险因素和临床情况的改变，观察疗效与药物不良反应。（2）对患者及家属进行相关知识宣教，提高治疗依从性。（3）随访的间隔时间应相对短，推荐1～2周复诊1次。（4）血压控制平稳后，1～3个月随访1次。其中高血压水平>2级或合并其他心血管疾病危险因素>3个，或合并靶器官损伤，并存相关疾病的患者建议每月至少随访1次。
总之，老年高血压的治疗应强调高血压教育，主张及早进行生活方式的干预，药物治疗应针对不同情况，全面考虑，做到个体化用药。
参考文献
[1]Franklin SS；Khan SA；Wong ND Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart
DiseaseThe Framingham heart study[外文期刊]
[2]吴锡桂。段秀芳，黄广勇，等.我国老年人群单纯收缩期高血压患病率及影响因索.中华心血管病杂志。2003，31：456—459.
[3]Manfredini R；Boari B；Portaluppi F Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and
clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives[外文期刊] 2003
[4]《中国高血压防治指南修订》委员会中国高血压防治指南（2005年修订版）
[5]Mancia G；De Backer G；Dominiczak A Hypertension of the European Society of Hypertension（ESH）and ofthe European Society of Cardiology（ESC）[外文期刊] 2007