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中图分类号：R541.5 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0093-02
慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏 病。肺心病在我国是常见病，多发病。
慢性肺心病患者病理基础多为慢性阻塞性肺疾病，而β受体阻滞剂可增加气道阻力，一度认为禁用于慢性肺心病心衰，但近年来，β受体阻滞剂被成功用于扩张型心肌病、冠心病、高血压病、心脏瓣膜病所致的心衰。本文报告β受体阻滞剂卡维地洛在慢性肺心病心衰患者中的应用。并观察其疗效及安全性。
1临床资料
1.1一般资料41例单纯型慢性支气管炎肺心病心衰患者，双肺听诊哮鸣音不明显，男26例，女15例，年龄51~76岁，病程时间8~32年。按照纽约心脏病协会（NYHA）标准诊断，Ⅲ级者29例，Ⅱ级者12例，有9例合并高血压，14例存在窦性心动过速。
1.2方法经抗炎、吸氧、ACEI或ARB、利尿、洋地黄治疗基础上，加用卡维地洛，初始剂量2.5mg，每日两次，每间隔7到14日视患者耐受情况逐渐增加剂量，心率控制在67次/min或高压降到95mmHg视为最大耐受量，停止加药，否则用到靶剂量30mg/d，观察16~20周。
1.3疗效评定标准显效：心功能不全症状基本消失，心功能（NYHA分级）改善二级或一级以上；有效：心功能不全症状减轻，心功能改善一级者；无效：心功能不全和心功能分级均未减轻，甚至恶化者。
2结果
2.1心功能改善情况41例慢性肺心病心衰患者显效16例；有效24例；无效1例。总有效率97.3%。有4例患者在用药早期心衰症状轻度加重，经加强抗炎，调整ACEI或ARB、利尿剂后缓解，未影响卡维地洛的使用。
2.2对心率的影响本组患者单用地高辛多数未能满意地控制心率，加用卡维地洛最大耐受量或靶剂量后，平均心率由治疗前的（106±11）次/min减到治疗后的（81±9）次/min，治疗前后有显著差异（p<0.01），且心率越快者减慢心率越明显。本组14例存在窦性心动过速患者均将心率控制在100次/min以下。
2.3对血压的影响本组9例高血压患者经卡维地洛治疗后均有明显降低，但高压均高于100mmHg，而血压正常者有3例高压降到95mmHg，其余患者用药后血压轻度降低。
2.4不良反应卡维地洛治疗早期3例疲乏，1例头晕， 1例患者出现轻度喘息，经加用平喘药物后缓解，但都不影响继续用药。整组患者均未发生心动过缓（<60次/min）、房室传导阻滞、以及严重哮喘或呼吸困难发作。
3讨论
本组结果表明，卡维地洛治疗41例单纯型慢性支气管炎肺心病心衰患者总有效率97.3%，同时明显减慢心率，对高血压患者有明显降压作用，对血压正常者影响不大，未出现包括诱发中重度哮喘在内的严重药物副作用，安全有效。
慢性肺胸疾病使肺毛细血管床面积减小、气道阻塞；缺氧引起继发性红细胞增多和血粘稠度增加；炎症、缺氧及呼吸性酸中毒引起炎症细胞释放炎症介质如组胺、血管紧张素、花生四烯酸代谢产物，导致肺血管收缩，肺动脉高压；肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）活性增高，引起水钠潴留、促进心肌重塑；交感神经兴奋，分泌大量儿茶酚胺作用于β1、β2、d1受体，使心肌自律性亢进和β1受体下调。以上机制共同导致神经内分泌紊乱和形成心衰恶性循环，
β受体阻滞剂通过阻断以上受体发挥抗心衰作用：通过β1阻滞抑制交感神经兴奋及儿茶酚胺的作用，降低过快的心率，减少心肌耗氧，使冠脉充分灌注，心肌β1受体密度上调，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，心脏能量需求减少和心肌效能增加[1]；通过阻断肾小球旁器细胞的β1受体抑制RAAS系统，使外周血管扩张，减少水钠潴留，降低心脏前后负荷并防止心室重塑[2]，改善心功能并有降压作用；有抗血小板作用，抑制血小板膜磷脂释放花生四烯酸，减少能强烈收缩冠脉的血栓素A2生成⑶，降低血液粘度，减轻肺心病症状。而卡维地洛除以上作用外，有更明显优点：其为第三代β受体阻滞剂，全面阻滞β1、β2、d1受体，有更全面的心脏保护作用。阻断d1受体，有外周血管扩张作用，降低体循环和肺血管阻力。有强大的抗氧化功能，防止心衰时心肌细胞的持续丧失。
有循证医学证据的β受体阻滞剂如倍他乐克和卡维地洛治疗慢性左心功能不全，降低死亡率，减少再住院率，已是不争事实，但理论上因β2受体阻滞可以诱发气道痉挛，为慢性胸肺疾病（尤其是慢支患者）所致的肺心病心衰应慎用或禁用，即使有小规模的临床观察，也大都用选择性β1受体阻滞剂倍他乐克，而用有β2受体阻滞作用的卡维地洛临床资料很少，原因当然是顾忌其β2阻滞诱发哮喘，加重心、肺功能衰竭而危及生命。但笔者注意到在卡维地洛关于慢性左心功能不全的临床试验中，用药过程更多出现的是因β1阻滞作用而导致的心衰症状加重，而少见因β2阻滞诱发严重的哮喘发作，说明如果排除有严重气道痉挛可能性的患者（近期有支气管哮喘发作或有明显哮喘症状的慢支患者），普通人群应用卡维地洛时呼吸道的安全性是很大的。因β受体阻滞剂在心衰治疗中有不可替代的作用，尤其卡维地洛有更优越的性能，所以笔者认为仅仅因为卡维地洛潜在的气道痉挛风险而将所有慢性胸肺疾病导致肺心病心衰患者的治疗拒之门外是十分可惜的事情，况且有很多肺心病患者合并慢性左心功能不全，如果能用卡维地洛治疗，患者的获益很可能远大于风险，所以设计本组临床试验，观察疗效及安全性，结果是令人鼓舞的。但临床工作中必须强调以下几点：
①选择患者：十分重要，必须排除近期有支气管哮喘发作或以喘息症状为主的慢支患者；
②用药时机：必须在有抗炎、吸氧、ACEI或ARB、利尿、洋地黄治疗基础上，选择病情已得到控制，心功能II、III级患者，而对于心功能IV级患者，因病情不稳，有明显炎症和水水钠潴留，气道敏感性高和心脏对β阻滞剂负性肌力作用敏感，容易导致病情恶化，建议等到病情相对稳定，心功能恢复到III级时，开始用药。
③剂量：应从小剂量开始（2.5㎎，每日2次），视耐受情况逐渐加量，建议靶剂量不要超过30㎎/d（为卡维地洛在其它大型心衰试验的中等剂量）。
现代医生在重视基础理论的同时，要联系临床实践，关注循证医学证据，才能得出正确治疗方案。对于此组患者未出现严重的气道痉挛以及呼吸困难发作，与严格选择了对β2阻滞剂耐受性强的肺心病患者，同时本组病例数少，用药量偏小有关。即便如此，本组试验足以说明卡维地洛对呼吸道的副作用并不是我们想象中那么严重，对于β受体阻滞剂（卡维地洛）用于肺心病心衰的疗效及安全性，还需要更多的临床观察。
参考文献
[1] 姜克瑞.倍他乐克治疗难治性心力衰竭100例[J].心血管康复医学杂志，2000，9：57－58.
[2] 刘应兰，等.美托洛尔改善扩张型心肌病心力衰竭的临床研究[J].临床军医杂志，2003，31 （6） ：13－14.
慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏 病。肺心病在我国是常见病，多发病。
慢性肺心病患者病理基础多为慢性阻塞性肺疾病，而β受体阻滞剂可增加气道阻力，一度认为禁用于慢性肺心病心衰，但近年来，β受体阻滞剂被成功用于扩张型心肌病、冠心病、高血压病、心脏瓣膜病所致的心衰。本文报告β受体阻滞剂卡维地洛在慢性肺心病心衰患者中的应用。并观察其疗效及安全性。
1临床资料
1.1一般资料41例单纯型慢性支气管炎肺心病心衰患者，双肺听诊哮鸣音不明显，男26例，女15例，年龄51~76岁，病程时间8~32年。按照纽约心脏病协会（NYHA）标准诊断，Ⅲ级者29例，Ⅱ级者12例，有9例合并高血压，14例存在窦性心动过速。
1.2方法经抗炎、吸氧、ACEI或ARB、利尿、洋地黄治疗基础上，加用卡维地洛，初始剂量2.5mg，每日两次，每间隔7到14日视患者耐受情况逐渐增加剂量，心率控制在67次/min或高压降到95mmHg视为最大耐受量，停止加药，否则用到靶剂量30mg/d，观察16~20周。
1.3疗效评定标准显效：心功能不全症状基本消失，心功能（NYHA分级）改善二级或一级以上；有效：心功能不全症状减轻，心功能改善一级者；无效：心功能不全和心功能分级均未减轻，甚至恶化者。
2结果
2.1心功能改善情况41例慢性肺心病心衰患者显效16例；有效24例；无效1例。总有效率97.3%。有4例患者在用药早期心衰症状轻度加重，经加强抗炎，调整ACEI或ARB、利尿剂后缓解，未影响卡维地洛的使用。
2.2对心率的影响本组患者单用地高辛多数未能满意地控制心率，加用卡维地洛最大耐受量或靶剂量后，平均心率由治疗前的（106±11）次/min减到治疗后的（81±9）次/min，治疗前后有显著差异（p<0.01），且心率越快者减慢心率越明显。本组14例存在窦性心动过速患者均将心率控制在100次/min以下。
2.3对血压的影响本组9例高血压患者经卡维地洛治疗后均有明显降低，但高压均高于100mmHg，而血压正常者有3例高压降到95mmHg，其余患者用药后血压轻度降低。
2.4不良反应卡维地洛治疗早期3例疲乏，1例头晕， 1例患者出现轻度喘息，经加用平喘药物后缓解，但都不影响继续用药。整组患者均未发生心动过缓（<60次/min）、房室传导阻滞、以及严重哮喘或呼吸困难发作。
3讨论
本组结果表明，卡维地洛治疗41例单纯型慢性支气管炎肺心病心衰患者总有效率97.3%，同时明显减慢心率，对高血压患者有明显降压作用，对血压正常者影响不大，未出现包括诱发中重度哮喘在内的严重药物副作用，安全有效。
慢性肺胸疾病使肺毛细血管床面积减小、气道阻塞；缺氧引起继发性红细胞增多和血粘稠度增加；炎症、缺氧及呼吸性酸中毒引起炎症细胞释放炎症介质如组胺、血管紧张素、花生四烯酸代谢产物，导致肺血管收缩，肺动脉高压；肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）活性增高，引起水钠潴留、促进心肌重塑；交感神经兴奋，分泌大量儿茶酚胺作用于β1、β2、d1受体，使心肌自律性亢进和β1受体下调。以上机制共同导致神经内分泌紊乱和形成心衰恶性循环，
β受体阻滞剂通过阻断以上受体发挥抗心衰作用：通过β1阻滞抑制交感神经兴奋及儿茶酚胺的作用，降低过快的心率，减少心肌耗氧，使冠脉充分灌注，心肌β1受体密度上调，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，心脏能量需求减少和心肌效能增加[1]；通过阻断肾小球旁器细胞的β1受体抑制RAAS系统，使外周血管扩张，减少水钠潴留，降低心脏前后负荷并防止心室重塑[2]，改善心功能并有降压作用；有抗血小板作用，抑制血小板膜磷脂释放花生四烯酸，减少能强烈收缩冠脉的血栓素A2生成⑶，降低血液粘度，减轻肺心病症状。而卡维地洛除以上作用外，有更明显优点：其为第三代β受体阻滞剂，全面阻滞β1、β2、d1受体，有更全面的心脏保护作用。阻断d1受体，有外周血管扩张作用，降低体循环和肺血管阻力。有强大的抗氧化功能，防止心衰时心肌细胞的持续丧失。
有循证医学证据的β受体阻滞剂如倍他乐克和卡维地洛治疗慢性左心功能不全，降低死亡率，减少再住院率，已是不争事实，但理论上因β2受体阻滞可以诱发气道痉挛，为慢性胸肺疾病（尤其是慢支患者）所致的肺心病心衰应慎用或禁用，即使有小规模的临床观察，也大都用选择性β1受体阻滞剂倍他乐克，而用有β2受体阻滞作用的卡维地洛临床资料很少，原因当然是顾忌其β2阻滞诱发哮喘，加重心、肺功能衰竭而危及生命。但笔者注意到在卡维地洛关于慢性左心功能不全的临床试验中，用药过程更多出现的是因β1阻滞作用而导致的心衰症状加重，而少见因β2阻滞诱发严重的哮喘发作，说明如果排除有严重气道痉挛可能性的患者（近期有支气管哮喘发作或有明显哮喘症状的慢支患者），普通人群应用卡维地洛时呼吸道的安全性是很大的。因β受体阻滞剂在心衰治疗中有不可替代的作用，尤其卡维地洛有更优越的性能，所以笔者认为仅仅因为卡维地洛潜在的气道痉挛风险而将所有慢性胸肺疾病导致肺心病心衰患者的治疗拒之门外是十分可惜的事情，况且有很多肺心病患者合并慢性左心功能不全，如果能用卡维地洛治疗，患者的获益很可能远大于风险，所以设计本组临床试验，观察疗效及安全性，结果是令人鼓舞的。但临床工作中必须强调以下几点：
①选择患者：十分重要，必须排除近期有支气管哮喘发作或以喘息症状为主的慢支患者；
②用药时机：必须在有抗炎、吸氧、ACEI或ARB、利尿、洋地黄治疗基础上，选择病情已得到控制，心功能II、III级患者，而对于心功能IV级患者，因病情不稳，有明显炎症和水水钠潴留，气道敏感性高和心脏对β阻滞剂负性肌力作用敏感，容易导致病情恶化，建议等到病情相对稳定，心功能恢复到III级时，开始用药。
③剂量：应从小剂量开始（2.5㎎，每日2次），视耐受情况逐渐加量，建议靶剂量不要超过30㎎/d（为卡维地洛在其它大型心衰试验的中等剂量）。
现代医生在重视基础理论的同时，要联系临床实践，关注循证医学证据，才能得出正确治疗方案。对于此组患者未出现严重的气道痉挛以及呼吸困难发作，与严格选择了对β2阻滞剂耐受性强的肺心病患者，同时本组病例数少，用药量偏小有关。即便如此，本组试验足以说明卡维地洛对呼吸道的副作用并不是我们想象中那么严重，对于β受体阻滞剂（卡维地洛）用于肺心病心衰的疗效及安全性，还需要更多的临床观察。
参考文献
[1] 姜克瑞.倍他乐克治疗难治性心力衰竭100例[J].心血管康复医学杂志，2000，9：57－58.
[2] 刘应兰，等.美托洛尔改善扩张型心肌病心力衰竭的临床研究[J].临床军医杂志，2003，31 （6） ：13－14.