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【摘要】 目的 比较钩型钢板与克氏针张力带两种方法治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折的疗效分析。方法 对60例尺骨鹰嘴粉碎性骨折患者分别钩型钢板(38例)与克氏针张力带(22例)手术治疗,比较两种治疗方法的疗效。结果 所有病例全部获得随访,随访时间6个月~2年,平均8个月,两组患者的骨折均达到临床愈合。两组术后肘关节功能恢复的优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间等方面比较亦无显著性差异(P>0.05)。结论 钩型钢板内固定比传统的克氏针张力带治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折更有效,为临床治疗型Ⅱb、IIc型尺骨鹰嘴骨折提供了一种更加可靠的方法。
【关键词】尺骨鹰嘴;骨折;内固定;钩型钢板;克氏针张力带
尺骨鹰嘴骨折是肘部常见的损伤之一,约占全身骨折发生率的1%[1]。大部分尺骨鹰嘴骨折为骨折线涉及半月状关节面的关节内骨折。特别是粉碎性骨折。因此,对于尺骨鹰嘴骨折的治疗方法既要满足解剖学结构的恢复,又要适应早期功能锻炼。切开复位内固定已被普遍认为是治疗尺骨鹰嘴移位骨折的可行方法。笔者比较钩型钢板与钢丝张力带内固定治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例患者中,男42例,女18例;年龄18~64岁,平均46岁。致伤原因:车祸伤42例,高处坠落伤8例,跌伤10例;左侧24例,右侧36例;骨折按Colton分型(2),IIb型28例,IIc型32例。本组病例均为单纯尺骨鹰嘴粉碎性骨折。随机将60例患者分成两组,克氏针张力带组22例,钩型钢板内固定组38例。两组的性别、年龄、致伤原因、病程(受伤至手术时间)、骨折的分型等比较,无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法 臂丛麻醉满意后,患者仰卧位,患肢上止血带,常规消毒铺巾,将患肢置于胸前,止血带充气至35 kPa;取肘后正中切口,自鹰嘴顶点上方2 cm沿尺骨嵴向下延伸,长约6~10 cm,依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜,将皮瓣稍游离后向两侧牵开,暴露骨折端。在分离时要小心操作,勿损伤尺神经等重要结构,清除断端淤血及碎裂软组织;将肘关节置于约伸展于120°~130°位,放松肱三头肌,复位骨折,达解剖复位,选用巾钳或克氏针临时固定以维持复位后,两组分别处理如下。
1.2.1 克氏针张力带组 选择2.0~2.5 mm克氏针2枚,沿尺骨纵轴经鹰嘴自近端向远端平行钻人,通过骨折线,并穿透对侧皮质,进针深度6~8 cm,针尾保留长度0.5~1.0 cm;在骨折线以远3~4 cm处的尺骨嵴上横行钻孔,穿人1.0 cm钢丝,“8”字形交叉绕过克氏针针尾,抽紧打结并贴于骨面;克氏针针尾折弯,旋转后轻击贴于鹰嘴骨面。被动屈伸肘关节视固定良好,内固定无松动,剪短钢丝游离端,并将钢丝弯贴骨面后,常规缝合切口。
1.2.2 钩型钢板内固定组 切开暴露骨折断端及部分尺骨干,尺骨内外侧骨折片所附软组织尽量少剥离,清除骨折处及关节内积血,直视下解剖复位,巾钳固定。于尺骨鹰嘴背侧安放尺骨鹰嘴钩型钢板。先用尺骨鹰嘴钩钩住鹰嘴尖端,固定下用电钻从钩钢板远端螺孔依次钻孔,选择适当的螺钉拧紧固定。术中C臂机透视证实骨折复位良好,关节面平整、光滑。术后不用外固定,活动肘关节见骨折固定好,肘关节活动不受限后,常规缝合切口。
1.3 术后处理 术后常规运用抗生素治疗3 d,三角巾悬吊于胸前,不需加用外固定,手术后第2天指导患者进行手、腕关节活动,待肿胀消退、疼痛减轻后即开始主动和辅助主动活动,逐渐增加肘关节活动幅度。
1.4 评价方法 按尺骨鹰嘴骨折疗效评定标准[3]评定疗效。优:肘关节伸屈活动正常,或仅较健侧减少50°以内,前臂旋转功能正常,无疼痛;良:肘关节伸屈活动较健侧差200°以内,前臂旋转功能受限不明显,肘关节无疼痛;可:肘关节伸屈活动保留450°,前臂旋转功能保留450°,肘关节无疼痛,或仅微痛;差:肘关节伸屈活动及前臂旋转功能均<450°,肘关节疼痛。
2 结果
所有病例全部获得随访,随访时间4~20个月,平均8个月,两组患者的骨折均达到临床愈合。两组术后肘关节功能恢复情况见表1。由表1可见,术后肘关节功能恢复的优良率钩型钢板内固定组高于克氏针张力带组,但经U检验,两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间等方面比较亦无显著性差异(P>0.05)。
表1
术后肘关节功能恢复情况优良率比较(例)
组别优良可差优良率(%)
克斯针张力带组2217例2例2例1例87%
钩型钢板内固定组3834例4例0例0例100%
克氏针张力带组:(见图1、2)。
图1 术前照片
图2 术后照片
钩型钢板内固定组:(见图3、4、5、6)
图3 术前照片
图4 术前照片
图5 术后照片
图6 术后照片
3 讨论
尺骨鹰嘴骨折为创伤骨科常见骨折,多由直接暴力或间接暴力所致,骨折线多波及半月状关节面,属于关节内骨折,早期切开解剖复位,坚强内固定和功能锻炼为其治疗原则,尤其对于恢复或重建尺骨滑车切迹的弧度非常重要。Murphy等[4]指出,若复位后关节面的“台阶”>2 cm,就会造成术后肘关节功能不良,甚至骨性关节炎的发生,所以对于尺骨鹰嘴骨折,均要求尽可能的解剖复位。本研究结果显示,克氏针张力带、钩型钢板内固定术后肘关节功能恢复优良率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
3.1 克氏针张力带 克氏针张力带治疗尺骨鹰嘴骨折是张力带理论运用于临床的典型范例。它成功的将肱三头肌的肌力转化为骨折块间的压力,使骨折断端间加压。肌力越大,骨折面的压应力也越大,从而使骨折端获得有益于愈合的间断性生理应力,符合弹性固定准则[5]。但克氏针张力带术存在以下缺点:克氏针表面光滑,克氏针和钢丝不成一体,不能提高足够的张力,内固定强度不够,不能为早期功能锻炼提供有利的条件。尤其对于严重的粉碎性骨折疗效不甚满意。而且容易钉尾退出,顶于皮下,产生溃疡,长时间不愈合。影响肘关节的功能锻炼和恢复。优点是:手术操作简单,费用低且疗效满意。
3.2 钩型钢板内固定 治疗肘关节内骨折的三大要素:即解剖复位、稳定的内固定和早期功能锻炼。三者的关系是相互依赖,互为因果。只有解剖复位,才能可靠的固定。因此,对尺骨鹰嘴骨折的治疗既要满足解剖复位,又要适当早期的功能锻炼。尺骨鹰嘴骨折后,其正常的解剖关系遭到破坏,骨折远近端分别受到附着的伸、屈肌的收缩牵拉作用,失去生物力学平衡。止于尺骨近端喙突的肱肌和附着在尺骨鹰嘴的肱三头肌,分别屈伸肘关节。尺骨鹰嘴的关节面侧为压力侧,鹰嘴背侧为张力侧,两者之间则成中立轴。因此.随着肘关节的活动.常常致骨折背侧分离,这种骨折的应力特点,在治疗中需特别注意。肘关节活动特别是被动屈肘时,鹰嘴承受的张力牵拉很大,。钩型钢板固定,钢板可对抗较大的张力、肘关节功能锻炼最佳范围在屈肘60°~90°之间。此时骨折端的应力符合生理压力区间,增强骨折断端的应力,符合生物力学的特点,有利于骨折的愈合[6]。在治疗过程中应注意以下几点:① 手术中尽量使骨块达到解剖复位、关节面平整,特别是复杂尺骨鹰嘴骨折常合并尺骨冠突骨折,尺骨冠突是尺肱关节的重要组成部分,对维护肘关节的稳定性至关重要。王友华等[7]认为,冠突骨折修复重建后的高度应至少达原来高度的1/2以上;②相对牢固的内固定可行相对早期的活动;③术中探查侧副韧带有无断裂.保持肘关节稳定性;④严格掌握适应征。根据骨折的性质、部位、粉碎程度和患者年龄来选择内固定材料及手术方法;⑤手术中避免尺骨鹰嘴内外侧软组织剥离多,使骨片有软组织附着,以不妨碍复位即可。这样有利于骨折愈合。
两种手术方式在临床具体运用时又各有其优缺点,术者应根据具体病情,患者经济承受能力等选择最理想的手术方式。
参考文献
[1] 赵定麟.骨科学新理论与新技术.上海科技教育出版社,1999:82.
[2] Cohon CI .Fractures of the olecranon in aduIts:classification and management.Injury,1973,5(2):121 129.
[3] 庞桂根,顾云伍,张铁良.应用鹰嘴复位固定器治疗尺骨鹰嘴骨折.中华骨科杂志,1992,12(4):264.
[4] Murphy DF,Ggreenr WB,Gilbert JA,et al.Displacedolecranon fractures in adults.Biomeehanical analysis of fixation methods.ClinOrthop RelatRes.1987,(224):210 214.
[5] 关敬尧,刘金锋钢丝环加张力带治疗尺骨鹰嘴骨折.实用骨科杂志,2003,9(1):85.
[6] 周续祥,李长军,丁培根,等.尺骨鹰嘴骨折重建钢板内同定35例分析.第三军医大学学报,2007,06:25.
[7] 王友华,汤锦波,周学军,等.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响.中华骨科杂志,2005,25(3):155 158.
【关键词】尺骨鹰嘴;骨折;内固定;钩型钢板;克氏针张力带
尺骨鹰嘴骨折是肘部常见的损伤之一,约占全身骨折发生率的1%[1]。大部分尺骨鹰嘴骨折为骨折线涉及半月状关节面的关节内骨折。特别是粉碎性骨折。因此,对于尺骨鹰嘴骨折的治疗方法既要满足解剖学结构的恢复,又要适应早期功能锻炼。切开复位内固定已被普遍认为是治疗尺骨鹰嘴移位骨折的可行方法。笔者比较钩型钢板与钢丝张力带内固定治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例患者中,男42例,女18例;年龄18~64岁,平均46岁。致伤原因:车祸伤42例,高处坠落伤8例,跌伤10例;左侧24例,右侧36例;骨折按Colton分型(2),IIb型28例,IIc型32例。本组病例均为单纯尺骨鹰嘴粉碎性骨折。随机将60例患者分成两组,克氏针张力带组22例,钩型钢板内固定组38例。两组的性别、年龄、致伤原因、病程(受伤至手术时间)、骨折的分型等比较,无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法 臂丛麻醉满意后,患者仰卧位,患肢上止血带,常规消毒铺巾,将患肢置于胸前,止血带充气至35 kPa;取肘后正中切口,自鹰嘴顶点上方2 cm沿尺骨嵴向下延伸,长约6~10 cm,依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜,将皮瓣稍游离后向两侧牵开,暴露骨折端。在分离时要小心操作,勿损伤尺神经等重要结构,清除断端淤血及碎裂软组织;将肘关节置于约伸展于120°~130°位,放松肱三头肌,复位骨折,达解剖复位,选用巾钳或克氏针临时固定以维持复位后,两组分别处理如下。
1.2.1 克氏针张力带组 选择2.0~2.5 mm克氏针2枚,沿尺骨纵轴经鹰嘴自近端向远端平行钻人,通过骨折线,并穿透对侧皮质,进针深度6~8 cm,针尾保留长度0.5~1.0 cm;在骨折线以远3~4 cm处的尺骨嵴上横行钻孔,穿人1.0 cm钢丝,“8”字形交叉绕过克氏针针尾,抽紧打结并贴于骨面;克氏针针尾折弯,旋转后轻击贴于鹰嘴骨面。被动屈伸肘关节视固定良好,内固定无松动,剪短钢丝游离端,并将钢丝弯贴骨面后,常规缝合切口。
1.2.2 钩型钢板内固定组 切开暴露骨折断端及部分尺骨干,尺骨内外侧骨折片所附软组织尽量少剥离,清除骨折处及关节内积血,直视下解剖复位,巾钳固定。于尺骨鹰嘴背侧安放尺骨鹰嘴钩型钢板。先用尺骨鹰嘴钩钩住鹰嘴尖端,固定下用电钻从钩钢板远端螺孔依次钻孔,选择适当的螺钉拧紧固定。术中C臂机透视证实骨折复位良好,关节面平整、光滑。术后不用外固定,活动肘关节见骨折固定好,肘关节活动不受限后,常规缝合切口。
1.3 术后处理 术后常规运用抗生素治疗3 d,三角巾悬吊于胸前,不需加用外固定,手术后第2天指导患者进行手、腕关节活动,待肿胀消退、疼痛减轻后即开始主动和辅助主动活动,逐渐增加肘关节活动幅度。
1.4 评价方法 按尺骨鹰嘴骨折疗效评定标准[3]评定疗效。优:肘关节伸屈活动正常,或仅较健侧减少50°以内,前臂旋转功能正常,无疼痛;良:肘关节伸屈活动较健侧差200°以内,前臂旋转功能受限不明显,肘关节无疼痛;可:肘关节伸屈活动保留450°,前臂旋转功能保留450°,肘关节无疼痛,或仅微痛;差:肘关节伸屈活动及前臂旋转功能均<450°,肘关节疼痛。
2 结果
所有病例全部获得随访,随访时间4~20个月,平均8个月,两组患者的骨折均达到临床愈合。两组术后肘关节功能恢复情况见表1。由表1可见,术后肘关节功能恢复的优良率钩型钢板内固定组高于克氏针张力带组,但经U检验,两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间等方面比较亦无显著性差异(P>0.05)。
表1
术后肘关节功能恢复情况优良率比较(例)
组别优良可差优良率(%)
克斯针张力带组2217例2例2例1例87%
钩型钢板内固定组3834例4例0例0例100%
克氏针张力带组:(见图1、2)。
图1 术前照片
图2 术后照片
钩型钢板内固定组:(见图3、4、5、6)
图3 术前照片
图4 术前照片
图5 术后照片
图6 术后照片
3 讨论
尺骨鹰嘴骨折为创伤骨科常见骨折,多由直接暴力或间接暴力所致,骨折线多波及半月状关节面,属于关节内骨折,早期切开解剖复位,坚强内固定和功能锻炼为其治疗原则,尤其对于恢复或重建尺骨滑车切迹的弧度非常重要。Murphy等[4]指出,若复位后关节面的“台阶”>2 cm,就会造成术后肘关节功能不良,甚至骨性关节炎的发生,所以对于尺骨鹰嘴骨折,均要求尽可能的解剖复位。本研究结果显示,克氏针张力带、钩型钢板内固定术后肘关节功能恢复优良率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
3.1 克氏针张力带 克氏针张力带治疗尺骨鹰嘴骨折是张力带理论运用于临床的典型范例。它成功的将肱三头肌的肌力转化为骨折块间的压力,使骨折断端间加压。肌力越大,骨折面的压应力也越大,从而使骨折端获得有益于愈合的间断性生理应力,符合弹性固定准则[5]。但克氏针张力带术存在以下缺点:克氏针表面光滑,克氏针和钢丝不成一体,不能提高足够的张力,内固定强度不够,不能为早期功能锻炼提供有利的条件。尤其对于严重的粉碎性骨折疗效不甚满意。而且容易钉尾退出,顶于皮下,产生溃疡,长时间不愈合。影响肘关节的功能锻炼和恢复。优点是:手术操作简单,费用低且疗效满意。
3.2 钩型钢板内固定 治疗肘关节内骨折的三大要素:即解剖复位、稳定的内固定和早期功能锻炼。三者的关系是相互依赖,互为因果。只有解剖复位,才能可靠的固定。因此,对尺骨鹰嘴骨折的治疗既要满足解剖复位,又要适当早期的功能锻炼。尺骨鹰嘴骨折后,其正常的解剖关系遭到破坏,骨折远近端分别受到附着的伸、屈肌的收缩牵拉作用,失去生物力学平衡。止于尺骨近端喙突的肱肌和附着在尺骨鹰嘴的肱三头肌,分别屈伸肘关节。尺骨鹰嘴的关节面侧为压力侧,鹰嘴背侧为张力侧,两者之间则成中立轴。因此.随着肘关节的活动.常常致骨折背侧分离,这种骨折的应力特点,在治疗中需特别注意。肘关节活动特别是被动屈肘时,鹰嘴承受的张力牵拉很大,。钩型钢板固定,钢板可对抗较大的张力、肘关节功能锻炼最佳范围在屈肘60°~90°之间。此时骨折端的应力符合生理压力区间,增强骨折断端的应力,符合生物力学的特点,有利于骨折的愈合[6]。在治疗过程中应注意以下几点:① 手术中尽量使骨块达到解剖复位、关节面平整,特别是复杂尺骨鹰嘴骨折常合并尺骨冠突骨折,尺骨冠突是尺肱关节的重要组成部分,对维护肘关节的稳定性至关重要。王友华等[7]认为,冠突骨折修复重建后的高度应至少达原来高度的1/2以上;②相对牢固的内固定可行相对早期的活动;③术中探查侧副韧带有无断裂.保持肘关节稳定性;④严格掌握适应征。根据骨折的性质、部位、粉碎程度和患者年龄来选择内固定材料及手术方法;⑤手术中避免尺骨鹰嘴内外侧软组织剥离多,使骨片有软组织附着,以不妨碍复位即可。这样有利于骨折愈合。
两种手术方式在临床具体运用时又各有其优缺点,术者应根据具体病情,患者经济承受能力等选择最理想的手术方式。
参考文献
[1] 赵定麟.骨科学新理论与新技术.上海科技教育出版社,1999:82.
[2] Cohon CI .Fractures of the olecranon in aduIts:classification and management.Injury,1973,5(2):121 129.
[3] 庞桂根,顾云伍,张铁良.应用鹰嘴复位固定器治疗尺骨鹰嘴骨折.中华骨科杂志,1992,12(4):264.
[4] Murphy DF,Ggreenr WB,Gilbert JA,et al.Displacedolecranon fractures in adults.Biomeehanical analysis of fixation methods.ClinOrthop RelatRes.1987,(224):210 214.
[5] 关敬尧,刘金锋钢丝环加张力带治疗尺骨鹰嘴骨折.实用骨科杂志,2003,9(1):85.
[6] 周续祥,李长军,丁培根,等.尺骨鹰嘴骨折重建钢板内同定35例分析.第三军医大学学报,2007,06:25.
[7] 王友华,汤锦波,周学军,等.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响.中华骨科杂志,2005,25(3):155 158.