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目的探讨常用输液条件下连续用药时发生体外配伍变化的原因，为临床安全用药提供预见性护理干预。方法回顾2011年本院主动上报多组医嘱连续静脉输液发生体外配伍变化事件52例，运用根本原因分析法（root causean alysis，RCA），根据药物配伍变化的不同将患者分组，找出近端原因，与2012年进行对比。结果经过护理干预后，2012年连续用药时体外配伍变化实际发生例数明显低于2011年，对比上报率．差异有统计学意义（P〈0．05）。结论利用RCA分析连续用药时发生体外配伍变化的原因，有针对性地进行护理干