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[摘要]目的:介绍应用颈区双蒂预构皮瓣治疗面部瘢痕畸形的方法。方法：自2006年以来，应用双侧颞浅血管束预构颈区扩张皮瓣，形成颈区左右侧双蒂皮瓣，转移修复面部瘢痕畸形13 例26侧，均为男性，年龄19～26岁。治疗时长平均为4月余。患者共同特点为：全颜面烧伤或烫伤后瘢痕挛缩畸形，面中部较严重，包括：睑外翻、鼻部分缺损畸形、口周瘢痕畸形等，颈部皮肤完好。治疗分两期，Ⅰ期：双侧颞浅血管预构颈区皮瓣，颈区皮肤扩张器植入术，扩张器注水3月余；Ⅱ期：双侧面部瘢痕挛缩畸形矫正，颈区双蒂预构扩张皮瓣转移术。设计预构扩张皮瓣最大单侧面积为：12cm×8cm。结果：26侧皮瓣均完全成活，皮瓣血供良好，供区可直接缝合，面部瘢痕挛缩得到松解。12个月后，随访5例10侧，修复效果良好，患者满意。结论：同期应用双侧颞浅血管预构颈区扩张皮瓣可同期修复双侧面部瘢痕挛缩畸形，是一种可靠的治疗面部瘢痕畸形的方法。
[关键词]预构皮瓣；颈部扩张皮瓣； 面部瘢痕
[中图分类号]R622[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）02-0141-03
Application of the prefabricated cervical expanded flap with bilateral superficial temporal vascular implantation to repair the bilateral facial scar
ZHOU Chuan-de, LI Yang-qun, YANG Zhe, LI Qiang,CHEN Wen, LI Feng-yong, TANG Yong
（The Tenth Plastic Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100144, China）
Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility of the bilateral prefabricated cervicalexpanded flap in the bilateral facial scar reparation. MethodsFrom 2006,13 cases of bilateral facial scar were reconstructed byapplication of the prefabricated cervical expanded flap with bilateral superficial temporal vascular implantation. The age ofpatients were 19-26 years and all of them were male.About 4 months to finish the treatment.The clinical aspect were that whole facial cicatricial contracture after burn. The operation was completed in two steps: ①To transfer the bilateral superficial temporal vascular through the subcutaneous tunnel into cervical area. At the same time, implant expander into the surface layer of the platysma．②After 3 months skin expansion, resect the bilateral facial scar and transfer the prefabricated island expanded flaps pedicled with bilateral superficial temporal vascular to repair the soft tissues defect .The maximal lateral area of the flap is 12cm×8cm.ResultsTotal 26 cases of prefabricated cervical expanded flap were survival and facial scar was reparation. After 12months, bilateral facial of five cases followed-up and acquired good effect. The scars at the donor sites were acceptable.ConclusionsApplication of the prefabricated cervical expanded flap with bilateral superficial temporal vascular implantation is a reliable reconstructive option for a large area of bilateral facial scar.
Key words:prefabricated flap;cervical expanded flap;facial scar
面部瘢痕挛缩畸形的临床治疗，可供选择的手段较多，各种方法优劣不再赘述。本文介绍应用双侧颞浅血管同期预构颈区扩张皮瓣，转移、治疗面部瘢痕挛缩畸形的方法。自2006年以来，用相同的方法完成13例26侧，获良好疗效。手术分两期，用时4个月余，即Ⅰ期：双侧颞浅血管预构颈区皮瓣，颈区皮肤扩张器植入术；Ⅱ期：面部瘢痕挛缩畸形矫正，颈区双蒂预构扩张皮瓣转移术。
1临床资料
1.1一般资料：本组计13例，男性，年龄为19～26岁，损伤原因：烧、烫伤。临床表现：面部瘢痕，睑闭合不全，鼻翼缺损，鼻尖、鼻孔畸形，张口受限，唇外翻等，颈部完好未损，双侧颞浅血管走行区域损伤表浅。经入院常规检查未发现手术禁忌。本组共完成26侧颈区预构扩张皮瓣面部转移，皮瓣完全成活，随访1年5例双侧面部皮瓣，无臃肿、下垂及蒂部牵拉，为后续治疗提供良好条件。
1.2手术方法
1.2.1 Ⅰ期手术：双侧颞浅血管颈区预构，颈区皮肤扩张器置入术。①术前准备：应用激光多普勒血流仪探测双侧颞浅血管顶支走行并标注，手术选用全身麻醉；②颞区手术：沿标注线切开双侧皮肤（头皮），解剖双侧颞浅血管，顶支远端以能够翻转下移至颈颌缘下2～3cm为度；掀起颞浅血管筋膜蒂至颧弓上缘，血管两缘各携带筋膜约1cm；③转移隧道形成：于颞区切口下缘沿耳前-下颌角-颌颈缘做皮下锐性分离，宽约3cm,与颈区切口重合；④颈区手术：于颌颈角水平做切口，左右各一，长约5cm；皮下锐性分离，左右贯通，植入600ml或800ml皮肤扩张器两只，可重叠放置；⑤血管预构：颞浅血管筋膜蒂经皮下隧道翻转至颈区切口，远端筋膜缘越过切口，与颈区皮下藕合缝合；耦合长度约2～3cm。术毕每只扩张器各注水约20～40ml。
1.2.2 Ⅱ期手术（约3月余后）：面部瘢痕挛缩畸形矫正，应用颈区双蒂颞浅血管预构扩张皮瓣转移术。手术选用全身麻醉。①以双侧颞浅血管-颈区扩张皮瓣耦合区各自为蒂，按双侧面部各自瘢痕大小设计并分别切取颈区皮瓣；②沿耳前-颞区切开，暴露前期置入橡胶，掀起颞浅血管筋膜蒂，观察皮瓣血运；③切除面部瘢痕，松解挛缩，双蒂预构扩张皮瓣分别转移至左右侧面部创面。
1.3术后处理：①Ⅰ期术后2～3天取出引流管，静脉滴注抗生素3～5天，术后1周出院；② 术后2周开始注水，第1个月每周4次，每次两侧同时注水；注水量为每只扩张器容积5～10%；③第2个月始每周注水2次，每次只注水1侧扩张器，两侧交替，注水量为每只扩张器容积5%；④注水完毕后两周，进行Ⅱ期手术；⑤Ⅱ期手术后2～3天取出引流管，静脉滴注抗生素3～5天；术后7天开始间断拆线，9天拆完，可出院。
1.4 注意事项：①术前明确双侧颞浅血管走向；②为避免隧道段血管蒂与周围组织粘连及方便Ⅱ期转移，将无菌手套剪成片状，包裹隧道段血管蒂；③术中各术区常规置放引流；④术后应用面颈部弹力敷料3～6月。
2结果
本组计完成临床治疗13例患者，26侧颈区预构扩张皮瓣面部转移。最大单侧皮瓣面积12cm×8cm。每例颈区置入皮肤软组织扩张器两只，体积600～800ml,术后平均注水110天。转移皮瓣血供良好，完全成活，无感染、血肿。随访1年5例10侧面部皮瓣，存活良好，无臃肿、下垂、蒂部牵拉等。供蒂、瓣区瘢痕不明显，效果满意。
3典型临床病例
某患者，26岁，烧伤后面部瘢痕挛缩畸形15年入院，主要表现：头皮瘢痕，面部瘢痕，眶周瘢痕，口周瘢痕，鼻缺损畸形。Ⅰ期手术：双侧颞浅血管预构颈区扩张皮瓣，颈区扩张器植入术。颈区皮下置入800ml长方形扩张器2只。术后2周开始注水，3月余完成注水，无扩张器渗漏、扩张皮瓣破损等（图1）。Ⅱ期手术：双侧颞浅血管预构颈区扩张皮瓣转移，面部瘢痕挛缩畸形矫正术。术中设计最大单侧皮瓣面积12cm×8cm，术后9天拆完缝线，左右侧皮瓣均成活（图2）。１年后随访，皮瓣存活效果满意（图3）。
4讨论
4.1 面部处于身体的外露部位，大面积面部缺损的修复不仅是功能恢复的需要，也是改善面部形态，恢复病人自信的需要。颈部皮肤因与面部皮肤邻近，应用皮肤软组织扩张的方法可以获得大面积的额外皮肤，而成为修复面部缺损的理想供区。临床上应用颞浅血管转移至颈部同时植入扩张器，形成预构颈部扩张皮瓣修复大面积面部皮肤缺损获得成功,经过反复临床验证,方法简便,效果可靠,具有临床推广价值[1-2]。
4.2 本文应用双侧颞浅血管预构颈区扩张皮瓣基于如下考虑：患者面部左右两侧瘢痕，治疗上有必要；单侧颞浅血管预构颈区扩张皮瓣已经过大量临床成功应用，技术上能实现。应用双扩张器一方面有可能提供更多的供区皮瓣，同时扩张皮瓣菲薄，利于外观；另一方面，可以使供区皮瓣再血管化的过程中，承受单位时间内更大的压力及缺血过程，促进新生血管的增加[3-4]。
4.3 颞浅血管预构转移过程中，血管蒂与供区皮瓣耦合2～3cm，基于如下考虑：既往单侧预构皮瓣形成过程中我们发现，较长的耦合蒂部可提供更长的供区皮瓣[2,5]；血管蒂与供区皮瓣之间需要足以确保顺利愈合的耦合面积；预构血管蒂应避免反折耦合后受到牵拉；预构皮瓣转移时蒂足够长。
4.4需要关注的是：颈区双蒂预构扩张皮瓣面部转移时如何左右切分及供瓣区能否顺利闭合。本文根据以往经验[2]，设计单侧面积不超过12cm×8cm，未能根据需要切分转移皮瓣。在皮瓣切分成左、右侧皮瓣转移后，未出现单侧预构皮瓣有时出现的远端边缘颜色暗紫的情况。相反，切分后左右两侧皮瓣转移时都显示良好的血运，其原因有待研究，这也提示我们可以根据需要扩大单侧皮瓣转移面积，以利临床应用。
4.5 本文方法特点：①蒂部宽松，转移不受限制，可达全颜面；②血管恒定，预构皮瓣血供良好；③经扩张后，颈区可提供更多的组织量，供区可直接缝合；④同期修复操作方便，安全，节省了治疗总时长，效果满意。
[参考文献]
[1]薛文君，王海涛，王明清，等.颞浅血管预构扩张皮瓣的临床应用[J].中国美容医学，2006, 15（9）:1013-1014.
[2]李养群, 周传德,杨明勇，等. 岛状颞浅血管颈部预制扩张皮瓣修复面部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2005，19(2): 130-132.
[3]Khouri PK.Prefabrication of the flaps using an arteriovenous bundle and angiogenesis factors[J].Surg Forum,1998,39:597-599.
[4]The Hoang N,Kloeppel M,Staudenmaier R,et al.Neovascularization in prefabricated flaps using a tissue expander and an implanted arteriovenous pedicle[J]. Microsurgery,2005,25(3):213-219.
[5]刘新海，李养群，李森恺,等.预构皮瓣再血管化时间测定的动物实验研究[J].中国美容医学，2007,16（3）：307-309.
[收稿日期]2008-09-15[修回日期]2009-01-08
编辑/张惠娟
[关键词]预构皮瓣；颈部扩张皮瓣； 面部瘢痕
[中图分类号]R622[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）02-0141-03
Application of the prefabricated cervical expanded flap with bilateral superficial temporal vascular implantation to repair the bilateral facial scar
ZHOU Chuan-de, LI Yang-qun, YANG Zhe, LI Qiang,CHEN Wen, LI Feng-yong, TANG Yong
（The Tenth Plastic Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100144, China）
Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility of the bilateral prefabricated cervicalexpanded flap in the bilateral facial scar reparation. MethodsFrom 2006,13 cases of bilateral facial scar were reconstructed byapplication of the prefabricated cervical expanded flap with bilateral superficial temporal vascular implantation. The age ofpatients were 19-26 years and all of them were male.About 4 months to finish the treatment.The clinical aspect were that whole facial cicatricial contracture after burn. The operation was completed in two steps: ①To transfer the bilateral superficial temporal vascular through the subcutaneous tunnel into cervical area. At the same time, implant expander into the surface layer of the platysma．②After 3 months skin expansion, resect the bilateral facial scar and transfer the prefabricated island expanded flaps pedicled with bilateral superficial temporal vascular to repair the soft tissues defect .The maximal lateral area of the flap is 12cm×8cm.ResultsTotal 26 cases of prefabricated cervical expanded flap were survival and facial scar was reparation. After 12months, bilateral facial of five cases followed-up and acquired good effect. The scars at the donor sites were acceptable.ConclusionsApplication of the prefabricated cervical expanded flap with bilateral superficial temporal vascular implantation is a reliable reconstructive option for a large area of bilateral facial scar.
Key words:prefabricated flap;cervical expanded flap;facial scar
面部瘢痕挛缩畸形的临床治疗，可供选择的手段较多，各种方法优劣不再赘述。本文介绍应用双侧颞浅血管同期预构颈区扩张皮瓣，转移、治疗面部瘢痕挛缩畸形的方法。自2006年以来，用相同的方法完成13例26侧，获良好疗效。手术分两期，用时4个月余，即Ⅰ期：双侧颞浅血管预构颈区皮瓣，颈区皮肤扩张器植入术；Ⅱ期：面部瘢痕挛缩畸形矫正，颈区双蒂预构扩张皮瓣转移术。
1临床资料
1.1一般资料：本组计13例，男性，年龄为19～26岁，损伤原因：烧、烫伤。临床表现：面部瘢痕，睑闭合不全，鼻翼缺损，鼻尖、鼻孔畸形，张口受限，唇外翻等，颈部完好未损，双侧颞浅血管走行区域损伤表浅。经入院常规检查未发现手术禁忌。本组共完成26侧颈区预构扩张皮瓣面部转移，皮瓣完全成活，随访1年5例双侧面部皮瓣，无臃肿、下垂及蒂部牵拉，为后续治疗提供良好条件。
1.2手术方法
1.2.1 Ⅰ期手术：双侧颞浅血管颈区预构，颈区皮肤扩张器置入术。①术前准备：应用激光多普勒血流仪探测双侧颞浅血管顶支走行并标注，手术选用全身麻醉；②颞区手术：沿标注线切开双侧皮肤（头皮），解剖双侧颞浅血管，顶支远端以能够翻转下移至颈颌缘下2～3cm为度；掀起颞浅血管筋膜蒂至颧弓上缘，血管两缘各携带筋膜约1cm；③转移隧道形成：于颞区切口下缘沿耳前-下颌角-颌颈缘做皮下锐性分离，宽约3cm,与颈区切口重合；④颈区手术：于颌颈角水平做切口，左右各一，长约5cm；皮下锐性分离，左右贯通，植入600ml或800ml皮肤扩张器两只，可重叠放置；⑤血管预构：颞浅血管筋膜蒂经皮下隧道翻转至颈区切口，远端筋膜缘越过切口，与颈区皮下藕合缝合；耦合长度约2～3cm。术毕每只扩张器各注水约20～40ml。
1.2.2 Ⅱ期手术（约3月余后）：面部瘢痕挛缩畸形矫正，应用颈区双蒂颞浅血管预构扩张皮瓣转移术。手术选用全身麻醉。①以双侧颞浅血管-颈区扩张皮瓣耦合区各自为蒂，按双侧面部各自瘢痕大小设计并分别切取颈区皮瓣；②沿耳前-颞区切开，暴露前期置入橡胶，掀起颞浅血管筋膜蒂，观察皮瓣血运；③切除面部瘢痕，松解挛缩，双蒂预构扩张皮瓣分别转移至左右侧面部创面。
1.3术后处理：①Ⅰ期术后2～3天取出引流管，静脉滴注抗生素3～5天，术后1周出院；② 术后2周开始注水，第1个月每周4次，每次两侧同时注水；注水量为每只扩张器容积5～10%；③第2个月始每周注水2次，每次只注水1侧扩张器，两侧交替，注水量为每只扩张器容积5%；④注水完毕后两周，进行Ⅱ期手术；⑤Ⅱ期手术后2～3天取出引流管，静脉滴注抗生素3～5天；术后7天开始间断拆线，9天拆完，可出院。
1.4 注意事项：①术前明确双侧颞浅血管走向；②为避免隧道段血管蒂与周围组织粘连及方便Ⅱ期转移，将无菌手套剪成片状，包裹隧道段血管蒂；③术中各术区常规置放引流；④术后应用面颈部弹力敷料3～6月。
2结果
本组计完成临床治疗13例患者，26侧颈区预构扩张皮瓣面部转移。最大单侧皮瓣面积12cm×8cm。每例颈区置入皮肤软组织扩张器两只，体积600～800ml,术后平均注水110天。转移皮瓣血供良好，完全成活，无感染、血肿。随访1年5例10侧面部皮瓣，存活良好，无臃肿、下垂、蒂部牵拉等。供蒂、瓣区瘢痕不明显，效果满意。
3典型临床病例
某患者，26岁，烧伤后面部瘢痕挛缩畸形15年入院，主要表现：头皮瘢痕，面部瘢痕，眶周瘢痕，口周瘢痕，鼻缺损畸形。Ⅰ期手术：双侧颞浅血管预构颈区扩张皮瓣，颈区扩张器植入术。颈区皮下置入800ml长方形扩张器2只。术后2周开始注水，3月余完成注水，无扩张器渗漏、扩张皮瓣破损等（图1）。Ⅱ期手术：双侧颞浅血管预构颈区扩张皮瓣转移，面部瘢痕挛缩畸形矫正术。术中设计最大单侧皮瓣面积12cm×8cm，术后9天拆完缝线，左右侧皮瓣均成活（图2）。１年后随访，皮瓣存活效果满意（图3）。
4讨论
4.1 面部处于身体的外露部位，大面积面部缺损的修复不仅是功能恢复的需要，也是改善面部形态，恢复病人自信的需要。颈部皮肤因与面部皮肤邻近，应用皮肤软组织扩张的方法可以获得大面积的额外皮肤，而成为修复面部缺损的理想供区。临床上应用颞浅血管转移至颈部同时植入扩张器，形成预构颈部扩张皮瓣修复大面积面部皮肤缺损获得成功,经过反复临床验证,方法简便,效果可靠,具有临床推广价值[1-2]。
4.2 本文应用双侧颞浅血管预构颈区扩张皮瓣基于如下考虑：患者面部左右两侧瘢痕，治疗上有必要；单侧颞浅血管预构颈区扩张皮瓣已经过大量临床成功应用，技术上能实现。应用双扩张器一方面有可能提供更多的供区皮瓣，同时扩张皮瓣菲薄，利于外观；另一方面，可以使供区皮瓣再血管化的过程中，承受单位时间内更大的压力及缺血过程，促进新生血管的增加[3-4]。
4.3 颞浅血管预构转移过程中，血管蒂与供区皮瓣耦合2～3cm，基于如下考虑：既往单侧预构皮瓣形成过程中我们发现，较长的耦合蒂部可提供更长的供区皮瓣[2,5]；血管蒂与供区皮瓣之间需要足以确保顺利愈合的耦合面积；预构血管蒂应避免反折耦合后受到牵拉；预构皮瓣转移时蒂足够长。
4.4需要关注的是：颈区双蒂预构扩张皮瓣面部转移时如何左右切分及供瓣区能否顺利闭合。本文根据以往经验[2]，设计单侧面积不超过12cm×8cm，未能根据需要切分转移皮瓣。在皮瓣切分成左、右侧皮瓣转移后，未出现单侧预构皮瓣有时出现的远端边缘颜色暗紫的情况。相反，切分后左右两侧皮瓣转移时都显示良好的血运，其原因有待研究，这也提示我们可以根据需要扩大单侧皮瓣转移面积，以利临床应用。
4.5 本文方法特点：①蒂部宽松，转移不受限制，可达全颜面；②血管恒定，预构皮瓣血供良好；③经扩张后，颈区可提供更多的组织量，供区可直接缝合；④同期修复操作方便，安全，节省了治疗总时长，效果满意。
[参考文献]
[1]薛文君，王海涛，王明清，等.颞浅血管预构扩张皮瓣的临床应用[J].中国美容医学，2006, 15（9）:1013-1014.
[2]李养群, 周传德,杨明勇，等. 岛状颞浅血管颈部预制扩张皮瓣修复面部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2005，19(2): 130-132.
[3]Khouri PK.Prefabrication of the flaps using an arteriovenous bundle and angiogenesis factors[J].Surg Forum,1998,39:597-599.
[4]The Hoang N,Kloeppel M,Staudenmaier R,et al.Neovascularization in prefabricated flaps using a tissue expander and an implanted arteriovenous pedicle[J]. Microsurgery,2005,25(3):213-219.
[5]刘新海，李养群，李森恺,等.预构皮瓣再血管化时间测定的动物实验研究[J].中国美容医学，2007,16（3）：307-309.
[收稿日期]2008-09-15[修回日期]2009-01-08
编辑/张惠娟