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【摘要】 目的 探讨旋入式自锁髓内钉治疗成人四肢新鲜长骨干骨折的临床效果。方法 应用旋入式自锁髓内钉治疗56例成人四肢新鲜长骨干骨折,术后随访3～20个月。结果56例骨折全部愈合,骨折愈合时间5~20个月,平均11个月,关节功能恢复良好。结论 旋入式自锁髓内钉结构简单,操作方便快捷,创伤小,疗效可靠,是治疗成人四肢新鲜长骨干骨折的有效方法。
【关键词】 旋入式自锁髓内钉;骨折;长骨干
文章编号:1003-1383(2010)04-0442-03 中图分类号:R 683.4文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.034
四肢长骨干骨折为全身多发性骨折,多以青、中年人群为主,绝大多数为交通伤、高处坠落、跌倒、压砸等损伤导致。目前手术治疗方法较多,其中旋入式自锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折具有创伤小、固定可靠、应力遮挡小、可早期进行关节功能练习及肌肉康复训练等优点。我院于2007年5月至2009年12月应用旋入式自锁髓内钉治疗56例成人四肢新鲜长骨干骨折,效果满意,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组56例,男37例,女19例;年龄20～70岁;平均(38.2±10.1)岁。均为新鲜骨折。致伤原因:交通伤38例,坠落伤10例,砸伤5例,跌倒伤3例。骨折部位:肱骨干骨折19例,其中左侧8例,右侧11例;股骨干骨折14例,其中左侧6例,右侧8例;胫骨干骨折23例,其中左侧10例,右侧13例。骨折类型:开放骨折13处,闭合骨折43处;横型骨折35处,短斜型骨折8处,螺旋型骨折6处,粉碎性骨折7处。伤后距手术时间:伤后24 h至6 d手术,平均(3.2±2.6)d。
2.治疗方法
(1)术前准备 患者入院后给予石膏托固定患肢,并观察患肢血运感觉情况,注意有无骨筋膜室综合征;术前拍摄患肢正、侧位X线片,初步测量骨折肢体长度及骨髓腔的直径,同时测量健侧肢体长度,便于术中选择合适的旋入钉;根据患者肢体软组织损伤情况、有无其他并发症等确定手术时间;术前预防性应用抗生素。
(2)手术方法 肱骨干骨折患者,臂丛麻醉,仰卧位,将患侧肩部垫高15°,于三角肌前缘作3～4 cm切口,显露大结节顶点为进针点,用开路器开口,在骨折断端部位作小切口,将骨折进行复位,术中注意保护桡神经,然后在大结节顶点顺行扩髓至远端,扩髓合适后选取长度及直径相符的旋入钉自进针点处旋入直达骨折远端,钉尾保留2～4 mm,过长会影响肩关节的活动,过短不易取出旋入钉,然后顺钉槽打入锁片,进一步锁紧骨折断端。股骨干骨折患者,硬膜外麻醉,仰卧位,患侧臀部垫高30°,取大粗隆顶点偏内后侧即梨状窝为进钉点,用开路器开口,扩大钉尾入口,小切口切开骨折断端复位成功,顺行扩髓至骨折远端,把持器固定骨折断端,自进钉点旋入髓内钉。胫骨干骨折患者,硬膜外麻醉,仰卧位,屈髋屈膝,于髌骨前下缘至胫骨结节上缘作直切口,将髌韧带拉向外侧,选择胫骨结节上约2 cm处为进钉点。用开路器在进钉点开口扩大入口处,方便旋入钉旋入,小切口切开复位,位置满意后顺行扩髓,扩髓达到要求后,将选择好的髓内钉旋入髓腔,打入锁片,所有骨折复位固定满意。粉碎骨折、短斜形及短螺旋形骨折辅以钢丝固定加强稳定性。
(3)术后处理 常规应用抗生素3～5天预防术后感染。骨折固定较稳定的患者,可于术后早期开始患肢关节主动及被动功能锻炼,防止肩关节、肘关节、膝关节及踝关节僵硬。对于有锁片针穿破骨皮质造成骨折的、骨断端粉碎、螺旋斜形骨折固定相对不稳定的以及骨质相对疏松的患者,在肱骨干可给予夹板辅助固定,而不用石膏固定,因上肢石膏托固定可由于石膏托重量使骨折断端形成纵向的牵拉作用力,时间长有造成骨折断端分离的可能。下肢一般可辅以石膏托固定,防止骨折断端移位。
结果
本组56例患者均获得随访,随访时间3～20个月。X线片显示,56例患者骨折全部愈合,愈合率为100%。骨折愈合时间5个月至20个月,平均11个月。19处肱骨干骨折术后骨折愈合后有2例出现肩关节上举、外展活动受限,活动度<90°,主要是年龄偏大的患者,与肩关节功能锻炼不到位有关;14处股骨干骨折术后髋、膝关节活动功能正常。23处胫骨干骨折术后有2例出现膝关节屈曲功能轻度受限,活动范围在0°～95°之间,主要是骨折愈合时间较长及早期石膏托外固定造成。无断钉、异位骨化、骨髓炎、再骨折等并发症出现。
讨论
1.旋入式自锁髓内钉特点 随着髓内钉内固定技术的不断发展,交锁髓内钉已广泛应用于治疗四肢长骨干骨折。而旋入式自锁髓内钉是在交锁髓内钉基础上研制出的一种新的骨折髓内固定方式,该旋入钉仍属于髓内钉内固定系统,其结构特点是由一侧纵形开槽的主钉与锁片两个部分组成,主钉两端带有不同螺距的螺纹,为松质骨螺纹,借助螺纹旋入髓腔。钉尖呈一定的锥度,有利于减少进钉阻力和旋入骨折远端,进钉无震动。置钉后,主钉通过两端的螺纹的螺距差起到有限的加压作用,其作用原理类似“双头加压螺纹钉”。 锁片沿主钉侧槽打入,植入后锁片紧卡髓腔内壁,其近端侧刃嵌入近端骨质,远端侧刃嵌入远端骨质,起到髓腔全段纵向自锁功能。旋入式自锁髓内钉属髓内填充式固定,具有轴向加压、抗旋转、抗分离、抗短缩的功能[1]。在早期具备相对固定,中后期由于局部骨质吸收,肌肉收缩活动而出现轴向微动,变为相对动力固定,从而避免了应力集中以及由此而引起的髓内钉疲劳断裂。我们认为,应用旋入式自锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折具有手术操作简便、损伤小、骨折愈合率高、并发症少、术后患肢功能恢复优良率高,手术时间短,手术风险相对降低;兼具静力性和动力性固定,有利于骨折早期愈合的特点。可以采用小切口进行骨折复位,不需要进行骨膜剥离,对局部血运影响小,有利骨折愈合,且避免术后因瘢痕较多而影响美观。并发症少,断钉的概率极低,在我们所应用的病例中无断钉发生。同时,旋入式自锁髓内钉为髓内固定,对于胫腓骨骨折后肢体较肿胀患者,尤其是部分高能量损伤开放性骨折的患者,有利于术中创口的缝合,减少肢体肿胀及张力,避免并发症发生。
2.适应证的选择 骨折部位及骨折类型的选择应保证旋入的主钉其远近两端轴向加压螺纹能够完全位于骨折两端。在实际应用中我们认为,骨折远端应距骨折线10 cm以上为宜,因为四肢长骨干并不是完全标准直型结构,在解剖上有一定的生理性弧度,骨髓腔的大小也不是恒定的,如果远骨折端过短,旋入钉对骨折断端的支撑力量不足,影响骨折断端固定的稳定性,容易导致骨折断端分离、旋转移位,造成骨折不愈合;近端在肱骨以中上1/3段为宜;股骨以股骨小转子下为宜;胫骨以中1/3段为宜。选择的骨折类型应以横断、短斜形等稳定性骨折为主,而长斜形、螺旋形或粉碎性骨折应能够保证骨折断端稳定相接,必要时可辅以捆绑固定[2]。对于严重粉碎性骨折、多段骨折由于不能形成稳定相接,固定不十分牢固,容易形成旋转及轴向分离移位,断端形成微动关节,导致骨折断端不愈合。我们在开始应用时出现这种情况,术后辅以石膏托外固定一个月左右骨折仍获得良好愈合。因此这种类型骨折病人要慎用,最好是选择其他更好的固定方式。对于开放性骨折使用旋入式自锁髓内钉应十分慎重,扩髓可造成感染扩散,一般不进行扩髓,对Ⅰ、Ⅱ度开放性骨折,只要能够做到彻底地清创,也可应用[3]。但对于伤口有严重感染,软组织损伤严重的Ⅲ度开放性骨折,应禁用旋入式自锁髓内钉,宜在清创后采用牵引、外固定架、石膏固定、VSD负压引流等方法,待创面愈合后可二期应用旋入式自锁髓内钉固定。骨质疏松患者不进行扩髓,选取直径相对合适的旋入钉进行骨折固定,掌握好操作过程,不至于造成新的骨折,依靠旋入钉两端螺纹紧锁使骨折端得到稳定的固定。胫骨上1/3段骨折髓腔较大,髓内固定属偏心固定,骨折固定不稳定,易产生畸形,不宜使用。过于肥胖、肌肉较发达体重较大的双下肢骨折病人应慎重使用。因为旋入钉开有一槽口,是一个钉片组合结构,钉本身的强度及负荷将下降,轴向承载力及剪切应力过大可能会造成骨折移位及断钉。
3.应注意的几个问题
(1)闭合复位不利于骨折手术的操作。闭合复位虽然具有损伤小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等优点。但是,对于旋入钉的内固定固定方式及旋入特点,旋入钉在进入远骨折端时,由于螺纹在行进过程中扭转力作用,可使骨折远端发生旋转,这样在闭合复位下很难控制力线而易发生旋转及骨折分离移位,特别是在旋入钉通过骨折断端狭窄部位时,扭转力过大,更易发生旋转移位甚至局部发生骨折,给手术操作带来困难。这与交锁髓内钉直接打入的固定方式是有区别的。我们的做法是小切口切开复位,尽可能保留未损伤的骨膜组织,复位后把持器固定好骨折远端,保证在旋入髓内钉时骨折断端不分离,不发生旋转移位。对于相对不稳定的短斜形、螺旋形及简单的粉碎性骨折,可辅以钢丝加强固定提高骨折固定的稳定性,更有利于骨折的愈合,避免骨折畸形愈合的发生。
(2)扩髓能提高旋入钉固定的稳定性。髓内钉固定技术中是否进行髓腔扩髓,目前仍然争议较大,但越来越多的医生开始支持扩髓治疗[4]。2003年Canadian骨创伤中心报告了224例带锁髓内钉治疗股骨干骨折的病例,非扩髓组不愈合的相对危险度比扩髓组大4.5倍(P=0.049),非扩髓组不愈合率显著增加[5]。部分学者认为使用非扩髓髓内钉简化了手术步骤,减少了扩髓造成的对血供的破坏,避免了因扩髓产热造成的骨坏死、脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影响。但有些学者认为扩髓可增加髓内钉与骨的接触面积,明显减低主钉断钉率,并且具有促进骨折愈合的作用。龚伟华等[6]提出,扩髓可使髓腔形成相同直径的圆柱体以增进内固定的稳定性,对复杂骨折,中间节段髓腔血供被中断,但骨外膜血供完好,扩髓不会加重损伤。Gustilo等[7]认为,扩髓产生的具有骨诱导能力的微粒有时在骨折愈合中具有很重要的作用。作者认为,根据旋入钉特点,旋入钉中有一锁片槽,主钉的强度要比交锁钉相对低,同时两端都有螺纹,依靠螺纹锁紧作用防止骨折断端纵向分离移位,而骨折两端以松质骨为主,扩髓可增加髓腔直径,可以使用相对直径较大的旋入钉以增加固定强度,同时也使两端的螺纹及锁片能更好地与骨质紧密结合,增加骨折内固定的稳定性,有利于骨折的愈合。因此,对于使用旋入钉固定的骨折,我们认为进行扩髓更有利。当然对于开放性骨折一般不主张扩髓,否则会增加感染的机会。对于Ⅰ度开放性长骨干骨折,特别是股骨和胫骨,本身在中段附近骨髓腔相对较狭窄,而且有一定的弧度,但旋入钉是没有弧度的,在旋入钉通过困难时,我们在手术中对开放伤口较小,伤口没有严重污染的病例,在严格的清创下可适当进行扩髓,有利于旋入钉通过骨折断端,避免因暴力操作导致断端再骨折。
(3)锁片的规格及安放的位置选择要适当。有些医师在刚开展该手术方式时没有经验,在旋入锁钉时比较随意,锁钉槽口方向放置不佳,选择锁片规格不恰当,导致锁钉钉尾及锁片尾部留置过长,影响关节功能活动,锁片穿出远端导致骨折。本组有1例病人就是术中槽口偏前外侧,打入锁片时导致肱骨远端骨皮质破裂,但骨折固定仍然稳定,骨折端无松动,术后给予患肢悬吊固定,骨折完全愈合。我们认为肱骨骨折旋入钉槽口及锁片打入方向向外侧;股骨向后侧及后外侧;胫骨向前侧。这样既考虑了骨折远端近关节处的解剖结构,在打入锁片时不至于穿破骨皮质,又可以在骨折愈合后方便取出旋入钉及锁片。
参考文献
[1]熊 鹰,赵 峰,熊竞明,等.旋入式自锁髓内钉的研制及临床研究[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(1):27.
[2]王铭,李洪帅,王 春,等.旋入式自锁髓内钉治疗胫骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):431.
[3]王明政,郑瑞启.旋入式自锁髓内钉在创伤性浮膝中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):176.
[4]孙 林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折[J].中华骨科杂志,2005,3(25): 129-135.
[5]Canadian Orthopedic Trauma Society. Nonunion following intramedullary nailing of the femur with and without reaming: results of a multicenter randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(11):2093-2096.
[6]龚伟华,孙月华,唐 坚,等.旋入式自锁髓内钉手术治疗肱骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(4):392-394.
[7]Gustilo RB,Merkow RL,Templeman D. The management of open fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72(2):299-304.
(收稿日期:2010-06-07 修回日期:2010-07-23)
(编辑:梁明佩)
【关键词】 旋入式自锁髓内钉;骨折;长骨干
文章编号:1003-1383(2010)04-0442-03 中图分类号:R 683.4文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.034
四肢长骨干骨折为全身多发性骨折,多以青、中年人群为主,绝大多数为交通伤、高处坠落、跌倒、压砸等损伤导致。目前手术治疗方法较多,其中旋入式自锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折具有创伤小、固定可靠、应力遮挡小、可早期进行关节功能练习及肌肉康复训练等优点。我院于2007年5月至2009年12月应用旋入式自锁髓内钉治疗56例成人四肢新鲜长骨干骨折,效果满意,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组56例,男37例,女19例;年龄20～70岁;平均(38.2±10.1)岁。均为新鲜骨折。致伤原因:交通伤38例,坠落伤10例,砸伤5例,跌倒伤3例。骨折部位:肱骨干骨折19例,其中左侧8例,右侧11例;股骨干骨折14例,其中左侧6例,右侧8例;胫骨干骨折23例,其中左侧10例,右侧13例。骨折类型:开放骨折13处,闭合骨折43处;横型骨折35处,短斜型骨折8处,螺旋型骨折6处,粉碎性骨折7处。伤后距手术时间:伤后24 h至6 d手术,平均(3.2±2.6)d。
2.治疗方法
(1)术前准备 患者入院后给予石膏托固定患肢,并观察患肢血运感觉情况,注意有无骨筋膜室综合征;术前拍摄患肢正、侧位X线片,初步测量骨折肢体长度及骨髓腔的直径,同时测量健侧肢体长度,便于术中选择合适的旋入钉;根据患者肢体软组织损伤情况、有无其他并发症等确定手术时间;术前预防性应用抗生素。
(2)手术方法 肱骨干骨折患者,臂丛麻醉,仰卧位,将患侧肩部垫高15°,于三角肌前缘作3～4 cm切口,显露大结节顶点为进针点,用开路器开口,在骨折断端部位作小切口,将骨折进行复位,术中注意保护桡神经,然后在大结节顶点顺行扩髓至远端,扩髓合适后选取长度及直径相符的旋入钉自进针点处旋入直达骨折远端,钉尾保留2～4 mm,过长会影响肩关节的活动,过短不易取出旋入钉,然后顺钉槽打入锁片,进一步锁紧骨折断端。股骨干骨折患者,硬膜外麻醉,仰卧位,患侧臀部垫高30°,取大粗隆顶点偏内后侧即梨状窝为进钉点,用开路器开口,扩大钉尾入口,小切口切开骨折断端复位成功,顺行扩髓至骨折远端,把持器固定骨折断端,自进钉点旋入髓内钉。胫骨干骨折患者,硬膜外麻醉,仰卧位,屈髋屈膝,于髌骨前下缘至胫骨结节上缘作直切口,将髌韧带拉向外侧,选择胫骨结节上约2 cm处为进钉点。用开路器在进钉点开口扩大入口处,方便旋入钉旋入,小切口切开复位,位置满意后顺行扩髓,扩髓达到要求后,将选择好的髓内钉旋入髓腔,打入锁片,所有骨折复位固定满意。粉碎骨折、短斜形及短螺旋形骨折辅以钢丝固定加强稳定性。
(3)术后处理 常规应用抗生素3～5天预防术后感染。骨折固定较稳定的患者,可于术后早期开始患肢关节主动及被动功能锻炼,防止肩关节、肘关节、膝关节及踝关节僵硬。对于有锁片针穿破骨皮质造成骨折的、骨断端粉碎、螺旋斜形骨折固定相对不稳定的以及骨质相对疏松的患者,在肱骨干可给予夹板辅助固定,而不用石膏固定,因上肢石膏托固定可由于石膏托重量使骨折断端形成纵向的牵拉作用力,时间长有造成骨折断端分离的可能。下肢一般可辅以石膏托固定,防止骨折断端移位。
结果
本组56例患者均获得随访,随访时间3～20个月。X线片显示,56例患者骨折全部愈合,愈合率为100%。骨折愈合时间5个月至20个月,平均11个月。19处肱骨干骨折术后骨折愈合后有2例出现肩关节上举、外展活动受限,活动度<90°,主要是年龄偏大的患者,与肩关节功能锻炼不到位有关;14处股骨干骨折术后髋、膝关节活动功能正常。23处胫骨干骨折术后有2例出现膝关节屈曲功能轻度受限,活动范围在0°～95°之间,主要是骨折愈合时间较长及早期石膏托外固定造成。无断钉、异位骨化、骨髓炎、再骨折等并发症出现。
讨论
1.旋入式自锁髓内钉特点 随着髓内钉内固定技术的不断发展,交锁髓内钉已广泛应用于治疗四肢长骨干骨折。而旋入式自锁髓内钉是在交锁髓内钉基础上研制出的一种新的骨折髓内固定方式,该旋入钉仍属于髓内钉内固定系统,其结构特点是由一侧纵形开槽的主钉与锁片两个部分组成,主钉两端带有不同螺距的螺纹,为松质骨螺纹,借助螺纹旋入髓腔。钉尖呈一定的锥度,有利于减少进钉阻力和旋入骨折远端,进钉无震动。置钉后,主钉通过两端的螺纹的螺距差起到有限的加压作用,其作用原理类似“双头加压螺纹钉”。 锁片沿主钉侧槽打入,植入后锁片紧卡髓腔内壁,其近端侧刃嵌入近端骨质,远端侧刃嵌入远端骨质,起到髓腔全段纵向自锁功能。旋入式自锁髓内钉属髓内填充式固定,具有轴向加压、抗旋转、抗分离、抗短缩的功能[1]。在早期具备相对固定,中后期由于局部骨质吸收,肌肉收缩活动而出现轴向微动,变为相对动力固定,从而避免了应力集中以及由此而引起的髓内钉疲劳断裂。我们认为,应用旋入式自锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折具有手术操作简便、损伤小、骨折愈合率高、并发症少、术后患肢功能恢复优良率高,手术时间短,手术风险相对降低;兼具静力性和动力性固定,有利于骨折早期愈合的特点。可以采用小切口进行骨折复位,不需要进行骨膜剥离,对局部血运影响小,有利骨折愈合,且避免术后因瘢痕较多而影响美观。并发症少,断钉的概率极低,在我们所应用的病例中无断钉发生。同时,旋入式自锁髓内钉为髓内固定,对于胫腓骨骨折后肢体较肿胀患者,尤其是部分高能量损伤开放性骨折的患者,有利于术中创口的缝合,减少肢体肿胀及张力,避免并发症发生。
2.适应证的选择 骨折部位及骨折类型的选择应保证旋入的主钉其远近两端轴向加压螺纹能够完全位于骨折两端。在实际应用中我们认为,骨折远端应距骨折线10 cm以上为宜,因为四肢长骨干并不是完全标准直型结构,在解剖上有一定的生理性弧度,骨髓腔的大小也不是恒定的,如果远骨折端过短,旋入钉对骨折断端的支撑力量不足,影响骨折断端固定的稳定性,容易导致骨折断端分离、旋转移位,造成骨折不愈合;近端在肱骨以中上1/3段为宜;股骨以股骨小转子下为宜;胫骨以中1/3段为宜。选择的骨折类型应以横断、短斜形等稳定性骨折为主,而长斜形、螺旋形或粉碎性骨折应能够保证骨折断端稳定相接,必要时可辅以捆绑固定[2]。对于严重粉碎性骨折、多段骨折由于不能形成稳定相接,固定不十分牢固,容易形成旋转及轴向分离移位,断端形成微动关节,导致骨折断端不愈合。我们在开始应用时出现这种情况,术后辅以石膏托外固定一个月左右骨折仍获得良好愈合。因此这种类型骨折病人要慎用,最好是选择其他更好的固定方式。对于开放性骨折使用旋入式自锁髓内钉应十分慎重,扩髓可造成感染扩散,一般不进行扩髓,对Ⅰ、Ⅱ度开放性骨折,只要能够做到彻底地清创,也可应用[3]。但对于伤口有严重感染,软组织损伤严重的Ⅲ度开放性骨折,应禁用旋入式自锁髓内钉,宜在清创后采用牵引、外固定架、石膏固定、VSD负压引流等方法,待创面愈合后可二期应用旋入式自锁髓内钉固定。骨质疏松患者不进行扩髓,选取直径相对合适的旋入钉进行骨折固定,掌握好操作过程,不至于造成新的骨折,依靠旋入钉两端螺纹紧锁使骨折端得到稳定的固定。胫骨上1/3段骨折髓腔较大,髓内固定属偏心固定,骨折固定不稳定,易产生畸形,不宜使用。过于肥胖、肌肉较发达体重较大的双下肢骨折病人应慎重使用。因为旋入钉开有一槽口,是一个钉片组合结构,钉本身的强度及负荷将下降,轴向承载力及剪切应力过大可能会造成骨折移位及断钉。
3.应注意的几个问题
(1)闭合复位不利于骨折手术的操作。闭合复位虽然具有损伤小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等优点。但是,对于旋入钉的内固定固定方式及旋入特点,旋入钉在进入远骨折端时,由于螺纹在行进过程中扭转力作用,可使骨折远端发生旋转,这样在闭合复位下很难控制力线而易发生旋转及骨折分离移位,特别是在旋入钉通过骨折断端狭窄部位时,扭转力过大,更易发生旋转移位甚至局部发生骨折,给手术操作带来困难。这与交锁髓内钉直接打入的固定方式是有区别的。我们的做法是小切口切开复位,尽可能保留未损伤的骨膜组织,复位后把持器固定好骨折远端,保证在旋入髓内钉时骨折断端不分离,不发生旋转移位。对于相对不稳定的短斜形、螺旋形及简单的粉碎性骨折,可辅以钢丝加强固定提高骨折固定的稳定性,更有利于骨折的愈合,避免骨折畸形愈合的发生。
(2)扩髓能提高旋入钉固定的稳定性。髓内钉固定技术中是否进行髓腔扩髓,目前仍然争议较大,但越来越多的医生开始支持扩髓治疗[4]。2003年Canadian骨创伤中心报告了224例带锁髓内钉治疗股骨干骨折的病例,非扩髓组不愈合的相对危险度比扩髓组大4.5倍(P=0.049),非扩髓组不愈合率显著增加[5]。部分学者认为使用非扩髓髓内钉简化了手术步骤,减少了扩髓造成的对血供的破坏,避免了因扩髓产热造成的骨坏死、脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影响。但有些学者认为扩髓可增加髓内钉与骨的接触面积,明显减低主钉断钉率,并且具有促进骨折愈合的作用。龚伟华等[6]提出,扩髓可使髓腔形成相同直径的圆柱体以增进内固定的稳定性,对复杂骨折,中间节段髓腔血供被中断,但骨外膜血供完好,扩髓不会加重损伤。Gustilo等[7]认为,扩髓产生的具有骨诱导能力的微粒有时在骨折愈合中具有很重要的作用。作者认为,根据旋入钉特点,旋入钉中有一锁片槽,主钉的强度要比交锁钉相对低,同时两端都有螺纹,依靠螺纹锁紧作用防止骨折断端纵向分离移位,而骨折两端以松质骨为主,扩髓可增加髓腔直径,可以使用相对直径较大的旋入钉以增加固定强度,同时也使两端的螺纹及锁片能更好地与骨质紧密结合,增加骨折内固定的稳定性,有利于骨折的愈合。因此,对于使用旋入钉固定的骨折,我们认为进行扩髓更有利。当然对于开放性骨折一般不主张扩髓,否则会增加感染的机会。对于Ⅰ度开放性长骨干骨折,特别是股骨和胫骨,本身在中段附近骨髓腔相对较狭窄,而且有一定的弧度,但旋入钉是没有弧度的,在旋入钉通过困难时,我们在手术中对开放伤口较小,伤口没有严重污染的病例,在严格的清创下可适当进行扩髓,有利于旋入钉通过骨折断端,避免因暴力操作导致断端再骨折。
(3)锁片的规格及安放的位置选择要适当。有些医师在刚开展该手术方式时没有经验,在旋入锁钉时比较随意,锁钉槽口方向放置不佳,选择锁片规格不恰当,导致锁钉钉尾及锁片尾部留置过长,影响关节功能活动,锁片穿出远端导致骨折。本组有1例病人就是术中槽口偏前外侧,打入锁片时导致肱骨远端骨皮质破裂,但骨折固定仍然稳定,骨折端无松动,术后给予患肢悬吊固定,骨折完全愈合。我们认为肱骨骨折旋入钉槽口及锁片打入方向向外侧;股骨向后侧及后外侧;胫骨向前侧。这样既考虑了骨折远端近关节处的解剖结构,在打入锁片时不至于穿破骨皮质,又可以在骨折愈合后方便取出旋入钉及锁片。
参考文献
[1]熊 鹰,赵 峰,熊竞明,等.旋入式自锁髓内钉的研制及临床研究[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(1):27.
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[5]Canadian Orthopedic Trauma Society. Nonunion following intramedullary nailing of the femur with and without reaming: results of a multicenter randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(11):2093-2096.
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[7]Gustilo RB,Merkow RL,Templeman D. The management of open fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72(2):299-304.
(收稿日期:2010-06-07 修回日期:2010-07-23)
(编辑:梁明佩)