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[摘要] 目的 探讨数字减影血管造影（DSA）引导下经皮肝穿胆管引流术（PTCD）治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的临床效果。 方法 选取2011年8月～2012年12月在我院治疗的59例AOSC病例进行回顾性分析，对所有患者在DSA引导下行PTCD治疗，观察治疗后的效果情况。 结果 59例患者共穿刺成功57例，总有效率为96.6%，2例穿刺失败的病例中，1例为反复穿刺引起出血和胆漏中转开腹手术治疗，另1例患者因引流不畅，继发感染性休克和呼吸衰竭死亡。穿刺成功的患者每日平均引流量为（856±150）mL，治疗前后比较血象、总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶水平差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 DSA引导下PTCD治疗AOSC简单有效，安全性高。
[关键词] DSA；PTCD；急性梗阻性化脓性胆管炎
[中图分类号] R657.45 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0039-02
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是临床上常见的急腹症，其具有发展迅速、病情危重等特点，如果治疗不及时有效则造成死亡的可能性大。临床有报道[1]其死亡率在15%左右，而急诊胆道减压是保守治疗失败后的唯一途径[2]，我们就采用数字减影血管造影（DSA）引导下行经皮肝穿胆管引流术（PTCD）辅助性治疗59例AOSC进行了研究，现将相关情况介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2011年8月～2012年12月在我院治疗的59例AOSC病例为研究对象，男32例，女27例；年龄 31～73 岁，平均（38.8±4.5）岁；发病原因：胆道结石51例，胰头癌4例，胆总管下段占位4例。临床症状为不同程度的右上腹痛、畏寒、发热，46例患者出现休克和精神症状，所有患者均经过实验室检查、临床表现和病史以及影像学检查明确为AOSC。
1.2 方法
PTCD在DSA的引导下，选取腋中线入路或剑突下入路，采用一步穿刺法进行胆管穿刺，胆管穿刺成功后，引入导丝、导管进行交换，撤出导丝，放出部分胆汁，并注入少量对比剂造影，以明确管端位置和胆管情况[3]。换入超硬导丝，并用相应的扩张器扩张穿刺通道后，在超硬导丝引导下，将PTCD套装管置入胆管内，退出超硬导丝，注入少量对比剂造影证实引流管侧孔完全位于胆管内，观察有胆汁顺畅引出后，固定引流管接引流袋。
1.3 疗效评定
结合相关的文献[4]进行评定。观察患者在术前和术后2 d血象、总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶的改变情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P < 0.05为有统计学意义。
2 结果
59例患者全部采用DSA引导下PTCD治疗，共穿刺成功57例，总有效率为96.6%，2例穿刺失败的病例中，1例反复穿刺引起出血和胆漏中转开腹手术治疗，另1例患者为手术后1 d引流不畅，继发感染性休克和呼吸衰竭死亡。穿刺成功的患者每日引流量平均为（856±150）mL，无一例出现有置管后堵管或脱管，从表1中可得出，治疗后总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶含量与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
AOSC的病理变化很复杂，如果治疗上不能很好的缓解胆道的压力，大量的细菌或毒素就会通过肝血窦进入血液循环，会发展成为全身的炎症反应性疾病，进而造成呼吸衰竭和死亡的发生。针对该疾病进展迅速的特点，我们一旦确诊后就需要立即采用有效的措施进行胆道的减压，并要维持好酸碱平衡，运用有效的抗菌药物，防止感染进一步扩散，并运用糖皮质激素、血管扩张药物等，促使休克在短期内得到纠正，为手术创造好时机[5]。
就针对胆道减压而言，目前临床上常见的方法有三种：①开腹治疗：虽然理论上这种方法是行之有效的，对胆囊或胆道的减压效果也是肯定的，但是临床上该疾病的病变迅速，一般休克症状很难在短时间内纠正，且对于一些老年人，存在着糖尿病、冠心病等基础疾病，加之开腹的创伤大，即使手术很成功，术后的恢复以及预后风险性大，存在的变数很多，会引起很多的并发症。其治疗的死亡率在10%～24%[6]。②鼻胆管引流或胆道支架是近几年的内镜技术的发展而逐步运用的一种方法，该方法治疗效果明显，对患者的创伤小，但是由于需要多个科室配合以及手术适应证较窄，对于肝硬化伴有食管胃底静脉曲张患者有引起上消化道大出血可能或者高位胆道梗阻患者胆总管引流效果往往不理想[7]，甚至适得其反，且AOSC在急诊治疗的发生率高，这就要联系放射科、消化科等共同操作，临床运用有一定的局限性。③DSA引导下PTCD辅助性治疗，手术的适应证广，操作时简单方便，在治疗的同时可予以抗休克治疗。DSA引导下穿刺不受时间的限制，对于有血块和凝血功能障碍者同样适用，且在DSA下可明确病变的部位和性质，对预后对症治疗的意义很大。本组资料表明，治疗后患者的病情明显好转，引流通畅，且治疗后总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶迅速下降，这对于防止出现脏器衰竭等意义很大。
PTCD作为低损伤性减压措施，对缓解中毒性感染危象、纠正休克、减轻黄疸及改善肝肾功能的急救等均具有较好的效果。对老年、有严重并发疾病及复杂的胆道高位梗阻、不能耐受手术及麻醉的病人作为紧急抢救措施切实可行，而且也为后期施行根治性手术争取了时间。绝大多数病人通过PTCD可安全度过高危期，再经导管造影或联用其他影像学检查来明确梗阻部位、病因及其范围，有的放矢地施行胆道根治性手术，从而提高了治愈率、减少手术死亡率及再手术率[8]。
本组资料中，我们在DSA引导下行PTCD术辅助治疗AOSC取得了较好的效果。该方法操作简单，能迅速缓解患者危象，具有较高的临床价值。
[参考文献]
[1] 荆军防，吕绍江，姜建华. 急性梗阻性化脓性胆管炎的手术治疗分析[J]. 中国实用医药，2012，7（4）：475-477.
[2] 沈其猷，王斌，张春新. 不同术式治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床研究[J]. 国际医药卫生导报，2011，17（3）：69-71.
[3] 钟丽君，吴祖光，刘宏涛. B超引导下经皮肝穿刺胆管引流治疗梗阻性黄疽的护理体会[J]. 岭南现代临床外科，2011，11（2）：2904-2905.
[4] 张云峰，高森，李良. 老年急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）临床治疗分析[J]. 肝胆外科杂志，2011，19（6）：483-486.
[5] 杨小敏，叶丽萍，林敏华. 内镜治疗急性梗阻性化脓性胆管炎疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2009，18（15）：692-694.
[6] 高卫东，姚礼庆，周平红. 胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗[J]. 中国内镜杂志，2001，7（2）：472-474.
[7] 王雪峰，周学平，李松岗，等. 80岁以上患者急性梗阻性化脓性胆管炎合理治疗方式的选择[J]. 世界华人消化杂志，2008，16（26）：204-206.
[8] 岑立成，甘能中，黄建. 老年急性梗阻性化脓性胆管炎诊治体会[J]. 广西医科大学学报，2011，28（2）：39-41.
（收稿日期：2013-02-05）
[关键词] DSA；PTCD；急性梗阻性化脓性胆管炎
[中图分类号] R657.45 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0039-02
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是临床上常见的急腹症，其具有发展迅速、病情危重等特点，如果治疗不及时有效则造成死亡的可能性大。临床有报道[1]其死亡率在15%左右，而急诊胆道减压是保守治疗失败后的唯一途径[2]，我们就采用数字减影血管造影（DSA）引导下行经皮肝穿胆管引流术（PTCD）辅助性治疗59例AOSC进行了研究，现将相关情况介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2011年8月～2012年12月在我院治疗的59例AOSC病例为研究对象，男32例，女27例；年龄 31～73 岁，平均（38.8±4.5）岁；发病原因：胆道结石51例，胰头癌4例，胆总管下段占位4例。临床症状为不同程度的右上腹痛、畏寒、发热，46例患者出现休克和精神症状，所有患者均经过实验室检查、临床表现和病史以及影像学检查明确为AOSC。
1.2 方法
PTCD在DSA的引导下，选取腋中线入路或剑突下入路，采用一步穿刺法进行胆管穿刺，胆管穿刺成功后，引入导丝、导管进行交换，撤出导丝，放出部分胆汁，并注入少量对比剂造影，以明确管端位置和胆管情况[3]。换入超硬导丝，并用相应的扩张器扩张穿刺通道后，在超硬导丝引导下，将PTCD套装管置入胆管内，退出超硬导丝，注入少量对比剂造影证实引流管侧孔完全位于胆管内，观察有胆汁顺畅引出后，固定引流管接引流袋。
1.3 疗效评定
结合相关的文献[4]进行评定。观察患者在术前和术后2 d血象、总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶的改变情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P < 0.05为有统计学意义。
2 结果
59例患者全部采用DSA引导下PTCD治疗，共穿刺成功57例，总有效率为96.6%，2例穿刺失败的病例中，1例反复穿刺引起出血和胆漏中转开腹手术治疗，另1例患者为手术后1 d引流不畅，继发感染性休克和呼吸衰竭死亡。穿刺成功的患者每日引流量平均为（856±150）mL，无一例出现有置管后堵管或脱管，从表1中可得出，治疗后总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶含量与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
AOSC的病理变化很复杂，如果治疗上不能很好的缓解胆道的压力，大量的细菌或毒素就会通过肝血窦进入血液循环，会发展成为全身的炎症反应性疾病，进而造成呼吸衰竭和死亡的发生。针对该疾病进展迅速的特点，我们一旦确诊后就需要立即采用有效的措施进行胆道的减压，并要维持好酸碱平衡，运用有效的抗菌药物，防止感染进一步扩散，并运用糖皮质激素、血管扩张药物等，促使休克在短期内得到纠正，为手术创造好时机[5]。
就针对胆道减压而言，目前临床上常见的方法有三种：①开腹治疗：虽然理论上这种方法是行之有效的，对胆囊或胆道的减压效果也是肯定的，但是临床上该疾病的病变迅速，一般休克症状很难在短时间内纠正，且对于一些老年人，存在着糖尿病、冠心病等基础疾病，加之开腹的创伤大，即使手术很成功，术后的恢复以及预后风险性大，存在的变数很多，会引起很多的并发症。其治疗的死亡率在10%～24%[6]。②鼻胆管引流或胆道支架是近几年的内镜技术的发展而逐步运用的一种方法，该方法治疗效果明显，对患者的创伤小，但是由于需要多个科室配合以及手术适应证较窄，对于肝硬化伴有食管胃底静脉曲张患者有引起上消化道大出血可能或者高位胆道梗阻患者胆总管引流效果往往不理想[7]，甚至适得其反，且AOSC在急诊治疗的发生率高，这就要联系放射科、消化科等共同操作，临床运用有一定的局限性。③DSA引导下PTCD辅助性治疗，手术的适应证广，操作时简单方便，在治疗的同时可予以抗休克治疗。DSA引导下穿刺不受时间的限制，对于有血块和凝血功能障碍者同样适用，且在DSA下可明确病变的部位和性质，对预后对症治疗的意义很大。本组资料表明，治疗后患者的病情明显好转，引流通畅，且治疗后总胆红素、谷丙转氨酶、磷性磷酸酶迅速下降，这对于防止出现脏器衰竭等意义很大。
PTCD作为低损伤性减压措施，对缓解中毒性感染危象、纠正休克、减轻黄疸及改善肝肾功能的急救等均具有较好的效果。对老年、有严重并发疾病及复杂的胆道高位梗阻、不能耐受手术及麻醉的病人作为紧急抢救措施切实可行，而且也为后期施行根治性手术争取了时间。绝大多数病人通过PTCD可安全度过高危期，再经导管造影或联用其他影像学检查来明确梗阻部位、病因及其范围，有的放矢地施行胆道根治性手术，从而提高了治愈率、减少手术死亡率及再手术率[8]。
本组资料中，我们在DSA引导下行PTCD术辅助治疗AOSC取得了较好的效果。该方法操作简单，能迅速缓解患者危象，具有较高的临床价值。
[参考文献]
[1] 荆军防，吕绍江，姜建华. 急性梗阻性化脓性胆管炎的手术治疗分析[J]. 中国实用医药，2012，7（4）：475-477.
[2] 沈其猷，王斌，张春新. 不同术式治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床研究[J]. 国际医药卫生导报，2011，17（3）：69-71.
[3] 钟丽君，吴祖光，刘宏涛. B超引导下经皮肝穿刺胆管引流治疗梗阻性黄疽的护理体会[J]. 岭南现代临床外科，2011，11（2）：2904-2905.
[4] 张云峰，高森，李良. 老年急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）临床治疗分析[J]. 肝胆外科杂志，2011，19（6）：483-486.
[5] 杨小敏，叶丽萍，林敏华. 内镜治疗急性梗阻性化脓性胆管炎疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2009，18（15）：692-694.
[6] 高卫东，姚礼庆，周平红. 胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗[J]. 中国内镜杂志，2001，7（2）：472-474.
[7] 王雪峰，周学平，李松岗，等. 80岁以上患者急性梗阻性化脓性胆管炎合理治疗方式的选择[J]. 世界华人消化杂志，2008，16（26）：204-206.
[8] 岑立成，甘能中，黄建. 老年急性梗阻性化脓性胆管炎诊治体会[J]. 广西医科大学学报，2011，28（2）：39-41.
（收稿日期：2013-02-05）