【摘  要】目的：评价经掌侧入路与背侧入路闭合复位herbert螺钉固定新鲜腕舟骨骨折的临床疗效。方法：选取新鲜腕舟骨骨折的40例患者经皮闭合复位herbert螺钉固定。掌侧入路20例，背侧入路20例，评价两组患者的手术时间，骨折愈合时间的差异，以及采用Mayo功能评分表比较术后6月及12月的腕关节功能。结果：平均骨折愈合时间比较经掌侧入路（18.31±1.98）与背侧入路（24.04±4.27）比较有显著性差异，掌侧入路组骨折愈合时间更短。结论：新鲜腕舟骨骨折采用Herbert螺钉固定有较好疗效，经掌侧入路手术方式更能较好提高患者近期关节功能及减少骨折愈合时间。

【关键词】腕舟骨;骨折;固定;入路

【中图分类号】R687.3      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0066-02
　　腕舟骨的腰部形态特殊，较细小，抗压能力小，故腰部骨折是薄弱区，最容易发生骨折^[1]。由于舟骨的解剖和血供较为特殊，若伤后未能正确及时处置则容易出现长期腕关节疼痛、骨折延迟愈合，甚至出现创伤性关节炎，舟骨缺血性坏死等并发症从而影响腕关节运动功能。对于腕舟骨稳定性骨折可采取石膏固定保守治疗方案，对骨折固定具有一定的稳固作用，但在较长时间固定保守治疗过程中易出现肌肉萎缩、关节僵硬，供血不足加重等最终导致出现腕骨发生继发性改变，甚至严重影响患者腕关节功能恢复。且石膏固定后容易出現稳定性的后期松动，可出现骨折复位丢失，移位加重。腕舟骨骨折闭合复位固定手术入路分为经掌侧及背侧入路，本研究探讨掌侧及背侧入路经皮闭合复位微创置入Herbert 钉治疗手舟骨骨折的临床效果，现将报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料  选取我院骨科从2018年1月至2019年6月收治的40例新鲜腕舟骨折患者为研究对象。其中女性15例，男性25例，年龄区间为21-65岁之间，均为新鲜腕舟骨骨折，受伤至手术时间要求不超过2周;左手22例，右手18例.掌侧入路20例，背侧入路20例。所有病例均要求完善腕关节三维CT成像确诊。术前均反复告知手术内固定风险并签署手术知情同意书及定期随访协议书。
　　1.2方法  所有患者选取仰卧位，均予臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带止血，压力不超30KPa。掌侧入路组手术入路为：在体表触摸舟状骨结节并标记描出舟状骨形状。消毒铺单，前臂旋后垂直置于手术台。腕部取背伸20°极度尺偏位，于桡侧腕掌横纹处、舟状骨结节与大多角骨之间舟状骨远端的中央为导针入针点，进针方向与腕关节纵轴呈 45°桡偏及 30°掌倾，紧贴大多角骨掌侧缘，从舟状骨远端徐徐钻入导针，C 臂透视正侧位导针应始终位于舟状骨纵轴内，直至钻入至舟状骨近端关节面下。C臂透视下证实导针位置良好，按导针测深再减去4mm选取Herbert螺钉（厦门大博公司） ，沿导针切开皮肤5-10mm，沿导针以空心钻扩孔过骨折线，导针导引下拧入Herbert 螺钉达近端关节面下0.2 cm，再次C形臂X线透视查看确认舟状骨骨折断端复位加压情况及螺钉位置良好后，根据情况决定是否缝合切口。
　　背侧入路：前臂外展置于手术操作台上，标记舟月间隙，患者掌心向下掌屈腕关节调整一个合适的体位使舟骨在透视下呈类圆影像，该影像的中心就可以作为导针在腕舟骨近端的进钉点，由腕舟骨背侧近端向远端、掌侧，指向第一掌骨基底部桡侧逐渐置入导针，透视见复位良好后，将导向器贴紧所选取的舟骨近极进针点，在C臂透视下沿着舟骨长轴中心线钻入导针，术中选择直径为 1.1 mm 导针，整个钻孔过程在透视详细监测下进行，钻孔成功后，通过透视腕关节正侧位、舟骨正位片进行观察，确认导针位置正确后，经扩孔、攻丝后沿着导针方向植入合适长度（螺钉两端长度分别距关节面约2 mm） Herbert 螺钉。螺钉拧紧后再次透视检查骨折对位对线及螺钉放置情况，确认放置成功后，闭合背侧小切口。
　　2 结果
　　背侧入路手术时间（38.48 ±5.28）与 掌侧入路手术时间（40.87 ±6.34）比较无显著性差异。掌侧入路组术后6月腕关节Mayo功能（88.76 ±5.31）较背侧入路手术组6月功能（77.24 ±7.24）比较有显著差异，说明近期功能恢复更快。掌侧入路组术后12月腕关节Mayo功能（92.94 ±5.27）较背侧入路手术组12月功能（92.65±5.25）比较无显著差异，说明远期随访功能比较两组疗效相当。平均骨折愈合时间比较经掌侧入路（18.31±1.98）与背侧入路（24.04±4.27）比较有显著性差异，说明掌侧入路组更有利于骨折愈合。
　　3 讨论
　　随着内固定材料的不断更新发展，螺钉对微小骨折的治疗作用显著，替代了克氏针力固定力度不够的现象。手术治疗方案分为：1）螺钉固定+带血管蒂/不带血管蒂骨瓣移植术：腕舟状骨血供的特殊，在手术治疗舟骨骨折时，螺钉置入后骨折断端骨缺损、保守治疗后的骨不连，骨折不愈合、骨缺血性坏死，因此必要是在螺钉固定骨折的同时结合自体骨、同种异体 骨或带血管蒂骨瓣移植，效果良好，更好的加快骨折愈合;2）腕关节融合术：对于腕舟骨骨折后舟骨坏死合并腕关节其他损伤，严重的腕关节创伤性关节炎，腕关节不稳定，腕塌陷，腕部疼痛明显者，可行腕关节 融合术。3）舟骨人工假体置换术：舟骨急性粉碎性骨折、明显移位的闭合性骨折骨近极骨折不愈合、骨折近端出现坏死者，可考虑腕舟骨切除术，以硅胶假体或筋膜团假体植入舟骨缺损处，但国内对此类开展不多。
　　闭合复位经皮螺钉内固定术手术入路选择主要为掌侧入路及背侧入路;掌侧入路因暴露容易，背侧滋养动脉损伤可能性小，对肌腱干扰小而被广泛应用，但有报道认为掌侧切口时月舟桡韧带常被破坏，其内有大量血管、神经束，损伤后也会增加舟骨坏死率，同时也增加了腕关节的不稳，产生腕关节疼痛。本研究表明掌侧入路和背侧入路在远期临床效果相当。但掌侧入路在近期功能恢复及骨折愈合方面更具优势。
　　参考文献
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