论文部分内容阅读
摘要：外科患者在围手术期因严重的感染和炎症而引发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)临床上并不少见，这种严重的并发症早期易被原发病所掩盖，发病后病情进展快，治疗困难，预后欠佳，病死率较高。我院于2008～2009年间共收治ARDS患者30例，经呼吸机支持和积极抢救成功26例，现将护理体会报告如下。
关键词：突发急性呼吸窘迫症 患者 临床护理
【中图分类号】R473
【文献标识码】B
【文章编号】1008—1879(2010)02一0105—02
外科患者在围手术期因严重的感染和炎症而引发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)I临床上并不少见，这种严重的并发症早期易被原发病所掩盖，发病后病情进展快，治疗困难，预后欠佳，病死率较高。我院于2008～2009年间共收治ARDS患者30例，经呼吸机支持和积极抢救成功26例，现将护理体会报告如下。
1一般资料
本组30例患者，男18例，女12例，平均年龄54．5岁。其中重症急性胰腺炎(SAP)12例，急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)10例，绞窄性肠梗阻2例，胰腺癌1例，结肠癌2例，肝脓肿2例。ARDS发生在患者入院后2～5天或手术后1～3天内。30例患者中有吸烟史22例，既往有肺部疾病4例，左心衰竭病史3例。
2 治疗转归
30例中，均气管插管和呼吸机支持，以改善氧合，纠正缺氧；积极治疗原发病；控制补液等治疗，成功26例，死亡4例。治疗过程无一例发生意外拔管，患者能很好的与医护人员配合，无一例出现褥疮，出现医源性并发症。
3 护理体会
3．1心理护理。呼衰患者呼吸困难时，十分痛苦，心里十分恐惧。加上机械通气，进入ICU等应激状态，患者都有复杂的心里反应。所以，对意识清醒的患者上机前做好必要的解释，讲解如何配合机械通气；通气中患者会出现沟通及睡眠障碍、信息缺乏及人机对抗、活动受限、吸痰、长期插管引起的不适与紧张、烦躁恐惧。
3．2病情观察。密切观察患者意识、瞳孔、球结膜水肿情况，生命体征(尤其自主呼吸)，皮肤粘膜、周围循环，出入液量，尤其是尿量；痰液的颜色、量、粘稠度，呕吐物、胃液、粪便及并发症。
3．3人工气道的护理。①保持人工气道的位置正确，每班观察、测量插管距门齿的距离。②气囊的压力一定要保持在2．461kPa(25cmH20)以下，即低于正常的毛细血管灌注压。每4～6h给气囊放气1次，5min／次，放气前先清除导管内、口腔、鼻咽部分泌。防止气囊过度充气。因气囊过度充气可对气管壁产生过大的压力，持续的压力可导致气管肌肉无力和软骨的软化，最终形成气管食管瘘。通气中保证气囊充分阻塞气管导管与气管内壁间的隙，若听诊颈部存在吸气相气流杂音，呼吸机持续低压报警则确定为漏气(原因：气囊充气量不足、气囊破裂、气管导滑)，应及时处理，避免不明显的误吸导致VAP发生。保持呼吸机管道、湿化器每日更换1次，湿化液无菌。④进行体疗，即翻身、扣背，1次／2～3h，15min／次。⑤口腔护理2次／d。
3．4气道的湿化。①蒸汽加温湿化，用呼吸机配备的湿化罐将水加热后产生蒸汽混入吸人气中。吸入气(气道口气体)的温度需维持在35～37℃，不可超过40℃。且湿化罐内只能用无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加药物，因为溶质不蒸发，将在罐内形成沉淀。②气管内直接滴液，用无菌蒸馏水或生理盐水，可采用间断注入或持续滴入两种方法。间断注入每次注入液体量不超过3～5ml，每1h一次。
3．5及时有效地吸痰。通过监测氧饱和度及肺部听诊情况，适时掌握吸痰时机。采用深部吸痰法，动作轻柔，下吸痰管时确保无负压。有肺高压、严重组织缺氧时过多的吸痰可致氧饱和度明显降低，加重呼吸道刺激。严重缺氧者在吸痰前应给予吸纯氧2rain，以防止因吸痰而加重缺氧和通气不足。吸痰时应注意无菌操作，避免产生呼吸道院内感染。
3．6基础护理。
3．6．1皮肤、口腔护理。出汗患者要及时擦干、更衣，注意皮肤护理。经口气管插管患者其口腔护理不易进行，可两人合作。取下牙垫，使用开口器，固定好导管的同时行口腔护理。口腔护理时注意牙齿有无缺损，气囊要充气，以免清洁液直接进入气管引起呛咳。
3．6．2预防褥疮。机械通气患者常因营养不良、低蛋白血症、末梢循环差、活动不方便而发生褥疮。必须做到定时翻身、改变体位；尽量减少局部受压，保持受压部位清洁、干燥，必要时使用褥疮垫；改善全身营养状况，增强抵抗力。
3．6．3饮食与营养。机械通气患者病情危重，机体处于高代谢状态，应积极补充营养。采用胃肠外营养(PN)+胃肠内营养(EN)，患者有胃肠并发症(上消化道出血、胃肠胀气)时应用PN，症状解除后尽早用EN。鼻饲时抬高床头30。～45。，检查气囊有无漏气，鼻饲后尽量避免气管内吸痰，防止胃内容物返流。
3．6．4输液护理。发生ARDS后，尤其是使用机械通气加用PEEP(呼气末正压)后，患者常出现低血压和尿量减少，提示有效血容量不足，需要液体治疗，但液体过多会诱发心衰和加重肺水肿。因此，在护理中注意静脉补液量在2000ml内，24h均匀输入。输液时监测中心静脉压(CVP)和平均肺动脉压(PAWP)。肺动脉压维持在0．3～11．8mmHg，以指导输液计划，适当补充白蛋白等胶体溶液。
总之，外科患者并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，在积极治疗的基础上，需加强护理。这样可以减少意外情况和其他并发症的发生，减轻患者心理和身体上的痛苦，保证治疗的顺利进行。
关键词：突发急性呼吸窘迫症 患者 临床护理
【中图分类号】R473
【文献标识码】B
【文章编号】1008—1879(2010)02一0105—02
外科患者在围手术期因严重的感染和炎症而引发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)I临床上并不少见，这种严重的并发症早期易被原发病所掩盖，发病后病情进展快，治疗困难，预后欠佳，病死率较高。我院于2008～2009年间共收治ARDS患者30例，经呼吸机支持和积极抢救成功26例，现将护理体会报告如下。
1一般资料
本组30例患者，男18例，女12例，平均年龄54．5岁。其中重症急性胰腺炎(SAP)12例，急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)10例，绞窄性肠梗阻2例，胰腺癌1例，结肠癌2例，肝脓肿2例。ARDS发生在患者入院后2～5天或手术后1～3天内。30例患者中有吸烟史22例，既往有肺部疾病4例，左心衰竭病史3例。
2 治疗转归
30例中，均气管插管和呼吸机支持，以改善氧合，纠正缺氧；积极治疗原发病；控制补液等治疗，成功26例，死亡4例。治疗过程无一例发生意外拔管，患者能很好的与医护人员配合，无一例出现褥疮，出现医源性并发症。
3 护理体会
3．1心理护理。呼衰患者呼吸困难时，十分痛苦，心里十分恐惧。加上机械通气，进入ICU等应激状态，患者都有复杂的心里反应。所以，对意识清醒的患者上机前做好必要的解释，讲解如何配合机械通气；通气中患者会出现沟通及睡眠障碍、信息缺乏及人机对抗、活动受限、吸痰、长期插管引起的不适与紧张、烦躁恐惧。
3．2病情观察。密切观察患者意识、瞳孔、球结膜水肿情况，生命体征(尤其自主呼吸)，皮肤粘膜、周围循环，出入液量，尤其是尿量；痰液的颜色、量、粘稠度，呕吐物、胃液、粪便及并发症。
3．3人工气道的护理。①保持人工气道的位置正确，每班观察、测量插管距门齿的距离。②气囊的压力一定要保持在2．461kPa(25cmH20)以下，即低于正常的毛细血管灌注压。每4～6h给气囊放气1次，5min／次，放气前先清除导管内、口腔、鼻咽部分泌。防止气囊过度充气。因气囊过度充气可对气管壁产生过大的压力，持续的压力可导致气管肌肉无力和软骨的软化，最终形成气管食管瘘。通气中保证气囊充分阻塞气管导管与气管内壁间的隙，若听诊颈部存在吸气相气流杂音，呼吸机持续低压报警则确定为漏气(原因：气囊充气量不足、气囊破裂、气管导滑)，应及时处理，避免不明显的误吸导致VAP发生。保持呼吸机管道、湿化器每日更换1次，湿化液无菌。④进行体疗，即翻身、扣背，1次／2～3h，15min／次。⑤口腔护理2次／d。
3．4气道的湿化。①蒸汽加温湿化，用呼吸机配备的湿化罐将水加热后产生蒸汽混入吸人气中。吸入气(气道口气体)的温度需维持在35～37℃，不可超过40℃。且湿化罐内只能用无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加药物，因为溶质不蒸发，将在罐内形成沉淀。②气管内直接滴液，用无菌蒸馏水或生理盐水，可采用间断注入或持续滴入两种方法。间断注入每次注入液体量不超过3～5ml，每1h一次。
3．5及时有效地吸痰。通过监测氧饱和度及肺部听诊情况，适时掌握吸痰时机。采用深部吸痰法，动作轻柔，下吸痰管时确保无负压。有肺高压、严重组织缺氧时过多的吸痰可致氧饱和度明显降低，加重呼吸道刺激。严重缺氧者在吸痰前应给予吸纯氧2rain，以防止因吸痰而加重缺氧和通气不足。吸痰时应注意无菌操作，避免产生呼吸道院内感染。
3．6基础护理。
3．6．1皮肤、口腔护理。出汗患者要及时擦干、更衣，注意皮肤护理。经口气管插管患者其口腔护理不易进行，可两人合作。取下牙垫，使用开口器，固定好导管的同时行口腔护理。口腔护理时注意牙齿有无缺损，气囊要充气，以免清洁液直接进入气管引起呛咳。
3．6．2预防褥疮。机械通气患者常因营养不良、低蛋白血症、末梢循环差、活动不方便而发生褥疮。必须做到定时翻身、改变体位；尽量减少局部受压，保持受压部位清洁、干燥，必要时使用褥疮垫；改善全身营养状况，增强抵抗力。
3．6．3饮食与营养。机械通气患者病情危重，机体处于高代谢状态，应积极补充营养。采用胃肠外营养(PN)+胃肠内营养(EN)，患者有胃肠并发症(上消化道出血、胃肠胀气)时应用PN，症状解除后尽早用EN。鼻饲时抬高床头30。～45。，检查气囊有无漏气，鼻饲后尽量避免气管内吸痰，防止胃内容物返流。
3．6．4输液护理。发生ARDS后，尤其是使用机械通气加用PEEP(呼气末正压)后，患者常出现低血压和尿量减少，提示有效血容量不足，需要液体治疗，但液体过多会诱发心衰和加重肺水肿。因此，在护理中注意静脉补液量在2000ml内，24h均匀输入。输液时监测中心静脉压(CVP)和平均肺动脉压(PAWP)。肺动脉压维持在0．3～11．8mmHg，以指导输液计划，适当补充白蛋白等胶体溶液。
总之，外科患者并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，在积极治疗的基础上，需加强护理。这样可以减少意外情况和其他并发症的发生，减轻患者心理和身体上的痛苦，保证治疗的顺利进行。