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【摘要】 目的：探讨静脉腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张的效果。方法：EVLT联合高位大隐静脉结扎术、股浅静脉包窄和大隐静脉高位结扎术、大隐静脉高位结扎和局部曲张浅静脉剥离术、大隐静脉高位结扎和交通结扎术。结果：45例患者，治愈28例，好转9例，并发症8例，总有效率82.22%。结论：静脉腔内激光联合手术治疗静脉曲张效果满意，具有切口小、手术安全、时间短、患者恢复快等优点，但目前在临床上使用还会发生并发症，需要进一步研究和探索。
【关键词】 静脉腔内激光术； 下肢静脉曲张
静脉曲张腔内激光手术是一种治疗静脉曲张的先进微创治疗方法[1]，近年来在临床上与手术联用治疗下肢静脉曲张取得了很好的效果。本文收集静脉腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张的病例资料，结合自身临床经验进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集采用静脉腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张45例病例资料，男20例，女25例，年龄l7～63岁，平均45.09岁；病程2～30年，平均17.8年；其中5例共11条肢体曾有手术史。按照国际静脉联盟分类：C2（下肢静脉曲张）9条肢体，C3（伴肿胀）16条肢体，C4（伴小腿色素沉着）7条肢体，C5（溃疡已愈合）5条肢体，C6（溃疡）条肢8条肢体[2]。诊断方法为下肢顺行血管造影法[3-4]。
1.2 治疗方法 所有患者均行静脉曲张腔内激光手术（endovenous laser treatment， EVLT），同时根据实际病情联合不同手术。其中采用EVLT联合高位大隐静脉结扎术治疗10条肢体，EVLT联合大隐静脉高位结扎和局部曲张浅静脉剥离14条肢体，EVLT联合股浅静脉包窄和大隐静脉高位结扎术治疗12条肢体，EVLT联合大隐静脉高位结扎和交通结扎术治疗9条肢体。
2 结果
采用EVLT联合高位大隐静脉结扎术治疗10条肢体，治愈8例，2例并发症；EVLT联合大隐静脉高位结扎和局部曲张浅静脉剥离14条肢体，治愈9例，好转3例，并发症2例；EVLT联合股浅静脉包窄和大隐静脉高位结扎术治疗12条肢体，治愈6例，4例好转，2例并发症；EVLT联合大隐静脉高位结扎和交通结扎术治疗9条肢体，治愈5例，好转2例，2例并发症。45例患者，治愈28例，好转9例，并发症8例，总有效率82.22%。
3 讨论
3.1 下肢静脉曲张发生的病因分析
3.1.1 静脉壁薄弱和瓣膜缺陷 静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病[5]。
3.1.2 静脉内压持久升高 静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等[6]。
3.1.3 年龄性别因素 由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力，青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张，所以尽管30岁前有患严重静脉曲张，但大多数是随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧迫使患者就医。
静脉曲张以女性多见，本组研究中女性比男性多50%，女性多见可能由于妊娠诱发或加重静脉曲张。但有研究也发现，在没有妊娠的女性中，其发病率也比男性高，其原因可能是女性骨盆较宽大，血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。此外，妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使其易于扩张，这种情况在产后可恢复。
3.2 下肢静脉曲张的发病机制 下肢静脉曲张的发病机制主要是静脉高压。下肢静脉由深静脉、浅静脉和交通支静脉组成，在静脉瓣膜功能正常情况下，可以维持下肢静脉血流按照由浅向深、由远心端向近心端的单方向回流。如果静脉近心端阻塞、瓣膜关闭不全和小腿肌肉泵功能不全，可导致静脉高压。长期处于静脉高压的作用下，静脉壁就失去应有的弹性，张力变大或无张力，导致瓣膜损伤或牵开不能而血液逆流，导致下肢静脉功能受损，长期处于这种病理的状况下，引起血管功能障碍，发生静脉曲张。此外，下肢静脉高压，导致静脉瓣膜损伤或关闭不全，引起血液逆流或出现血液淤滞，甚至引起皮肤微循环障碍，组织缺氧，营养交换障碍，导致组织破坏，发生静脉性溃疡。近年来许多研究认为静脉曲张的皮肤损害是深或浅静脉返流，或者二者静脉均返流导致的交通支静脉瓣膜关闭不全及肌肉泵功能衰退，尤其以交通支静脉瓣膜关闭不全的作用尤为明显[7-8]。
此外，功能正常的小腿肌肉泵在下肢静脉血液循环中发挥着重要的作用，但如果静脉处于返流或高压情况下，血流动力学就会改变，引起腓肠肌病理改变，肌肉泵就处于超负荷状态，会导致肌肉泵功能衰退，进而加重静脉高压淤血的状态。这不仅是静脉曲张肢体肿胀、水肿、疼痛等的重要原因，更与皮肤营养障碍和静脉溃疡关系密切。
3.3 静脉腔内激光治疗原理 传统手术采用大隐静脉高位结扎及分断剥脱术，术中切除病变，切断了血液倒流的途径。ELVT在静脉内应用激光能量将血管内膜破坏继而纤维化，静脉血管闭合，而不是将静脉拖出。激光能量由一根光纤传送并且可以使用不同功率测验模式来取得可控制的组织效果。对于软组织切除、气化、凝固，可以使用裸光纤来接触组织。当光纤接触组织时，其末端发射热量时产生热效应，具有最小穿透性和最小损伤的特点，从而达到治疗目的。具有小切口、术后无瘢痕，手术安全、时间短、患者痛苦小，并发症少、患者恢复快，住院时间短等特点，是目前临床上治疗静脉曲张运用较多的治疗方法[9]。
3.4 静脉腔内激光联合手术治疗静脉曲张的并发张 本组术后总的并发症发生率为17.78%，3例患者出现2种或2种以上的并发症。皮下淤血3例，主要分布于大腿和腘窝及小腿点状穿刺处；隐神经损伤1例，出现脚踝内侧感觉障碍、麻木感；皮肤灼伤2例，小腿皮肤水泡或表皮脱落；下肢血栓性浅静脉炎2例，下肢深静脉血栓1例。除此之外，近年来报道的并发症还有皮下条索状硬结、硬块、红肿、严重疼痛，足踝部水肿等等。因此，要注意手术的操作规范性，并进行科学预防，真正确保EVLT安全、微创、疗效好等临床优势[10]。
综上所述，静脉腔内激光合手术治疗静脉曲张效果满意，具有切口小、手术安全、时间短、患者恢复快等优点，但目前在临床上使用还有一定几率会发生并发症，需要进一步研究和探索。
参考文献
[1] 张精勇，金星，吴学君，等.静脉腔内激光术治疗下肢静脉曲张的临床研究[J].中国普通外科杂志，2004，1（13）：12-15.
[2] 蒋米尔，张培华.临床血管外科学[M].北京：科学出版社，2011：619-620.
[3] 王签，卢简言，官云彪.单纯下肢深静脉顺行造影诊断髂静脉压迫综合征[J].中国医学影像学杂，2009，17（4）：307-308.
[4] 张杏蓉，廖新彬，邱菊芳.逆心方向穿刹在下肤深静脉顺行造影中的应用[J].中国实用护理杂志，2008，24（4）：4647.
[5] 徐国雄，金一琦，黄献琛，等.腔镜深筋膜下交通支离断术治疗下肢复发性静脉性溃疡13例临床分析[J].外科理论与实践，2011，16（4）：400-402.
[6] 姚英杰，徐龙君，董龙庆，等.激光联合手术治疗下肢静脉曲张631例[J].徐州医学院学报，2008，28（1）：45-46.
[7] 吴兴桂，王广伟，李颖，等.大隐静脉全程经皮缝扎术治疗大隐静脉曲张[J].中国现代普通外科进展，2004，7（2）：2-3.
[8] 韩德.腹腔镜在大隐静脉曲张手术中的应用分析[J].检验医学与临床，2011，8（5）：568-569.
[9] 逯景辉，胡三元，姜剑军，等.腔镜筋膜外下肢静脉交通支离断术的临床应用探讨[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（5）：374-77.
[10] 钱家成，张好春，姚定忠，等.腔内激光治疗大隐静脉曲张的并发症预防进展[J].现代实用医学，201l，23（3）：357-358.
（收稿日期：2012-11-19） （本文编辑：王宇）
【关键词】 静脉腔内激光术； 下肢静脉曲张
静脉曲张腔内激光手术是一种治疗静脉曲张的先进微创治疗方法[1]，近年来在临床上与手术联用治疗下肢静脉曲张取得了很好的效果。本文收集静脉腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张的病例资料，结合自身临床经验进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集采用静脉腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张45例病例资料，男20例，女25例，年龄l7～63岁，平均45.09岁；病程2～30年，平均17.8年；其中5例共11条肢体曾有手术史。按照国际静脉联盟分类：C2（下肢静脉曲张）9条肢体，C3（伴肿胀）16条肢体，C4（伴小腿色素沉着）7条肢体，C5（溃疡已愈合）5条肢体，C6（溃疡）条肢8条肢体[2]。诊断方法为下肢顺行血管造影法[3-4]。
1.2 治疗方法 所有患者均行静脉曲张腔内激光手术（endovenous laser treatment， EVLT），同时根据实际病情联合不同手术。其中采用EVLT联合高位大隐静脉结扎术治疗10条肢体，EVLT联合大隐静脉高位结扎和局部曲张浅静脉剥离14条肢体，EVLT联合股浅静脉包窄和大隐静脉高位结扎术治疗12条肢体，EVLT联合大隐静脉高位结扎和交通结扎术治疗9条肢体。
2 结果
采用EVLT联合高位大隐静脉结扎术治疗10条肢体，治愈8例，2例并发症；EVLT联合大隐静脉高位结扎和局部曲张浅静脉剥离14条肢体，治愈9例，好转3例，并发症2例；EVLT联合股浅静脉包窄和大隐静脉高位结扎术治疗12条肢体，治愈6例，4例好转，2例并发症；EVLT联合大隐静脉高位结扎和交通结扎术治疗9条肢体，治愈5例，好转2例，2例并发症。45例患者，治愈28例，好转9例，并发症8例，总有效率82.22%。
3 讨论
3.1 下肢静脉曲张发生的病因分析
3.1.1 静脉壁薄弱和瓣膜缺陷 静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病[5]。
3.1.2 静脉内压持久升高 静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等[6]。
3.1.3 年龄性别因素 由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力，青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张，所以尽管30岁前有患严重静脉曲张，但大多数是随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧迫使患者就医。
静脉曲张以女性多见，本组研究中女性比男性多50%，女性多见可能由于妊娠诱发或加重静脉曲张。但有研究也发现，在没有妊娠的女性中，其发病率也比男性高，其原因可能是女性骨盆较宽大，血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。此外，妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使其易于扩张，这种情况在产后可恢复。
3.2 下肢静脉曲张的发病机制 下肢静脉曲张的发病机制主要是静脉高压。下肢静脉由深静脉、浅静脉和交通支静脉组成，在静脉瓣膜功能正常情况下，可以维持下肢静脉血流按照由浅向深、由远心端向近心端的单方向回流。如果静脉近心端阻塞、瓣膜关闭不全和小腿肌肉泵功能不全，可导致静脉高压。长期处于静脉高压的作用下，静脉壁就失去应有的弹性，张力变大或无张力，导致瓣膜损伤或牵开不能而血液逆流，导致下肢静脉功能受损，长期处于这种病理的状况下，引起血管功能障碍，发生静脉曲张。此外，下肢静脉高压，导致静脉瓣膜损伤或关闭不全，引起血液逆流或出现血液淤滞，甚至引起皮肤微循环障碍，组织缺氧，营养交换障碍，导致组织破坏，发生静脉性溃疡。近年来许多研究认为静脉曲张的皮肤损害是深或浅静脉返流，或者二者静脉均返流导致的交通支静脉瓣膜关闭不全及肌肉泵功能衰退，尤其以交通支静脉瓣膜关闭不全的作用尤为明显[7-8]。
此外，功能正常的小腿肌肉泵在下肢静脉血液循环中发挥着重要的作用，但如果静脉处于返流或高压情况下，血流动力学就会改变，引起腓肠肌病理改变，肌肉泵就处于超负荷状态，会导致肌肉泵功能衰退，进而加重静脉高压淤血的状态。这不仅是静脉曲张肢体肿胀、水肿、疼痛等的重要原因，更与皮肤营养障碍和静脉溃疡关系密切。
3.3 静脉腔内激光治疗原理 传统手术采用大隐静脉高位结扎及分断剥脱术，术中切除病变，切断了血液倒流的途径。ELVT在静脉内应用激光能量将血管内膜破坏继而纤维化，静脉血管闭合，而不是将静脉拖出。激光能量由一根光纤传送并且可以使用不同功率测验模式来取得可控制的组织效果。对于软组织切除、气化、凝固，可以使用裸光纤来接触组织。当光纤接触组织时，其末端发射热量时产生热效应，具有最小穿透性和最小损伤的特点，从而达到治疗目的。具有小切口、术后无瘢痕，手术安全、时间短、患者痛苦小，并发症少、患者恢复快，住院时间短等特点，是目前临床上治疗静脉曲张运用较多的治疗方法[9]。
3.4 静脉腔内激光联合手术治疗静脉曲张的并发张 本组术后总的并发症发生率为17.78%，3例患者出现2种或2种以上的并发症。皮下淤血3例，主要分布于大腿和腘窝及小腿点状穿刺处；隐神经损伤1例，出现脚踝内侧感觉障碍、麻木感；皮肤灼伤2例，小腿皮肤水泡或表皮脱落；下肢血栓性浅静脉炎2例，下肢深静脉血栓1例。除此之外，近年来报道的并发症还有皮下条索状硬结、硬块、红肿、严重疼痛，足踝部水肿等等。因此，要注意手术的操作规范性，并进行科学预防，真正确保EVLT安全、微创、疗效好等临床优势[10]。
综上所述，静脉腔内激光合手术治疗静脉曲张效果满意，具有切口小、手术安全、时间短、患者恢复快等优点，但目前在临床上使用还有一定几率会发生并发症，需要进一步研究和探索。
参考文献
[1] 张精勇，金星，吴学君，等.静脉腔内激光术治疗下肢静脉曲张的临床研究[J].中国普通外科杂志，2004，1（13）：12-15.
[2] 蒋米尔，张培华.临床血管外科学[M].北京：科学出版社，2011：619-620.
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[4] 张杏蓉，廖新彬，邱菊芳.逆心方向穿刹在下肤深静脉顺行造影中的应用[J].中国实用护理杂志，2008，24（4）：4647.
[5] 徐国雄，金一琦，黄献琛，等.腔镜深筋膜下交通支离断术治疗下肢复发性静脉性溃疡13例临床分析[J].外科理论与实践，2011，16（4）：400-402.
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（收稿日期：2012-11-19） （本文编辑：王宇）