282例非惩罚性网络上报护理不良事件的分析与对策

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目的

通过对282例非惩罚性网络上报护理不良事件的分析,了解护理不良事件发生的特点,并制定对策,以减少护理不良事件的发生。

方法

回顾性分析2013年6月—2014年6月网络上报的282例非惩罚性护理不良事件,对其进行总结、分析,探讨护理不良事件的发生特点、原因、年龄段与护士层级的关系。

结果

282例护理不良事件中无后果事件(Ⅲ级)占67.38%,隐患事件(Ⅳ级)占26.95%。23:00—8:00发生的护理不良事件占26.60%。警告事件(Ⅰ级)中33.3%发生在15:00—23:00、66.7%发生在23:00—8:00。发生不良事件的时间段主要集中在8:00—15:00,占52.84%(149/282)。护士层级发生不良事件的比例最高,占59.93%(169/282)。发生护理不良事件的患者年龄分布中,>60岁患者占49.29%。护理不良事件发生的原因中未严格执行查对制度占30.85%,缺乏责任心占24.11%,风险意识不强占23.76%。

结论

实行网络上报非惩罚性护理不良事件后,各护理单元不良事件的主动上报意识明显加强,护士层级发生不良事件的比例较高,>60岁住院患者发生率较高,警告事件(Ⅰ级)多在15:00—8:00发生。应加强年轻护士培训、老年住院患者管理及15:00—8:00的护士值班管理,以减少护理不良事件的发生。

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