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【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管治疗输卵管阻塞性不孕的临床价值。方法 2008年3月～2010年12月在笔者所在医院行子宫输卵管造影提示患者双侧输卵管近、中端阻塞的，且至少有一侧近端阻塞性不孕症的患者66例，术中先行腹腔镜和宫腔通液检查确诊并治疗相应盆腔病变，继之在腹腔镜和宫腔镜监视下对输卵管近端阻塞用输卵管插管术疏通治疗。结果 66例中输卵管近端阻塞共45条，双侧近端阻塞6条，单侧近端阻塞39条，输卵管远端阻塞28条，其中单侧远端阻塞18条，双侧远端阻塞10条，近端阻塞合并远端阻塞29条。宫内妊娠21例，受孕率为31.8%（21/66）。输卵管妊娠4例，异位妊娠率为6.67%（4/66）。复通率为88.1%。术后再次行输卵管造影显示输卵管阻塞12例，再次阻塞率为16.5%（12/73）。结论 宫、腹腔镜联合输卵管插管术治疗输卵管阻塞不孕症，能准确判断阻塞部位，检查、诊断、治疗三位一体，能有效提高诊断率及受孕率，是治疗输卵管不孕症的有效方法。
【关键词】 宫腔镜； 腹腔镜； 输卵管阻塞； 输卵管插管术
输卵管阻塞引起不孕症占20%［1］，传统的治疗方法为开腹显微镜下手术和行辅助生育技术。以上方法均有费用昂贵，成功率低的缺点。临床上常用输卵管介入再通术评估不孕患者输卵管通畅程度，但WHO的统计资料表明，输卵管介入再通术诊断输管阻塞的误诊率高达42～50%［2］，常不能与输卵管充盈不足、输卵管痉挛相鉴别。且患者接受大量的放射线，术后需避孕3个月，以避免发生胎儿畸形或流产。2007年3月～2010年12月笔者所在医院采用宫腔镜及腹腔镜联合输卵管插管术诊治输卵管阻塞性不孕，近期效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共66例，年龄20～38岁，30岁以下者46例（69%）；原发性不孕13例，继发性不孕症53例；有流产、引产史1～2次者43例，＞3次者10例；不孕年限1～3年者46例，4～6年者6例。
1.2 诊断标准 参照第五版妇产科学教材中输卵管不孕症的诊断标准。年龄在20～38岁的妇女符合经子宫输卵管造影（hysterosalpingogrphy,HSG）提示有双侧输卵管近端阻塞、远端阻塞、单侧输卵管阻塞，双侧输卵管远端阻塞，单侧输卵管远端阻塞的患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 设备 美国Ellman公司腹腔镜系列设备,美国Storz公司宫腔镜连续灌流检查镜，美国Cook生产的输卵管间质部导管，外径1.6 mm，0.35 mm J形超滑微导丝。
1.3.2 操作方法 选择月经干净后3～7 d，阴道清洁3 d，气管插管全麻。先脐部建立CO2气腹，压力12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），放腹腔镜探查子宫、输卵管、卵巢以及与盆腔粘连的情况。分解盆腔粘连，暴露输卵管后，宫腔通液了解输卵管通畅程度、阻塞的部位，如远端粘连、积水，先在腹腔镜下处理。继之行电视宫腔镜检查，寻找双侧输卵管开口，分别插入输卵管导管进行通液，用亚甲蓝混合液（内加庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、α糜蛋白酶4000 U）作为指示剂，在腹腔镜下观察，液体在输卵管通过峡部，确诊为近端阻塞者，继之用超滑导丝插入输卵管导管中，在腹腔镜监视下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次，直至阻力消失，拔出导丝，从导管内注入亚甲蓝混合液，见伞端有水流出，证实治疗成功。术中同时处理盆腔粘连，卵巢病变。
1.3 统计学处理 所有数据输放数据库，采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 手术情况 全部病例术前均行子宫输卵管造影，共132条输卵管，输卵管近端阻塞共45条，双侧输卵管近端阻塞6条，单侧输卵管近端阻塞39条，输卵管远端阻塞28条，即伞端呈盲端或积水，其中单侧输卵管远端阻塞18条，双侧输卵管远端阻塞10条，近端输卵管阻塞合并远端输卵管阻塞29条。盆腔有多处粘连带53例，伴有卵巢膜样包裹50例，合并多囊卵巢10例，盆腔可视子宫内膜异位病灶13例，宫腔镜下发现子宫内膜息肉5例，术中行输卵管近端阻塞重新疏通38条，复通率为84.4%，失败7条，占15.5%。输卵管伞端粘连松解、造口术共28条，其中2条因粘连严重未能复通，复通率为92.8%。同时行盆腔粘连松解术55例，卵巢打孔术10例，子宫内膜异位病灶电灼术13例。宫腔镜、腹腔镜联合输卵管插管术治疗后输卵管疏通情况比较。见表1。
表1 不同部位输卵管阻塞治疗后复通情况
2.2 随访 输卵管病变73例，术后予抗炎治疗及宫腔通液治疗3个月经周期。输卵管疏通治疗后，建议尽早妊娠。随访3年，宫内妊娠21例，受孕率为31.8%（21/66）。输卵管妊娠4例，异位妊娠率为6.67%（4/66）。复通率为88.1%。术后再次行输卵管造影显示输卵管阻塞12例，再次阻塞率为16.5%（12/73）。
3 讨论
3.1 宫、腹腔镜联合输卵管插管术治疗输卵管阻塞性不孕的临床价值 输卵管性不孕占不孕症的25%～35%，而输卵管阻塞患者之间病变程度差异较大，有的病变为输卵管腔内阻塞，而外形正常，有的是远端粘连积水，有的管腔内外均有病变，整个输卵管增粗，变硬与周围组织致密粘连。自1985年Platia等首先报道介入治疗以来，介入的方法逐渐增多，由X线透视、B超引导演变为宫腔镜监视下将导丝送入宫角处，前两种方法无须扩宫颈，患者痛苦小，价格低，但插管比较困难。耗时较长，只能解决输卵管近端阻塞，而且患者要接受大量放射线，术后需避孕3个月，以避免发生胎儿畸形或流产［3］。而宫腔镜可以观察宫腔内病变及直视插管处理近端阻塞，插管更准确，可靠，同时能发现宫腔内病变，本组发现子宫内膜息肉5例。若行宫、腹腔镜联合输卵管插管治疗，腹腔镜则可观察盆腔的情况，了解输卵管外形，判断输卵管阻塞部位，决定是否做微导丝插管，并监视导丝走向及提夹输卵管调整方向，使介入的导丝与输卵管管腔方向一致，以利于提高成功率和减少并发症。
3.2 输卵管不同部位阻塞疏通技巧 对输卵管间质部及峡部阻塞者［4］，宫腔镜下插入输卵管间质部导管，在导管内插入J型超滑微导丝，用均匀的力量向前推进，遇有阻力，来回抽动后并加大力度，直至镜下见导丝通过管腔3～4 cm，或感无阻力时拔出导丝再导管内注药，检查输卵管通畅情况，直至通畅为止，对于输卵管积水者，在输卵管膨大的末端靠近卵巢寻找凹陷处，分离钳分开，扩大创口，如有清晰的伞形黏膜，不需翻卷缝合，此类患者术后无须避孕，可以尽早受孕。如失去伞形，或无组织黏膜存在，则用3-0微乔可吸收线间断翻卷缝合2～3针，以防再粘连。如远端积水松解后，宫腔通液无亚甲蓝流出，需行宫腔镜插管导丝疏通，导丝可插入5 cm以上或微型分离钳从远端造口处进入管腔内，轻柔分解，两头并进，反复行输卵管间质导管加压通液，以达到疏通目的。
3.3 宫腔镜主要是了解宫腔情况及监视插管，有助微导丝疏通输卵管近端阻塞。腹腔镜解决盆腔的粘连、子宫卵巢相应病变以及解除输卵管远端的阻塞，对于单侧输卵管近端阻塞同时有单侧远端阻塞者采用宫、腹腔镜下输卵管插管术疏通最为适宜，疗效确切。对于严重输卵管病变，僵硬、积水严重、管腔黏膜严重或已破坏者建议切除，尽早实施辅助生殖技术，体外受精胚胎移植治疗，提高妊娠。
本研究中宫内妊娠21例，受孕率为31.8%（21/66），输卵管妊娠4例，异位妊娠率为6.67%（4/66）。复通率88.1%。术后再次行输卵管造影显示输卵管阻塞12例，再次阻塞率为16.5%（12/73）。结果显示宫、腹腔镜联合输卵管插管治疗输卵管阻塞不孕症疗效明显，能够准确判定阻塞部位，提高输卵管复通率及受孕率，是治疗输卵管不孕症的有效方法，其妊娠率高于体外受精胚胎移植。辅助生殖技术，患者花费较小，痛苦较轻，深受患者欢迎，但临床病例不多，依从性低，以后仍需进一步进行大样本的研究。
参 考 文 献
［1］ 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001：478-492.
［2］ Bowman Mc,CoodeID.Comparian tube intraluminal pathology as assessed by salpingoscopy with pelvic adhesion.Fertil Steril,19994,61（5）:464.
［3］ 杨菁,徐望明,龙文.宫腔镜诊断与手术图谱.北京：人民卫生出版社，2007：175-181.
［4］ 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，2006：128-132.
（收稿日期：2011-02-07）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 宫腔镜； 腹腔镜； 输卵管阻塞； 输卵管插管术
输卵管阻塞引起不孕症占20%［1］，传统的治疗方法为开腹显微镜下手术和行辅助生育技术。以上方法均有费用昂贵，成功率低的缺点。临床上常用输卵管介入再通术评估不孕患者输卵管通畅程度，但WHO的统计资料表明，输卵管介入再通术诊断输管阻塞的误诊率高达42～50%［2］，常不能与输卵管充盈不足、输卵管痉挛相鉴别。且患者接受大量的放射线，术后需避孕3个月，以避免发生胎儿畸形或流产。2007年3月～2010年12月笔者所在医院采用宫腔镜及腹腔镜联合输卵管插管术诊治输卵管阻塞性不孕，近期效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共66例，年龄20～38岁，30岁以下者46例（69%）；原发性不孕13例，继发性不孕症53例；有流产、引产史1～2次者43例，＞3次者10例；不孕年限1～3年者46例，4～6年者6例。
1.2 诊断标准 参照第五版妇产科学教材中输卵管不孕症的诊断标准。年龄在20～38岁的妇女符合经子宫输卵管造影（hysterosalpingogrphy,HSG）提示有双侧输卵管近端阻塞、远端阻塞、单侧输卵管阻塞，双侧输卵管远端阻塞，单侧输卵管远端阻塞的患者。
1.3 治疗方法
1.3.1 设备 美国Ellman公司腹腔镜系列设备,美国Storz公司宫腔镜连续灌流检查镜，美国Cook生产的输卵管间质部导管，外径1.6 mm，0.35 mm J形超滑微导丝。
1.3.2 操作方法 选择月经干净后3～7 d，阴道清洁3 d，气管插管全麻。先脐部建立CO2气腹，压力12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），放腹腔镜探查子宫、输卵管、卵巢以及与盆腔粘连的情况。分解盆腔粘连，暴露输卵管后，宫腔通液了解输卵管通畅程度、阻塞的部位，如远端粘连、积水，先在腹腔镜下处理。继之行电视宫腔镜检查，寻找双侧输卵管开口，分别插入输卵管导管进行通液，用亚甲蓝混合液（内加庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、α糜蛋白酶4000 U）作为指示剂，在腹腔镜下观察，液体在输卵管通过峡部，确诊为近端阻塞者，继之用超滑导丝插入输卵管导管中，在腹腔镜监视下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次，直至阻力消失，拔出导丝，从导管内注入亚甲蓝混合液，见伞端有水流出，证实治疗成功。术中同时处理盆腔粘连，卵巢病变。
1.3 统计学处理 所有数据输放数据库，采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 手术情况 全部病例术前均行子宫输卵管造影，共132条输卵管，输卵管近端阻塞共45条，双侧输卵管近端阻塞6条，单侧输卵管近端阻塞39条，输卵管远端阻塞28条，即伞端呈盲端或积水，其中单侧输卵管远端阻塞18条，双侧输卵管远端阻塞10条，近端输卵管阻塞合并远端输卵管阻塞29条。盆腔有多处粘连带53例，伴有卵巢膜样包裹50例，合并多囊卵巢10例，盆腔可视子宫内膜异位病灶13例，宫腔镜下发现子宫内膜息肉5例，术中行输卵管近端阻塞重新疏通38条，复通率为84.4%，失败7条，占15.5%。输卵管伞端粘连松解、造口术共28条，其中2条因粘连严重未能复通，复通率为92.8%。同时行盆腔粘连松解术55例，卵巢打孔术10例，子宫内膜异位病灶电灼术13例。宫腔镜、腹腔镜联合输卵管插管术治疗后输卵管疏通情况比较。见表1。
表1 不同部位输卵管阻塞治疗后复通情况
2.2 随访 输卵管病变73例，术后予抗炎治疗及宫腔通液治疗3个月经周期。输卵管疏通治疗后，建议尽早妊娠。随访3年，宫内妊娠21例，受孕率为31.8%（21/66）。输卵管妊娠4例，异位妊娠率为6.67%（4/66）。复通率为88.1%。术后再次行输卵管造影显示输卵管阻塞12例，再次阻塞率为16.5%（12/73）。
3 讨论
3.1 宫、腹腔镜联合输卵管插管术治疗输卵管阻塞性不孕的临床价值 输卵管性不孕占不孕症的25%～35%，而输卵管阻塞患者之间病变程度差异较大，有的病变为输卵管腔内阻塞，而外形正常，有的是远端粘连积水，有的管腔内外均有病变，整个输卵管增粗，变硬与周围组织致密粘连。自1985年Platia等首先报道介入治疗以来，介入的方法逐渐增多，由X线透视、B超引导演变为宫腔镜监视下将导丝送入宫角处，前两种方法无须扩宫颈，患者痛苦小，价格低，但插管比较困难。耗时较长，只能解决输卵管近端阻塞，而且患者要接受大量放射线，术后需避孕3个月，以避免发生胎儿畸形或流产［3］。而宫腔镜可以观察宫腔内病变及直视插管处理近端阻塞，插管更准确，可靠，同时能发现宫腔内病变，本组发现子宫内膜息肉5例。若行宫、腹腔镜联合输卵管插管治疗，腹腔镜则可观察盆腔的情况，了解输卵管外形，判断输卵管阻塞部位，决定是否做微导丝插管，并监视导丝走向及提夹输卵管调整方向，使介入的导丝与输卵管管腔方向一致，以利于提高成功率和减少并发症。
3.2 输卵管不同部位阻塞疏通技巧 对输卵管间质部及峡部阻塞者［4］，宫腔镜下插入输卵管间质部导管，在导管内插入J型超滑微导丝，用均匀的力量向前推进，遇有阻力，来回抽动后并加大力度，直至镜下见导丝通过管腔3～4 cm，或感无阻力时拔出导丝再导管内注药，检查输卵管通畅情况，直至通畅为止，对于输卵管积水者，在输卵管膨大的末端靠近卵巢寻找凹陷处，分离钳分开，扩大创口，如有清晰的伞形黏膜，不需翻卷缝合，此类患者术后无须避孕，可以尽早受孕。如失去伞形，或无组织黏膜存在，则用3-0微乔可吸收线间断翻卷缝合2～3针，以防再粘连。如远端积水松解后，宫腔通液无亚甲蓝流出，需行宫腔镜插管导丝疏通，导丝可插入5 cm以上或微型分离钳从远端造口处进入管腔内，轻柔分解，两头并进，反复行输卵管间质导管加压通液，以达到疏通目的。
3.3 宫腔镜主要是了解宫腔情况及监视插管，有助微导丝疏通输卵管近端阻塞。腹腔镜解决盆腔的粘连、子宫卵巢相应病变以及解除输卵管远端的阻塞，对于单侧输卵管近端阻塞同时有单侧远端阻塞者采用宫、腹腔镜下输卵管插管术疏通最为适宜，疗效确切。对于严重输卵管病变，僵硬、积水严重、管腔黏膜严重或已破坏者建议切除，尽早实施辅助生殖技术，体外受精胚胎移植治疗，提高妊娠。
本研究中宫内妊娠21例，受孕率为31.8%（21/66），输卵管妊娠4例，异位妊娠率为6.67%（4/66）。复通率88.1%。术后再次行输卵管造影显示输卵管阻塞12例，再次阻塞率为16.5%（12/73）。结果显示宫、腹腔镜联合输卵管插管治疗输卵管阻塞不孕症疗效明显，能够准确判定阻塞部位，提高输卵管复通率及受孕率，是治疗输卵管不孕症的有效方法，其妊娠率高于体外受精胚胎移植。辅助生殖技术，患者花费较小，痛苦较轻，深受患者欢迎，但临床病例不多，依从性低，以后仍需进一步进行大样本的研究。
参 考 文 献
［1］ 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001：478-492.
［2］ Bowman Mc,CoodeID.Comparian tube intraluminal pathology as assessed by salpingoscopy with pelvic adhesion.Fertil Steril,19994,61（5）:464.
［3］ 杨菁,徐望明,龙文.宫腔镜诊断与手术图谱.北京：人民卫生出版社，2007：175-181.
［4］ 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，2006：128-132.
（收稿日期：2011-02-07）
（本文编辑：郎威）