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摘要：肾脏缺血再灌注损伤发生发展病理机制复杂，常发生在休克、创伤以及肾手术、肾移植过程中，是导致急性肾损伤最常见的原因，可归属于中医学“关格”“癃闭”等相关范畴。目前研究发现肾脏缺血再灌注损伤具有潜在的可行性，现代医学治疗尚以支持治疗及代替治疗为主，随着中医药在临床治疗、保健领域的发展，越来越多的疾病采用了中医药介入治疗取得的不错的效果，文章将根据辨证论治角度详细阐述缺血再灌注肾损伤的治疗现状。
关键词：缺血再灌注;急性肾损伤;辨证论治;综述
中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）09-0085-04
缺血再灌注急性肾损伤（I/R-AKI）是由于各种原因导致肾脏缺血和血液灌注恢复后引起肾脏功能短期内急剧下降或者丧失的临床综合征，导致各种代谢废物堆积，AKI在住院患者中发病率达21%，其防治研究，目前现代医学治疗尚以支持治疗和替代治疗为主，如何更好的逆转缺血再灌注所导致的肾脏损伤成为当今研究的重点[1]。肾缺血再灌注损伤根据临床表现可归属中医学“关格”“癃闭”等范畴，《内经》有云：“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”，病因属本虚标实之证，本文将根据中医辨证论治整体思路对治疗措施进行阐述，主要包含传统汤剂、中药提取物、外治法、复方制剂等。
1 传统汤剂
肾脏缺血再灌注损伤（renal ischemia and reperfusion injury，RIRI）为本虚标实之证，病位在血脉，病因不外乎外感内因、七情及先天发育不足，有气滞血瘀、气血亏虚之证[2]。中医药传统治疗剂型中汤剂具有加减便捷、便于吸收、适应范围大等优点，依据中医辨证论治、整体观念的原则进行遣方用药在治疗RIRI多以活血化瘀、补益为主。加味附子理中汤具有活血化瘀、通络，兼补益的功用，在临床实际运用及动物实验中均发现其对于治疗肾脏缺血再灌注有不错的效果，在实验中发现服药后尿素氮、肌酐、丙二醛、Caspase-3、PARP、Bax均低于IRI组，且具有提高超氧化物歧化酶水平的能力，对于其保护机制与抗氧化及调节细胞凋亡的通路密切相关[3-4]。在RIR病理进展中可触发不同系统及不同程度的炎症反应，白介素家族因子（IL-12、IL-17、IL-18）是在IRI进展中起重要作用的细胞因子[5-7]。当归补血汤组方以黄芪、当归按固定比例组成，中医认为具有补气生血的作用，研究发现当归补血汤具有抗炎、调节内环境等作用[8]，在鼠RIRI治疗过程中可减少IL家族相关炎症因子的释放，减少炎性因子之间的级联反应，减轻肾脏缺血再灌注所带来的损伤，保护肾脏功能[9]。
2 复方口服成药制剂
随着时代的发展、进步，传统汤剂不耐保存及携带的缺点制约了汤药剂型的发展，随之出现了更加便于保存的现代剂型，如复方肾华片及尿毒康合剂。复方肾华片主要由黄芪、莪术、白术、黄芩等活血化瘀、清热解毒中药构成，通过清除氧自由基、减轻钙超载、减少细胞凋亡等方式促进肾小管上皮细胞极性的恢复来改善肾功能[10]。尿毒康合剂为中山市中医院院内制剂，其药物组方以活血化瘀、清热解毒为主，长期应用于慢性肾衰竭的治疗发现具有降低TGF-β1水平的表达、减轻靶细胞受损、提高机体排毒能力的作用，最新研究发现尿毒康合剂在鼠肾脏缺血再灌注损伤中可通过降低促细胞凋亡蛋白的表达，增加抑制细胞凋亡蛋白和促细胞增殖蛋白的表达来保护肾脏功能[11]。
3 中药注射液
中药注射液是在现代工艺的基础上对中药成分进行提取、加工、淬炼得到的静脉用药，相比传统中药口服具有起效快、吸收好等优势，现阶段主要有大株红景天注射液、丹红注射液、生脉注射液、刺五加注射液、参附注射液等[12-14]。大株红景天注射液主要有效成分为红景天苷，研究表明其有抗炎、抗氧化、免疫调节、保护肾脏等作用，张蓬杰等[15]通过运用红景天苷鼠肾脏移植前进行预处理后发现红景天苷通过抑制RIRI过程中炎性因子的合成与释放，缓解再灌注的损伤，对肾脏其保护作用。丹红注射液中主要成分由丹参素、羟基红花黄色素等构成，可通过抑制细胞凋亡及抗炎等途径其保护肾的作用，袁思宇[16]通过动物实验进一步验证了丹红注射液在肾脏缺血再灌注损伤的过程中通过抑制NF-κB信号通路、抗炎、抑制细胞凋亡等方式保护肾脏。
4 单味药及提取物
4.1 淫羊藿苷 来自于中草药淫羊藿的提取物，药材本身具有补肾壮阳、祛风除湿的作用。其提取物具有较强的血管保护作用，陈明霞等[17-18]通过RIRI动物模型发现淫羊藿苷CA 剂量依赖性地下调血清 BUN、Cr、炎症因子、MDA、Cleaved Caspase-3 和 Cleaved Caspase9水平，上调SOD水平，抑制细胞凋亡等方法改善RIRI后肾脏的损伤和功能，其作用机制可能是通过激活Nrf2/HO-1通路实现的。
4.2 三七总皂苷 提取自中药材三七的主要成分，药材本身具有活血化瘀的作用。三七总皂苷具有抗氧化、清除氧自由基，改善缺血后再灌注损伤的作用。研究者[19-20]发现，三七总皂苷对鼠RIRI预处理后可降低AP-1、TGF-β1水平，起機制可能是通过提升机体抗氧化能力、抑制氧化应激水平和减少炎症反应来发挥保护作用。
4.3 黄芪多糖 提取自中药材黄芪，研究证实其在体内、体外对缺血再灌注损伤具有保护作用。王虹等[21]通过夹闭双侧肾动脉的方式进行鼠RIRI造模，研究发现高剂量黄芪多糖通过抑制TLR-4/NF-κB通路的方式改善肾脏缺血后再灌注损伤。
4.4 牛蒡甙元 提取自中药材牛蒡的有效成分，具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用，同时对肾炎及糖尿病肾病具有良好的治疗功效。柯筱玥[22]通过利用牛蒡甙元对老年鼠缺血再灌注损伤模型分组，且在研究中加入PI3K/Akt通路抑制剂LY294002进一步证明了，牛蒡甙元通过提高p-PI3K/PI3K、p-Akt/Akt比值等途径减轻肾脏在缺血再灌注时的损伤程度。 4.5 肾茶黄酮 提取自中药材肾茶，别名猫须草，属中医学利尿通淋药，在治疗肾炎、泌尿系结石等方面有不错的临床疗效。郭银雪等[23]在通过实验动物的角度探讨肾茶黄酮在RIRI病理过程中的作用，研究发现肾茶黄酮可能通过抑制Bax和Bcl-2表达、降低应激反应等方式起到保护肾脏的作用，但由于实验样本小，还需要大样本实验进一步证实。
4.6 白头翁皂苷B4 提取自中草药白头翁，现代药理认为其具有抗炎、抗肿瘤等作用。实验研究发现[24]，白头翁皂苷B4可通过减少肾组织的损伤、减少蛋白尿，改善肾脏相关指标的角度来保护肾功能，在RIRI病理过程中其治疗缺血再灌注的基本机制主要是通过抑制炎性反应来实现的。
4.7 川芎嗪 萃取自中草药川芎，药材本身具有活血化瘀、止痛的作用。川芎嗪早应用于各类血管疾病，现代药理研究表现川芎嗪对缺血再灌注所导致的急性肾损伤具有修复作用。王树森[25]课题组成员通过构建肾缺血再灌注与线粒体自噬之间的相关性研究，证明了川芎嗪是通过上调PINK1和Parkin蛋白表达水平，促进线粒体自噬起到肾脏保护的功能。
4.8 黄芩苷 提取自中草药黄芩，研究表明黄芩中所提取的黄芩苷对肾缺血再灌注起保护作用。汉黄芩苷亦是中药黄芩重要成分，叶圣荣等[26]通过对汉黄芩苷对RIRI模型中CAT 活性、SOD活性、GSH含量、MDA含量、iNOS含量、NO水平的测定探讨其保护机制，研究表明，是通过抑制氧化应激反应和NF-κB/iNOS/NO通路的激活来实现的。
4.9 冬虫夏草 为名贵药材，其广泛运用于治疗各类肾病，研究表现冬虫夏草可降低RIRI时血尿素氮、肌酐水平，黄仁发等[27]研究表明冬虫夏草在RIRI作用机制可能与拮抗 TNF-α、IL-1β 等诱发的炎症级联反应的启动密切相关。
5 其他疗法
此处我们所指的其他疗法主要包含针灸疗法以及中药外治法两种。中医认为“关格”“癃闭”属本虚标实，采用中药外治法，主要是通过中药保留灌肠的方法将瘀浊排出体外，同时因直肠黏膜有吸收作用，相比胃肠道吸收而言避免了肝脏代谢、吸收快[28]。针刺疗法主要是通过中医辨证论治的基础在，依据相关经络腧穴以及局部穴位等进行选穴组方治疗相关疾病。有研究人员选取大肠“俞募配穴”，并配以“肾俞”“太溪”“三阴交” “天枢”穴位进行针刺，配合传统益肾活血解毒法汤剂治疗，研究结果发现运用针刺疗法的观察组炎性因子及血流动力学的相关指标均较低，侧面证明了针刺疗法可通过降低炎性因子的水平而起到保护肾脏功能的作用。
6 小结
肾脏缺血再灌注损伤是可发生肾小管细胞凋亡、氧化应激反应等一系列变化，如何逆转肾脏缺血再灌注损伤亦成为当今的热点。RIRI由于氧自由基大量产生和过剩，进而导致广泛的氧化应激损伤介导，现阶段大部分中医药措施主要是抗氧化、抑制炎性因子水平的表达等途径保护肾脏功能，相比西药而言中医药治疗措施手段多，副作用相对较少。但是随着中西医融合的发展，单独运用一种医学的治疗措施治疗疾病并不可取，实现中西医结合治疗肾脏缺血再灌注损伤是大势所趋。
参考文献：
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（收稿日期：2021-04-19）
关键词：缺血再灌注;急性肾损伤;辨证论治;综述
中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）09-0085-04
缺血再灌注急性肾损伤（I/R-AKI）是由于各种原因导致肾脏缺血和血液灌注恢复后引起肾脏功能短期内急剧下降或者丧失的临床综合征，导致各种代谢废物堆积，AKI在住院患者中发病率达21%，其防治研究，目前现代医学治疗尚以支持治疗和替代治疗为主，如何更好的逆转缺血再灌注所导致的肾脏损伤成为当今研究的重点[1]。肾缺血再灌注损伤根据临床表现可归属中医学“关格”“癃闭”等范畴，《内经》有云：“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”，病因属本虚标实之证，本文将根据中医辨证论治整体思路对治疗措施进行阐述，主要包含传统汤剂、中药提取物、外治法、复方制剂等。
1 传统汤剂
肾脏缺血再灌注损伤（renal ischemia and reperfusion injury，RIRI）为本虚标实之证，病位在血脉，病因不外乎外感内因、七情及先天发育不足，有气滞血瘀、气血亏虚之证[2]。中医药传统治疗剂型中汤剂具有加减便捷、便于吸收、适应范围大等优点，依据中医辨证论治、整体观念的原则进行遣方用药在治疗RIRI多以活血化瘀、补益为主。加味附子理中汤具有活血化瘀、通络，兼补益的功用，在临床实际运用及动物实验中均发现其对于治疗肾脏缺血再灌注有不错的效果，在实验中发现服药后尿素氮、肌酐、丙二醛、Caspase-3、PARP、Bax均低于IRI组，且具有提高超氧化物歧化酶水平的能力，对于其保护机制与抗氧化及调节细胞凋亡的通路密切相关[3-4]。在RIR病理进展中可触发不同系统及不同程度的炎症反应，白介素家族因子（IL-12、IL-17、IL-18）是在IRI进展中起重要作用的细胞因子[5-7]。当归补血汤组方以黄芪、当归按固定比例组成，中医认为具有补气生血的作用，研究发现当归补血汤具有抗炎、调节内环境等作用[8]，在鼠RIRI治疗过程中可减少IL家族相关炎症因子的释放，减少炎性因子之间的级联反应，减轻肾脏缺血再灌注所带来的损伤，保护肾脏功能[9]。
2 复方口服成药制剂
随着时代的发展、进步，传统汤剂不耐保存及携带的缺点制约了汤药剂型的发展，随之出现了更加便于保存的现代剂型，如复方肾华片及尿毒康合剂。复方肾华片主要由黄芪、莪术、白术、黄芩等活血化瘀、清热解毒中药构成，通过清除氧自由基、减轻钙超载、减少细胞凋亡等方式促进肾小管上皮细胞极性的恢复来改善肾功能[10]。尿毒康合剂为中山市中医院院内制剂，其药物组方以活血化瘀、清热解毒为主，长期应用于慢性肾衰竭的治疗发现具有降低TGF-β1水平的表达、减轻靶细胞受损、提高机体排毒能力的作用，最新研究发现尿毒康合剂在鼠肾脏缺血再灌注损伤中可通过降低促细胞凋亡蛋白的表达，增加抑制细胞凋亡蛋白和促细胞增殖蛋白的表达来保护肾脏功能[11]。
3 中药注射液
中药注射液是在现代工艺的基础上对中药成分进行提取、加工、淬炼得到的静脉用药，相比传统中药口服具有起效快、吸收好等优势，现阶段主要有大株红景天注射液、丹红注射液、生脉注射液、刺五加注射液、参附注射液等[12-14]。大株红景天注射液主要有效成分为红景天苷，研究表明其有抗炎、抗氧化、免疫调节、保护肾脏等作用，张蓬杰等[15]通过运用红景天苷鼠肾脏移植前进行预处理后发现红景天苷通过抑制RIRI过程中炎性因子的合成与释放，缓解再灌注的损伤，对肾脏其保护作用。丹红注射液中主要成分由丹参素、羟基红花黄色素等构成，可通过抑制细胞凋亡及抗炎等途径其保护肾的作用，袁思宇[16]通过动物实验进一步验证了丹红注射液在肾脏缺血再灌注损伤的过程中通过抑制NF-κB信号通路、抗炎、抑制细胞凋亡等方式保护肾脏。
4 单味药及提取物
4.1 淫羊藿苷 来自于中草药淫羊藿的提取物，药材本身具有补肾壮阳、祛风除湿的作用。其提取物具有较强的血管保护作用，陈明霞等[17-18]通过RIRI动物模型发现淫羊藿苷CA 剂量依赖性地下调血清 BUN、Cr、炎症因子、MDA、Cleaved Caspase-3 和 Cleaved Caspase9水平，上调SOD水平，抑制细胞凋亡等方法改善RIRI后肾脏的损伤和功能，其作用机制可能是通过激活Nrf2/HO-1通路实现的。
4.2 三七总皂苷 提取自中药材三七的主要成分，药材本身具有活血化瘀的作用。三七总皂苷具有抗氧化、清除氧自由基，改善缺血后再灌注损伤的作用。研究者[19-20]发现，三七总皂苷对鼠RIRI预处理后可降低AP-1、TGF-β1水平，起機制可能是通过提升机体抗氧化能力、抑制氧化应激水平和减少炎症反应来发挥保护作用。
4.3 黄芪多糖 提取自中药材黄芪，研究证实其在体内、体外对缺血再灌注损伤具有保护作用。王虹等[21]通过夹闭双侧肾动脉的方式进行鼠RIRI造模，研究发现高剂量黄芪多糖通过抑制TLR-4/NF-κB通路的方式改善肾脏缺血后再灌注损伤。
4.4 牛蒡甙元 提取自中药材牛蒡的有效成分，具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用，同时对肾炎及糖尿病肾病具有良好的治疗功效。柯筱玥[22]通过利用牛蒡甙元对老年鼠缺血再灌注损伤模型分组，且在研究中加入PI3K/Akt通路抑制剂LY294002进一步证明了，牛蒡甙元通过提高p-PI3K/PI3K、p-Akt/Akt比值等途径减轻肾脏在缺血再灌注时的损伤程度。 4.5 肾茶黄酮 提取自中药材肾茶，别名猫须草，属中医学利尿通淋药，在治疗肾炎、泌尿系结石等方面有不错的临床疗效。郭银雪等[23]在通过实验动物的角度探讨肾茶黄酮在RIRI病理过程中的作用，研究发现肾茶黄酮可能通过抑制Bax和Bcl-2表达、降低应激反应等方式起到保护肾脏的作用，但由于实验样本小，还需要大样本实验进一步证实。
4.6 白头翁皂苷B4 提取自中草药白头翁，现代药理认为其具有抗炎、抗肿瘤等作用。实验研究发现[24]，白头翁皂苷B4可通过减少肾组织的损伤、减少蛋白尿，改善肾脏相关指标的角度来保护肾功能，在RIRI病理过程中其治疗缺血再灌注的基本机制主要是通过抑制炎性反应来实现的。
4.7 川芎嗪 萃取自中草药川芎，药材本身具有活血化瘀、止痛的作用。川芎嗪早应用于各类血管疾病，现代药理研究表现川芎嗪对缺血再灌注所导致的急性肾损伤具有修复作用。王树森[25]课题组成员通过构建肾缺血再灌注与线粒体自噬之间的相关性研究，证明了川芎嗪是通过上调PINK1和Parkin蛋白表达水平，促进线粒体自噬起到肾脏保护的功能。
4.8 黄芩苷 提取自中草药黄芩，研究表明黄芩中所提取的黄芩苷对肾缺血再灌注起保护作用。汉黄芩苷亦是中药黄芩重要成分，叶圣荣等[26]通过对汉黄芩苷对RIRI模型中CAT 活性、SOD活性、GSH含量、MDA含量、iNOS含量、NO水平的测定探讨其保护机制，研究表明，是通过抑制氧化应激反应和NF-κB/iNOS/NO通路的激活来实现的。
4.9 冬虫夏草 为名贵药材，其广泛运用于治疗各类肾病，研究表现冬虫夏草可降低RIRI时血尿素氮、肌酐水平，黄仁发等[27]研究表明冬虫夏草在RIRI作用机制可能与拮抗 TNF-α、IL-1β 等诱发的炎症级联反应的启动密切相关。
5 其他疗法
此处我们所指的其他疗法主要包含针灸疗法以及中药外治法两种。中医认为“关格”“癃闭”属本虚标实，采用中药外治法，主要是通过中药保留灌肠的方法将瘀浊排出体外，同时因直肠黏膜有吸收作用，相比胃肠道吸收而言避免了肝脏代谢、吸收快[28]。针刺疗法主要是通过中医辨证论治的基础在，依据相关经络腧穴以及局部穴位等进行选穴组方治疗相关疾病。有研究人员选取大肠“俞募配穴”，并配以“肾俞”“太溪”“三阴交” “天枢”穴位进行针刺，配合传统益肾活血解毒法汤剂治疗，研究结果发现运用针刺疗法的观察组炎性因子及血流动力学的相关指标均较低，侧面证明了针刺疗法可通过降低炎性因子的水平而起到保护肾脏功能的作用。
6 小结
肾脏缺血再灌注损伤是可发生肾小管细胞凋亡、氧化应激反应等一系列变化，如何逆转肾脏缺血再灌注损伤亦成为当今的热点。RIRI由于氧自由基大量产生和过剩，进而导致广泛的氧化应激损伤介导，现阶段大部分中医药措施主要是抗氧化、抑制炎性因子水平的表达等途径保护肾脏功能，相比西药而言中医药治疗措施手段多，副作用相对较少。但是随着中西医融合的发展，单独运用一种医学的治疗措施治疗疾病并不可取，实现中西医结合治疗肾脏缺血再灌注损伤是大势所趋。
参考文献：
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[4]蓝芳，谢永祥，孟立锋，等.加味附子理中汤对缺血再灌注急性肾损伤大鼠的影响及机制研究[J].现代中西医结合杂志，2020，29（31）：3432-3435.
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（收稿日期：2021-04-19）