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【摘要】 目的：探究盐酸戊乙奎醚在上颌骨多发性骨折手术中的麻醉效果及适宜剂量。方法：选择2013年9月-2014年9月在本院行上颌骨多发性骨折手术的患者60例作为研究对象，采用随机数字表法分为三组，每组20例。于术前30 min时给予A组肌注阿托品0.01 mg/kg、B组肌注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、C组肌注盐酸戊乙奎醚0.015 mg/kg，均行表面麻醉及全身麻醉。记录给药前，给药后15、30 min，插管后2 min及拔管后2 min时，患者的BP、T、HR、口腔分泌物等指标。结果：A组用药后心率、血压及体温均明显增加，与用药前及B、C组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组用药后口腔分泌量均明显减少，与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05）；A组在拔管后口腔分泌量较B、C组明显增加，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：盐酸戊乙奎醚抑制腺体分泌时间较阿托品长，且对心率、血压及体温无明显的影响，更适用于上颌多发骨折手术的术前用药，低剂量盐酸戊乙奎醚能达到高剂量组相同的术前麻醉效果。
【关键词】 盐酸戊乙奎醚； 阿托品； 上颌多发骨折； 血液动力学； 口腔分泌物
上颌骨骨折是常见颌面外伤，因交通事故等强外力作用造成的多发上颌骨骨折及开放性粉碎性骨折，损伤程度较重，甚至影响通气功能，通常需要在麻醉状态下多点复位固定才能得到好的治疗效果[1-4]。盐酸戊乙奎醚与阿托品均为临床常用抗胆碱药物，临床应用时各具优势[5]。为寻求上颌骨损伤患者围术期全身麻醉良好的术前用药，达到全程麻醉操作的相对稳定，本研究旨在探讨盐酸戊乙奎醚与阿托品相比是否能有效减少气道分泌物及维持手术过程中心率的稳定性，以及其用于临床的最佳剂量，为临床麻醉前用药提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2013年9月-2014年9月行上颌骨多发性骨折手术的患者60例作为研究对象，其中男28例，女32例；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄27～63岁，平均（45.2±1.4）岁，体重24～87 kg，平均（68.2±2.3）kg。排除标准：有中枢神经系统性疾病、心肺功能不全、肝肾功能不全、心脏病史、高血压病史、哮喘病史、青光眼及胆碱类药物过敏史及精神疾病史的患者。采用随机数字表法将60例患者分为三组：A组（阿托品组）、B组（盐酸戊乙奎醚Ⅰ组）及C组（盐酸戊乙奎醚Ⅱ组），每组20例。三组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉及诱导方法 给药前测量患者体温（T）、血压（BP）、心率（HR）及口腔分泌物情况，并监测其心电图（ECG）及无创血压（BP）。于术前30 min时，给予A组肌注阿托品0.01 mg/kg，B组肌注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，C组肌注盐酸戊乙奎醚0.015 mg/kg，麻醉诱导采用芬太尼
2 ?g/kg及依托咪酯0.3 mg/kg静注慢诱导，意识消失后均行经鼻盲探气管插管，连接麻醉机。手术进行中吸入2～30 k七氟醚、静脉泵连续注射瑞芬太尼0.01 mg/（kg·h）以维持麻醉效果。手术终止前5 min时停用麻醉药。
1.3 观察指标 记录患者在T0（给药前）、T1（给药后15 min）、T2（给药后30 min）、T3（插管后2 min）及T4（拔管后2 min）时的HR、T、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及口腔分泌物等各项指标。
1.4 统计学处理 运用SPSS 19.0统计软件进行数据统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组不同时间点BP水平比较 A组内，T0、T1、T4各时间点血压比较差异无统计学意义（P>0.05），T2、T3时收缩压与T0、T1、T4时比较差异有统计学意义（P<0.05）；B、C组内，各时间点血压比较差异均无统计学意义（P>0.05）；T2、T3时，B组和C组收缩压均比A组低，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 三组不同时间点HR情况比较 A组用药后心率明显加快，与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05），拔管时心率与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05）；B、C组用药前后及两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 麻醉诱导期T的变化 B、C组用药后体温与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组用药后体温明显升高，与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05），拔管后与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 三组不同时间点口腔分泌量的变化 三组用药后口腔分泌物的量均明显减少，与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05）；B、C组在T4时腺体分泌量均明显少于A组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。B组与C组口腔分泌量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
本实验结果显示，作为麻醉前应用的抗胆碱药物，阿托品组用药后可引起HR加快、BP升高及口腔分泌量减少等，尤其在T2、T3时影响显著。原因应是阿托品对M受体亚型缺少选择性，因其阻断分布于传导束、心脏窦房结及房室结中的M2受体，引发非直接拟交感作用，故可引起HR加快、BP升高及心肌耗氧量增加等，使麻醉平衡性降低，影响手术操作，不利于术后恢复，增加麻醉手术危险[6]。T3时血压升高较明显，可能与气管插管刺激有关。而盐酸戊乙奎醚可能因为其有镇静中枢的作用，通过此镇静作用，可减轻病患紧张的不良情绪，交感效应降低，使心率和血压稍低于用药前[7]。但本研究中盐酸戊乙奎醚两组血压、心率较用药前无明显变化，可能因为盐酸戊乙奎醚对M2受体作用不明显，对心率影响较阿托品平缓，而未引起血压明显的改变。疏树华等[8]作了不同剂量盐酸戊乙奎醚对老年患者的心率影响的临床研究，结论为盐酸戊乙奎醚不影响心率，对心脏影响不大，与本观察结果相符。临床应用剂量为0.01 mg/kg或0.015 mg/kg的盐酸戊乙奎醚时，均不会引起患者的心率及血压的明显改变，血流动力学稳定，较低剂量盐酸戊乙奎醚同样能达到好的术前麻醉效果。 盐酸戊乙奎醚组用药后体温轻度增高，但与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05），阿托品组用药后体温显著升高（P<0.05），拔管后与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05）。阿托品对毒蕈碱受体（M）作用明显，可有效减少汗腺的分泌，抑制机体对热量的散失，使体温增高，机体耗氧量略有增加[9]。盐酸戊乙奎醚因对于下丘脑及节后交感神经抑制作用较轻，而影响节后交感神经对于汗腺分泌的支配作用，故对体温影响不大。
药动学与分子学表明，因M受体亚型的氨基酸序列7次跨过细胞，组成7个α螺旋疏水跨膜区，M受体与其配体结合的位点即存在于7个α螺旋疏水跨膜区组成的类空腔环结构的狭窄区[10]。阿托品作为阻断M受体的抗胆碱药，可抑制腺体分泌[11]。由构效关系可见，盐酸戊乙奎醚较阿托品空间位阻小，与M受体亲和力大，故抑制腺体分泌的作用优于阿托品[12]。术毕拔管时，B、C组患者的分泌物较A组明显减少（P<0.05），原因可能为盐酸戊乙奎醚半衰期长，药物作用持续时间长，故抑制腺体分泌的时间较阿托品长[13-14]。动物实验表明盐酸戊乙奎醚作用较集中于口腔腺体组织，具有强效和持久抑制腺体分泌的作用[15]。疏树华等[8]观察不同剂量盐酸戊乙奎醚对老年人术后认知功能的影响，结果可见不同剂量均可有效抑制气道腺体分泌，与本实验观察结果一致。不同剂量的盐酸戊乙奎醚均可显著抑制腺体分泌，以高剂量抑制作用略强，但两组从口腔、气道内吸引出分泌物均较少，表明低剂量同样能达到抑制腺体分泌的效果。
综上所述，新型抗胆碱药物盐酸戊乙奎醚因其特殊的效构关系，在较强而持久的抑制气道腺体分泌、保持术中气道通畅的同时，对心率、血压、体温影响不大，发挥作用持久，是口腔颌骨手术术前用药的较阿托品更为理想的选择。临床应用剂量为0.01 mg/kg的盐酸戊乙奎醚时，较剂量为0.015 mg/kg能达到同样的术前麻醉效果。
参考文献
[1]沈艳红.65例口腔颌面外伤患者的护理体会[J].中国医学创新，2013，10（9）：54-55.
[2]蒙超龙，王祥.257例下颌骨骨折的临床分析[J].临床口腔医学杂志，2012，8（4）：482-483.
[3]胡建平.颌面外伤50例临床分析[J].吉林医学，2013，34（2）：290.
[4]王霞.创伤患者急诊手术的麻醉处理研究[J].中国医学创新，2012，9（6）：125-126.
[5]董丽娜，邹国花，杨水娇，等.盐酸戊乙奎醚（长托宁）抢救有机磷农药中毒的研究[J].中国保健营养，2013，12（12）：198.
[6]施晓灵，金泉英.不同剂量盐酸戊乙奎醚用于小儿全身麻醉手术临床研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（2）：137-139.
[7]张巧荣，徐延科，张春燕，等.盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治急性有机磷中毒的临床疗效观察[J].现代医药卫生，2012，28（24）：3749-3751.
[8]疏树华，柴小青，周玲，等.不同剂量盐酸戊乙奎醚对老年患者术后早期认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（1）：28-30.
[9]赵正兰，方琴，祝燕琴.探讨麻醉方式对高龄患者手术后早期认知能力的影响[J].中国医学创新，2012，9（20）：47-48.
[10]谢观土，陈秉学.不同剂量长托宁在小儿介入手术中的应用[J].广东医学，2010，31（11）：1469-1470.
[11]于丽琴，郑学勤.盐酸戊乙奎醚序贯阿托品救治重度急性有机磷农药中毒的临床研究[J].中国危重病急救医学，2012，24（6）：349-351.
[12]Rosenblatt W.Decision Making in Airway Management[R].ASA Annual Meeting，2004：217.
[13]龚建平，梁秀生.长托宁在老年ERCP麻醉前用药的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（6）：107-109.
[14]陈靖宜，段斌，刘菊英.盐酸戊乙奎醚及阿托品治疗急性有机磷农药中毒效果的Meta分析[J].临床误诊误治，2012，25（5）：71-74.
[15]崔建双，华文芳，刘志杰，等.盐酸戊乙奎醚对小鼠血浆血管活性肠肽的影响[J].河北医药，2012，5（5）：657-658.
（收稿日期：2015-02-11） （本文编辑：王利）
【关键词】 盐酸戊乙奎醚； 阿托品； 上颌多发骨折； 血液动力学； 口腔分泌物
上颌骨骨折是常见颌面外伤，因交通事故等强外力作用造成的多发上颌骨骨折及开放性粉碎性骨折，损伤程度较重，甚至影响通气功能，通常需要在麻醉状态下多点复位固定才能得到好的治疗效果[1-4]。盐酸戊乙奎醚与阿托品均为临床常用抗胆碱药物，临床应用时各具优势[5]。为寻求上颌骨损伤患者围术期全身麻醉良好的术前用药，达到全程麻醉操作的相对稳定，本研究旨在探讨盐酸戊乙奎醚与阿托品相比是否能有效减少气道分泌物及维持手术过程中心率的稳定性，以及其用于临床的最佳剂量，为临床麻醉前用药提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2013年9月-2014年9月行上颌骨多发性骨折手术的患者60例作为研究对象，其中男28例，女32例；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄27～63岁，平均（45.2±1.4）岁，体重24～87 kg，平均（68.2±2.3）kg。排除标准：有中枢神经系统性疾病、心肺功能不全、肝肾功能不全、心脏病史、高血压病史、哮喘病史、青光眼及胆碱类药物过敏史及精神疾病史的患者。采用随机数字表法将60例患者分为三组：A组（阿托品组）、B组（盐酸戊乙奎醚Ⅰ组）及C组（盐酸戊乙奎醚Ⅱ组），每组20例。三组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉及诱导方法 给药前测量患者体温（T）、血压（BP）、心率（HR）及口腔分泌物情况，并监测其心电图（ECG）及无创血压（BP）。于术前30 min时，给予A组肌注阿托品0.01 mg/kg，B组肌注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，C组肌注盐酸戊乙奎醚0.015 mg/kg，麻醉诱导采用芬太尼
2 ?g/kg及依托咪酯0.3 mg/kg静注慢诱导，意识消失后均行经鼻盲探气管插管，连接麻醉机。手术进行中吸入2～30 k七氟醚、静脉泵连续注射瑞芬太尼0.01 mg/（kg·h）以维持麻醉效果。手术终止前5 min时停用麻醉药。
1.3 观察指标 记录患者在T0（给药前）、T1（给药后15 min）、T2（给药后30 min）、T3（插管后2 min）及T4（拔管后2 min）时的HR、T、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及口腔分泌物等各项指标。
1.4 统计学处理 运用SPSS 19.0统计软件进行数据统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组不同时间点BP水平比较 A组内，T0、T1、T4各时间点血压比较差异无统计学意义（P>0.05），T2、T3时收缩压与T0、T1、T4时比较差异有统计学意义（P<0.05）；B、C组内，各时间点血压比较差异均无统计学意义（P>0.05）；T2、T3时，B组和C组收缩压均比A组低，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 三组不同时间点HR情况比较 A组用药后心率明显加快，与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05），拔管时心率与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05）；B、C组用药前后及两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 麻醉诱导期T的变化 B、C组用药后体温与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组用药后体温明显升高，与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05），拔管后与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4 三组不同时间点口腔分泌量的变化 三组用药后口腔分泌物的量均明显减少，与用药前比较差异有统计学意义（P<0.05）；B、C组在T4时腺体分泌量均明显少于A组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。B组与C组口腔分泌量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论
本实验结果显示，作为麻醉前应用的抗胆碱药物，阿托品组用药后可引起HR加快、BP升高及口腔分泌量减少等，尤其在T2、T3时影响显著。原因应是阿托品对M受体亚型缺少选择性，因其阻断分布于传导束、心脏窦房结及房室结中的M2受体，引发非直接拟交感作用，故可引起HR加快、BP升高及心肌耗氧量增加等，使麻醉平衡性降低，影响手术操作，不利于术后恢复，增加麻醉手术危险[6]。T3时血压升高较明显，可能与气管插管刺激有关。而盐酸戊乙奎醚可能因为其有镇静中枢的作用，通过此镇静作用，可减轻病患紧张的不良情绪，交感效应降低，使心率和血压稍低于用药前[7]。但本研究中盐酸戊乙奎醚两组血压、心率较用药前无明显变化，可能因为盐酸戊乙奎醚对M2受体作用不明显，对心率影响较阿托品平缓，而未引起血压明显的改变。疏树华等[8]作了不同剂量盐酸戊乙奎醚对老年患者的心率影响的临床研究，结论为盐酸戊乙奎醚不影响心率，对心脏影响不大，与本观察结果相符。临床应用剂量为0.01 mg/kg或0.015 mg/kg的盐酸戊乙奎醚时，均不会引起患者的心率及血压的明显改变，血流动力学稳定，较低剂量盐酸戊乙奎醚同样能达到好的术前麻醉效果。 盐酸戊乙奎醚组用药后体温轻度增高，但与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05），阿托品组用药后体温显著升高（P<0.05），拔管后与用药前比较差异无统计学意义（P>0.05）。阿托品对毒蕈碱受体（M）作用明显，可有效减少汗腺的分泌，抑制机体对热量的散失，使体温增高，机体耗氧量略有增加[9]。盐酸戊乙奎醚因对于下丘脑及节后交感神经抑制作用较轻，而影响节后交感神经对于汗腺分泌的支配作用，故对体温影响不大。
药动学与分子学表明，因M受体亚型的氨基酸序列7次跨过细胞，组成7个α螺旋疏水跨膜区，M受体与其配体结合的位点即存在于7个α螺旋疏水跨膜区组成的类空腔环结构的狭窄区[10]。阿托品作为阻断M受体的抗胆碱药，可抑制腺体分泌[11]。由构效关系可见，盐酸戊乙奎醚较阿托品空间位阻小，与M受体亲和力大，故抑制腺体分泌的作用优于阿托品[12]。术毕拔管时，B、C组患者的分泌物较A组明显减少（P<0.05），原因可能为盐酸戊乙奎醚半衰期长，药物作用持续时间长，故抑制腺体分泌的时间较阿托品长[13-14]。动物实验表明盐酸戊乙奎醚作用较集中于口腔腺体组织，具有强效和持久抑制腺体分泌的作用[15]。疏树华等[8]观察不同剂量盐酸戊乙奎醚对老年人术后认知功能的影响，结果可见不同剂量均可有效抑制气道腺体分泌，与本实验观察结果一致。不同剂量的盐酸戊乙奎醚均可显著抑制腺体分泌，以高剂量抑制作用略强，但两组从口腔、气道内吸引出分泌物均较少，表明低剂量同样能达到抑制腺体分泌的效果。
综上所述，新型抗胆碱药物盐酸戊乙奎醚因其特殊的效构关系，在较强而持久的抑制气道腺体分泌、保持术中气道通畅的同时，对心率、血压、体温影响不大，发挥作用持久，是口腔颌骨手术术前用药的较阿托品更为理想的选择。临床应用剂量为0.01 mg/kg的盐酸戊乙奎醚时，较剂量为0.015 mg/kg能达到同样的术前麻醉效果。
参考文献
[1]沈艳红.65例口腔颌面外伤患者的护理体会[J].中国医学创新，2013，10（9）：54-55.
[2]蒙超龙，王祥.257例下颌骨骨折的临床分析[J].临床口腔医学杂志，2012，8（4）：482-483.
[3]胡建平.颌面外伤50例临床分析[J].吉林医学，2013，34（2）：290.
[4]王霞.创伤患者急诊手术的麻醉处理研究[J].中国医学创新，2012，9（6）：125-126.
[5]董丽娜，邹国花，杨水娇，等.盐酸戊乙奎醚（长托宁）抢救有机磷农药中毒的研究[J].中国保健营养，2013，12（12）：198.
[6]施晓灵，金泉英.不同剂量盐酸戊乙奎醚用于小儿全身麻醉手术临床研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（2）：137-139.
[7]张巧荣，徐延科，张春燕，等.盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治急性有机磷中毒的临床疗效观察[J].现代医药卫生，2012，28（24）：3749-3751.
[8]疏树华，柴小青，周玲，等.不同剂量盐酸戊乙奎醚对老年患者术后早期认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（1）：28-30.
[9]赵正兰，方琴，祝燕琴.探讨麻醉方式对高龄患者手术后早期认知能力的影响[J].中国医学创新，2012，9（20）：47-48.
[10]谢观土，陈秉学.不同剂量长托宁在小儿介入手术中的应用[J].广东医学，2010，31（11）：1469-1470.
[11]于丽琴，郑学勤.盐酸戊乙奎醚序贯阿托品救治重度急性有机磷农药中毒的临床研究[J].中国危重病急救医学，2012，24（6）：349-351.
[12]Rosenblatt W.Decision Making in Airway Management[R].ASA Annual Meeting，2004：217.
[13]龚建平，梁秀生.长托宁在老年ERCP麻醉前用药的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（6）：107-109.
[14]陈靖宜，段斌，刘菊英.盐酸戊乙奎醚及阿托品治疗急性有机磷农药中毒效果的Meta分析[J].临床误诊误治，2012，25（5）：71-74.
[15]崔建双，华文芳，刘志杰，等.盐酸戊乙奎醚对小鼠血浆血管活性肠肽的影响[J].河北医药，2012，5（5）：657-658.
（收稿日期：2015-02-11） （本文编辑：王利）